Departamento de Administracin de la Enseanza

INSCRIPCIN A FACULTAD FECHA: ____/____/____

Datos personales del estudiante

Cdula de Identidad __________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos (completos) _______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento _________________________________________________________________________

Nacionalidad ________________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento (Pas Departamento) ______________________________________________________

Domicilio (direccin) __________________________________________________________________________

Ciudad _________________________________ Departamento ___________________________________

Telfono _ ___________________________________ Celular ___________________________________

Correo electrnico ___________________________________________________________________________

Estudios previos

Ao que finaliz secundaria ___ ___________________________________________________________________

Institucin pblica ________________________________________________________________________

Institucin privada ________________________________________________________________________

Empleo

Trabajas SI NO

Empresa o Institucin ___________________________________________________________________________

__________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE