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FICHA DE INSCRIPCIÓN

1.- Registro de participante (Persona quien inscribe)Nombre Completo:

País Ciudad / Estado Correo-electrónico

Teléfono (s):Lada Particular Móvil Oficina

( )

2.- Datos generales / Ficha técnicaCategoría en la que se inscribe el documental (elija sólo una):Movimientos Sociales y Organización Ciudadana Infancia, Juventud y Tercera Edad Derechos Humanos Fronteras, Migraciones y Exilios Indígenas Medio Ambiente y Desarrollo Sustentable Mujeres Vida Cotidiana y Cambio Social Subcategoría: Título Original: Título en español:

País de Producción:

Año de Producción: Fotografía Duración:

Color Blanco y Negro Color /

ByN min.

Idioma Original:

Subtítulos: Si No Idioma de Subtítulos:

NOTA : LOS DOCUMENTALES HABLADOS EN UN IDIOMA DIFERENTE AL ESPAÑOL DEBERÁN ESTAR OBLIGATORIAMENTE SUBTITULADOS AL ESPAÑOL Y EN CASO DE TENER SUBTITULAJE A OTROS IDIOMAS DEBE

TENER AUTORÍA PARA QUE SE PUEDA VER SIN SUBTÍTULOSFormato Original de Grabación/Filmación: Sinopsis (máximo 1000 caracteres) :

Otros festivales en los que ha participado la obra:

Premios que ha recibido:

3.- Equipo de producciónDirección / Realización:Guión:

VII ENCUENTRO HISPANOAMERICANO DE CINE Y VIDEO DOCUMENTAL INDEPENDIENTECarrasco 74, Col. Toriello Guerra, Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F., Tel. (52.55) 56.06.73.76 y Fax 55.28.07.97

Producción:Fotografía:Sonido:Edición:Postproducción de Imagen:Postproducción de Sonido:Música Original:Animación:Titular Patrimonial de los Derechos de Autor:Teléfono (s): Clave

Lada ( ) Correo Electrónico:

4.- Datos del director (a) / realizador (a)Nombre Completo:

Nacionalidad: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:

Breve Currículo (máximo 500 caracteres):

Filmografía:

Dirección:Calle No. exterior No.

interior Barrio / Colonia C.P.

País Ciudad Estado / Provincia

Teléfono (s):Clave Lada Particular Móvil Oficina Fax

( )Correo-electrónico:Página web:


5.- Datos de la compañía productoraNombre:

Dirección:Calle No.

exteriorNo.

interiorBarrio / Colonia C.P. País Ciudad Estado /

Provincia

Teléfono (s):

Clave Lada

( ) Fax:

Correo-electrónico:Página web:

AL FIRMAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIÓN EL RESPONSABLE ACEPTA LAS BASES Y CONDICIONES ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DEL VII ENCUENTRO HISPANOAMERICANO

DE CINE Y VIDEO DOCUMENTAL INDEPENDIENTE: CONTRA EL SILENCIO TODAS LAS VOCES


Nombre y Firma Lugar y Fecha

ANEXOS

CLÁUSULA(Opcional)

Por medio de la presente, autorizo por mi propio derecho a Voces Contra el Silencio. Video Independiente, A. C. la utilización, promoción, fragmentación y demás usos que convengan para la difusión de mi obra audiovisual en cualquier medio de información con fines promocionales del VII Encuentro Hispanoamericano de Cine y Video Documental Independiente: Contra el Silencio Todas las Voces.

Bajo este supuesto, queda por entendido que el firmante no cede los derechos patrimoniales de autor, sino sólo el material que contiene la obra audiovisual citada e, igualmente, se da por hecho en esta cláusula que se excluye todo tipo de comercialización o explotación lucrativa directa sin la autorización y conocimiento del participante.


Nombre y Firma Lugar y Fecha

CARTA DE AUTORIZACIÓNTransmisión en Televisión (TV-UNAM)

(Opcional)

Por este conducto, el (la) que suscribe _____________________________, me permito autorizar a la Universidad Nacional Autónoma de México, a través de la Dirección General de Televisión Universitaria, para que por conducto de su canal Cultural de los Universitarios Red/EDUSAT o terceros que ella designe, transmita (en caso de ser seleccionado) el video documental titulado __________________________________, con una duración aproximada de _______ minutos, del cual soy autor (a) y titular del derecho patrimonial, con el que he participado en el VII Encuentro Hispanoamericano de Cine y Video Documental Independiente: Contra el Silencio Todas las Voces, convocado por “Voces Contra el Silencio. Video Independiente, A.C.”.

Dicha autorización la otorgo a título gratuito, en el entendido de que se reconocerá mi calidad antes citada, confiriéndome el crédito correspondiente, con arreglo a lo establecido por la Ley Federal del Derecho de Autor.

Leído que fue el presente instrumento y enterado (a) de su contenido y alcances, lo firmo en la Ciudad de ________________, (País) _______________, a los ______ días del mes de ______________ de dos mil ________.

Nombre: ________________________________________________________________Domicilio: _______________________________________________________________R.F.C.: __________________________________________________________________Tel.: ____________________________________________________________________


Nombre y Firma Fecha

CARTA DE AUTORIZACIÓNTransmisión en Televisión (VIVE TV)

(Opcional)

País – Ciudad – Fecha

Sres. COVETEL S.A (VIVE TV)Atención: Coordinación de Producción Nacional Independiente y Externa

Por medio de la presente nos dirigimos a ustedes con la finalidad de autorizar formalmente la transmisión y difusión por la pantalla de VIVE TV de la(s) obra(s): ___ (Nombre de la o las obras audiovisuales cedidas)___, bajo las siguientes condiciones a partir de su primera transmisión:

• Por tiempo:o Indefinido: ______o Definido: _____ por _(Cantidad de años de difusión autorizada)_

• Pasadaso Ilimitadas: _______o Limitadas: _______ por _(Colocar el número de pasadas por año)__

En caso de cualquier duda o consulta, favor ponerse en contacto con: ______(Nombre persona contacto)_________, a través de los teléfonos ____________________ o a través de nuestra dirección de correo electrónico ____________________.

Declaro que cualquier obligación frente a terceros que pudiera generar la transmisión de este material, queda bajo mi responsabilidad.

Sin más a qué hacer referencia, se despide atentamente,

___________________________________

(Nombre, firma y No. de documento de identidad de persona responsable)


ENVIAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIÓN FIRMADA POR EL RESPONSABLE DE LA OBRA, NECESARIAMENTE IMPRESA JUNTO CON EL MATERIAL OBLIGATORIO Y CON LA LEYENDA “MATERIAL CULTURAL SIN FINES COMERCIALES” A:

Voces Contra el Silencio. Video Independiente, A.C.Carrasco 74, Col. Toriello Guerra

Tlalpan, C.P. 14050México, D.F.

Tel./Fax: (52-55) 55.28.07.97

6.- Material obligatorio entregadoDocumental en cinta o Blue Ray

(NTSC):Betacam-SP DV-

Cam Mini-DV Blue

Ray Otro

Copia en DVD: HD: Información para archivo y difusión

Tres Fotografías de la obra en alta resolución (300 dpi, TIFF o JPG) CD-Rom

Ficha de Inscripción (Digitalizada formato Word) CD-Rom

Ficha de Inscripción Impresa y Firmada

7.- Anexos Si NoCláusula: Autorización TV UNAM: Autorización VIVE TV: Cesión de derechos para la Red de Documentalistas de América Latina y el Caribe

8.- Material de promoción opcional entregadoSi No Cantidad Formato (impreso o

digital)Carteles:Press-Book:Reseñas Periodísticas:Fotografía del director:Fotografías de producción:Otros (especificar):

ADVERTENCIA: LOS MATERIALES RECIBIDOS, NO SERÁN DEVUELTOS


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