Grado a ser inscrito: Sexo: ¨ M ¨ F Lugar de nacimento:

Nombre del estudiante: Fecha de Nacimiento:

Reside con: ¨ Ambos padres ¨ Madre ¨ Padre ¿Documentos de custodia? ¨ Si ¨ No ¨ Otro: Documentos de custodia en archivo, si es aplicable ¨

Información del Guardián (1) Relación:

Nombre: Nacimiento: Email:

Dirección: Urbanización: Teléfono de casa:

Casillero Postal: Ciudad: Código Postal: Teléfono para Alert Now:

Lugar de trabajo : Teléfono del trabajo: Teléfono celular:

Información del Guardián (2) Relación:

Nombre: Nacimiento: Email:

Dirección: Urbanización: Teléfono de casa:

Casillero Postal: Ciudad: Código Postal: Teléfono para Alert Now:

Lugar de trabajo : Teléfono del trabajo: Teléfono celular:

Si los padres/guardianes no pueden ser localizados, llamar a los Contactos de Emergencia

1. I I I Nombre Relación al estudiante Teléfono de Celular o Trabajo Teléfono de Casa2. I I I Nombre Relación al estudiante Teléfono de Celular o Trabajo Teléfono de Casa

¿Otros niños en la familia? (Por favor liste cualquier miembro adicional de la familia)Nombre: Edad: ¿Reside en el hogar? ¨ Y ¨ N

Nombre: Edad: ¿Reside en el hogar? ¨ Y ¨ N

Etnia/Raza (Requisito federal)PARTE A: ¿Es este estudiante Hispano/Latino? (Se define como una persona de cultura Cubana, Mexicana, Puertorriqueña, Sur o Centro Americana o alguna otra cultura u origen Hispano, sin importar raza.) Escoja solo una: ¨ No es Hispano ni Latino ¨ Sí es Hispano o Latino

PARTE B: ¿Cuál es la raza del estudiante? (Escoja una o más, sin importar etnia.)¨ Nativo Americano o de Alaska ¨ Asiático ¨ Negro o Afroamericano ¨ Nativo de Hawái o Isleño Pacifico ¨ Blanco

¿Necesita su niño alguna necesidad especial, Plan 504 o IEP actual? ¨ Si ¨ NoSi es así, por favor explique o suministre el Plan 504/IEP

Última escuela que asistió: ¿Fue un Programa Pre-Escolar? ¨ Si ¨ NoCondado:: ¨ New Castle ¨ Kent ¨ Sussex ¨ Fuera del estado¿Estudiante está en buenos términos con la escuela previa? ¨ Si ¨ NoSi no, por favor explica

Al firmar esta Declaración de Matrícula de los Padres, yo entiendo que si estoy dando delcaraciones falsas, soy sujeto a una penalidad civil mínima de $1,000.00 y el máximo de un promedio anual del costo de la educación del estudiante. Puedo ser requerido a reembol-sar los costos de matrícula al distrito escolar. Puedo ser sujeto a una acción penal.

En este día, el día del , 20 Yo, Fecha Mes Año Nombre impreso del partido que está matriculandodeclaro, certifico, y afirmo bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores son ciertas y correctas a mi mejor conocimiento.

X Firma del Padre/Guardian completando la Matrícula

OFFICE USE ONLY

Today’s Date Date to Attend STUDENT ID

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE

Estimado Padre/Madre o Adulto responsable del estudiante, Fecha: ____________ Con el fin de servir mejor a su niño, ______________________________ , el distrito escolar _______________,

(Insert District/Charter School Name)

está asistiendo al estado de Delaware a identificar estudiantes elegibles para recibir beneficios y apoyos. La información proporcionada es confidencial y será utilizada por el Departamento de Educación para fines de planeación únicamente. Por favor, conteste las siguientes preguntas y devuelva este formulario a la escuela de su hijo. 1. ¿En los últimos 3 años, su familia se ha cambiado de: a) un distrito escolar a otro; b) un estado a otro; c) otro país a Estados Unidos? _______SÍ _______NO Si es "NO", no complete el resto de esta encuesta. Si es "SI", por favor continúe. 2. ¿El motivo de este cambio ha sido por buscar o aceptar un empleo en una actividad agrícola o de pesca, o en alguna de las actividades enlistadas abajo? Conteste aunque tenga otro tipo de trabajo actualmente. _______SÍ _______NO Si es "SI", por favor marque todo lo que corresponda si usted, su esposo/a u otro miembro del hogar ha trabajado en/con: Granja Rastro/ Carniceria Cultivar Césped Invernadero Lechería Procesar carne/pescado Empacar carne/alimentos Plantar y cultivar árboles Rancho Cultivo de Arandanos Granja de Hongos Procesar alimentos Enlatadora Jugo Fresco/Congelado Plantar, pizcar o empacar Procesar limento para mascota Gallineros Planta de Pollo/Pollera

Pescado y Marisco Frutas secas/especias

frutas, vegetales, semillas, o nueces

Desyerbar o preparar el terreno para plantar

Favor de anotar otro trabajo/actividad agrícola o de pesca que usted, su esposo/a u otro miembro del hogar haya realizado: __________________________________________________________________________________________________ Anote todos los niños y jóvenes entre 3-21 años de edad en el hogar, incluyendo los que no asisten a la escuela: Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad Grado Escuela

Padre/Madre o Adulto responsable del estudiante: ______________________________ __________________ Dirección: ___________________________ Ciudad_________________________________ Zip_________________ Teléfono: ____________________ Hora disponible: _________ AM / PM Otro núm. de teléfono______________________ DISTRICTS: The ORIGINAL document must be submitted to the Delaware Department of Education Title I, Part C Office within 10 days of the student’s enrollment by State Mail Code D370B or by U.S. Postal Service to 401 Federal Street, Suite 2, Dover, DE 19901. A COPY of this form must be retained in the student’s file to document compliance with the Title I, Part C federal program requirements.

Revised May 31, 2017

English/Spanish

Depatman Edikasyon Delaware Pwogram Edikasyon pou Migran

Sondaj Travay Agrikòl

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

FOTOGRAFÍAS/ PELÍCULAS / ENTREVISTAS

De vez en cuando, el Distrito Escolar Appoquinimink recibe solicitudes de integrantes de la prensa para publicar sus programas educativos y actividades estudiantiles. Además, los profesores de su estudiante y / o los oficiales del distrito agradecen la oportunidad de fotografiar, citar y grabar a nuestros estudiantes para usarlos en el boletín, anuario, página web y otros materiales educativos/ capacitación o promocionales de la escuela / distrito. Pedimos su consentimiento para permitir que su estudiante participe si esto llegara a suceder.

Por la presente autorizo al Distrito Escolar Appoquinimink para que fotografíe, grabe o filme a mi estudiante, o permita que los medios de comunicación lo / la graben, filmen o entrevisten. También otorgo que el Distrito Escolar Appoquinimink use expresiones, notas y / o comentarios sobre programas, servicios, condiciones y personal asociado con las experiencias de mi estudiante en el Distrito Escolar Appoquinimink.

Entiende y acepto que el Distrito Escolar Appoquinimink y sus empleados no asumirán ninguna responsabilidad por el contenido de cualquier cobertura de los medios de comunicación en la que se pueda utilizar dicha entrevista filmada, grabación o fotografía.

Sí

No DESEO DAR MI CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR, FILMAR/ ENTREVISTAR A MI ESTUDIANTE

MEDIOS SOCIALES

Los profesores y administradores de ASD son educadores expertos en tecnología. Cada establecimiento educativo abarca una o más plataformas de los medios sociales (Facebook, Twitter, Instagram, YouTube...) para compartir actividades positivas que suceden en nuestros establecimientos educativos: aprendizaje del estudiante, participación, colaboración, celebraciones, logros, etc. Al publicar, se respeta la confidencialidad del estudiante. Las historias se refieren a grupos de estudiantes, o solo se utiliza el primer nombre del estudiante, con la excepción de la información publicada anteriormente. Por ejemplo, esto podría incluir un enlace a una historia que ya ha sido publicada por la televisión, radio o publicaciones impresas; o una lista publicada con los nombres de los estudiantes ganadores de concursos a nivel estatal, nacional o regional que tienen una relación directa con la escuela.

Este aviso tiene el fin de informarle sobre la práctica. Si usted NO desea que su hijo sea incluido en un reportaje de los medios sociales, por favor indíquelo a continuación.

Sí

No DESEO DAR MI CONSENTIMIENTO PARA INCLUIR A MI ESTUDIANTE EN REPORTAJES DE MEDIOS SOCIALES RELACIONADOS CON LA ESCUELA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE - EN LETRA LEGIBLE:

PROFESOR(A) DEL AULA (CUANDO CORRESPONDA):

NOMBRE DEL PADRE(S) / TUTOR:

FIRMA DEL PADRE(S) / TUTOR: FECHA:

Cover March 2012

FORMULARIO DE SALUD ESTUDIANTIL DE DELAWARE – INFANTIL

PreK- Sexto Grado

Para ser utilizado por un proveedor de salud certificado:

Doctor (MD o DO), Enfermera Clínica Especializada (APN), Enfermera de Práctica Avanzada (APN), o Asistente Médico (PA)

A los padres o guardián:

Con el propósito de proveer la mejor experiencia estudiantil, el personal de la escuela debe entender las

necesidades de salud del estudiante. Este formulario requiere de su información (Parte I), y de su proveedor de

cuidados de salud o médico (Partes I, II y III). Todos los estudiantes en las escuelas públicas de Delaware

deben proveer documentación actualizada de sus vacunas y un examen físico (en los últimos 2 años) desde la

entrada a la escuela y en el noveno (9) grado.

Hable con su médico sobre aspectos importantes1 referentes al estudiante como lo son:

Escolar (disposición o adaptación, después de clases, comunicación con padres y maestros, madurez,

rendimiento, servicios especiales)

Actividad Física y Mental (peso saludable, dieta balanceada, actividad física, tiempo limitado de examen)

Bienestar Emocional (tiempo en familia, interacción social, auto estima, resolución de conflictos, amigos)

Desarrollo y Crecimiento Físico (cuidado dental, dieta saludable, pubertad)

Prevención de Lesiones y Seguridad (cinturón de seguridad, asientos especiales, seguridad al usar

bicicletas, natación, abuso de protección, armas, seguridad en incendios, supervisión, protección solar,

internet, infecciones, planeación para desastres)

Vacunación - Inmunizaciones

Influenza (de temporada) Recomendada cada año para todos los niños (a partir de los 6 meses).

Virus del Papiloma Humano (HPV) es recomendado para niñas y niños (de 11 a 12 años, mínimo de 9

años) para prevenir cáncer o pre-cáncer y verrugas genitales.

Hepatitis A, meningococo y neumococo son recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo.

Vacunas Requeridas para Estudiantes de Nuevo Ingreso a las Escuelas de Delaware

KINDERGARTEN2: DTaP/DTP: 4 o más dosis. Si la 4ta. dosis es antes del 4to. cumpleaños, se requiere una 5ta. dosis.

Polio: 3 o más. Se requiere la 4ta. dosis cuando la 3ra. es recibida antes de los 4 años de edad.

MMR3: 2 dosis. La primera dosis al cumplir el primer año de edad o después. La 2da. dosis debe recibirse

antes de cumplir 4 años de edad.

Hep B3: 3 dosis. Para estudiantes de 11 a 15 años de edad, dos dosis de la vacuna aprobada por el CDC pueden

ser administradas.

Varicella4: 2 dosis. Administrar la primera dosis antes de cumplir el primer año de edad y la segunda dosis

después del 4to. cumpleaños.

GRADOS 1-6: DTaP/DTP: 4 o más dosis. Si la 4ta. dosis es antes del 4to. cumpleaños, se requiere una 5ta. dosis. Los

estudiantes que inicien la serie a los 7 años o más edad, sólo necesitan un total de 3 dosis. La División de Salud

Pública recomienda la dosis de refuerzo de Td o Tdap para todos los estudiantes de 11 años de edad o cinco

años después de recibir la última dosis de DTap, DTP, o DT.

Polio: 3 o más. Se requiere la 4ta. dosis cuando la 3ra. es recibida antes de los 4 años de edad.

MMR3: 2 dosis. La primera dosis al cumplir el primer año de edad o después. La 2da. dosis debe recibirse

antes de cumplir 4 años de edad.

Hep B3: 3 dosis. Para estudiantes de 11 a 15 años de edad, dos dosis de la vacuna aprobada por el CDC pueden

ser administradas.

Varicella4: 2 dosis. Administrar la primera dosis antes de cumplir el primer año de edad y la segunda dosis

después del 4to. cumpleaños.

1Basado en Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents, (3ra ed.) AAP, 2008 2Estudiantes que ingresen a la escuela antes de los 4 años de edad deben seguir las recomendaciones actuales de la División de Salud Pública de Delaware. 3Historial de sarampión, rubiola, paperas, y hepatitis B no serán aceptados al menos que sean confirmados por serología. 4Historial de varicela debe ser verificado por el médico para poder ser eximido de ser vacunado (a).

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

PARTE I – HISTORIAL MÉDICO

Para ser completado por el padre de familia/guardián antes del examen.

Los comentarios del proveedor de cuidados de salud deben registrarse en la última columna.

Nombre: Sexo: Fecha de Nac.:

Fecha: Examinador:

Padre COMENTARIOS DEL PROVEEDOR DE CUIDADOS DE SALUD

Retraso del desarrollo (habla, movimiento, otros)? Sí No

Lesiones serias?

Medicamentos?

Hospitalizaciones?

Cuándo? Razón?

Cirugías? (Mencione todas)

Cuándo? Razón?

Problemas de audición o del oído?

Problemas cardíacos/respiración corta? Sí No

Soplos en corazón/Presión sanguínea alta? Sí No

Mareos o dolor en el pecho al ejercitarse? Sí No

Alergias (comidas, insectos, otros)? Sí No

Historia de muerte súbita antes de los 50 en la familia? Sí No

Estudiante se despierta en las noches tosiendo? Sí No

Diagnosticado con asma? Sí No

Desorden sanguíne (hemofilia, células falciformes, otros) ? Sí No

Pérdida o aumento de peso excesivo? Sí No

Diabetes? Sí No

Pérdida de funcionamiento de órganos (ojos, oídos,

riñones, testículos)?

Convulciones? Sí No

Lesiones en la cabeza/contusions/desmayos? Sí No

Problemas musculares, huesos, coyunturas /escoliosis? Sí No

ADHD/ADD? Sí No

Dudas sobre el comportamiento/conducta? Sí No

Problemas de vista/ojos?

Lentes Lentes de Contacto

Otros_______________________

Sí No

Problemas dentales?

Frenos Puente Dentaduras Otros?

Fecha de examen ________________________

Sí No

Otros diagnósticos? Sí No

El estudiante posee seguro de salud? Sí No

El estudiante posee seguro de salud dental? Sí No

Esta información será proporcionada sólo a personal especializado y únicamente para propósitos escolares y de salud.

Padre de familia o guardián

Firma Fecha

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

PARTE II VACUNAS-INMUNIZACIONES

Esta sección sólo debe ser completada por MD/DO/APN/NP/PA

Un formulario VAR impreso puede adjuntarse en reemplazo de esta sección.

Inmunizaciones – Áreas sombreadas son REQUERIDAS. Regulación según el Título 14 Sección 804: Immunizations

DTaP/ DT

/ /

DTaP/ DT

/ /

DTaP/ DT

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DTaP/ DT

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DTaP/ DT

/ /

OPV/ IPV

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OPV/ IPV

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OPV/ IPV

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OPV/ IPV

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OPV/ IPV

/ /

PCV7/ PCV13

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PCV7/ PCV13

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PCV7/ PCV13

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PCV7/ PCV13

/ /

PCV7/ PCV13

/ /

Hib

/ /

Hib

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Hib

/ /

Hib

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MMR

/ /

MMR

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HepB /HepB-2

/ /

HepB /HepB-2

/ /

HepB

/ /

VAR

/ /

VAR

/ /

RV-2/ RV-3

/ / RV-2/ RV-3

/ / RV-3

/ /

MCV4

/ /

MCV4

/ /

HPV

/ /

HPV

/ / HPV

/ /

Hep A

/ /

Hep A

/ /

Td/ Tdap

/ /

Td/ Tdap

/ /

Td

/ /

Influenza

/ /

Influenza

/ /

PPSV23

/ /

PPSV23

/ /

Other:

/ /

Other:

/ /

Other:

/ /

Other:

/ /

Other:

/ /

PARTE III – EXAMEN Y PRUEBAS Esta sección sólo debe ser completada por MD/DO/APN/NP/PA

Exam

en

Altura: _______Peso: _______BMI: _______ Porcentel BMI: _______BP: ________Pulso: ________Otros: ________

(pulgadas) (libras)

Exam

en

Den

tal

Problema Identificado: Referido para tratamiento

No Hay Problemas: Referido para prevención

Sin Referencias: Ha recibido atención médica dental

Exam

en d

e

Tu

ber

culo

sis

Estudiantes de primer ingreso deben cumplir con la prueba de TB o Evaluación de Riesgo de TB, la cual debe hacerse entre los

12 meses antes del inicio del año escolar o entrada a clases.

Evaluación de Riesgo: Fecha__________ Resultados: En Riesgo Sin Riesgo

Prueba Cutánea -Mantoux: Fecha __________ Resultados:____________________MM

Otras: (tipo)_______________ Fecha __________ Resultados:____________________MM

O

tros

E

xam

enes

Audición: Tipo:______________ Fecha:_________ Resultados:_______________ Referido: No Sí ______ Fecha

Visión: Tipo:______________ Fecha:_________ Resultados:_______________ Referido: No Sí ______ Fecha

Otras: Tipo:______________ Fecha:_________ Resultados:_______________ Referido: No Sí ______ Fecha

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

PARTE IV – EXAMEN COMPRENSIVO

Esta sección sólo debe ser completada por MD/DO/APN/NP/PA

EXAMEN FÍSICO Marque ()

NORMAL ANORMAL COMENTARIOS DEL PROVEEDOR DE CUIDADOS DE SALUD

Apariencia General

Piel

Ojos

Oídos

Nariz/Garganta

Boca/Dental

Cardiovascular

Respiratorio

Tiroides

Gastrointestinal

Genito-Urinario

Neurológico

Muscoesqueletal

Examen de la Columna

Estado Nutricional

Estado de Salud Mental

PARA CONDICIONES CRÓNICAS & CONDICIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA:

Estudiantes con condiciones que ponen en peligro la vida necesitan un plan de cuidados de emergencia para la escuela.

Por favor adjunte el plan de cuidados, protocolos, y/o el plan de cuidados de emergencia.

Por favor facilite al padre de familia la información sobre el Programa de Alerta de para Personas con

Necesidades Especiales (siglas en inglés SNAP) para EMS.

Recomendaciones o Referencias:

DIAGNÓSTICO

PLAN DE

EMERGENCIA

ADJUNTO

PLAN DE

CUIDADOS O DE

MEDICAMENTOS

ADJUNTO

SÍ NO SÍ NO

Nombre en Imprenta: ____________________________ Firma: _________________________Fecha: __________

Médico (MD o DO) Enfermera Clínica Especializada (APN) Enfermera de Práctica Avanzada (APN) Asistente Médico (PA)

Dirección: ___________________________________________________Tel.: ______________________

THE DELAWARE DEPARTMENT OF EDUCATION IS AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER. IT DOES NOT DISCRIMINATE ON THE BASIS OF RACE, COLOR, RELIGION, NATIONAL ORIGIN, SEX,

SEXUAL ORIENTATION, GENDER IDENTITY, MARITAL STATUS, DISABILITY, AGE, GENETIC INFORMATION, OR VETERAN’S STATUS IN EMPLOYMENT, OR ITS PROGRAMS AND ACTIVITIES.

DEPARTMENT OF EDUCATION Townsend Building

401 Federal Street Suite 2 Dover, Delaware 19901-3639

DOE WEBSITE: http://www.doe.k12.de.us

Susan S. Bunting, Ed.D. Secretary of Education Voice: (302) 735-4000

FAX: (302) 739-4654

Departamento de Educación de Delaware ‐ Encuesta sobre el idioma que se habla en el hogar   

Fecha:      Escuela:    

El Departamento de Educación de Delaware exige a las escuelas que determinen el/los idioma(s) que los estudiantes hablan en el hogar. La información proporcionada solo será utilizada para decidir si el estudiante reúne los requisitos para comenzar el proceso de adquisición del inglés como segunda lengua y no será utilizada para temas relacionados con la inmigración ni se informará a las autoridades migratorias. 

 

Información sobre el estudiante 

 Nombre: 

   País de origen: 

 

 Apellido: 

   Fecha de ingreso en EE. UU.: 

 

Fecha de nacimiento: 

    Fecha en la que el estudiante se inscribió por primera vez en una escuela de EE. UU.: 

 

 

Haga un círculo en los grados a los que su hijo asistió en escuelas de EE. UU. PK  K  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12 

 

¿Durante cuántos meses el estudiante ha estado inscripto en una escuela de EE. UU? _______________  

1. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió su hijo?  

Idioma:                                                                      Dialecto:  

2. ¿Cuál es el idioma que su hijo usa con mayor frecuencia en el hogar?   

Idioma:  Dialecto:  

3. ¿Cuál es el idioma que usted utiliza con más frecuencia para hablar con su hijo?  

Idioma:  Dialecto:  

4. ¿Qué idioma (s) aparte del inglés se hablan en su casa?  

Idioma:  Dialecto:  

5. ¿Con qué idioma preferiría recibir información de la escuela?  

Idioma:   Dialecto: 

  

Nombre del padre  Firma del padre    Fecha 

LEA : Please have all families complete this home language survey at the student’s initial enrollment in school.  This form must be signed and dated by the parent or guardian and kept in the student’s file. (If a language other than English or Non‐US English is listed on questions 1‐3, the LEA must continue with a records review, step 2 of the English learner identification process.) 

Spanish

Delaware McKinney-Vento Student Residency Questionnaire

This Student Residency Questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Act. Your answers will help the school personnel determine residency documents necessary for enrollment of this student. Information provided on this form is confidential.

Name of Student: ________________________________ D.O.B.: ____________ Grade: ______ Male Female

Name of Current School: _______________________________ Name of Last School: _____________________________ Is your current address a temporary living arrangement? Yes No If you answered ‘YES’, please complete all questions on this form. If you answered ‘No’, you may stop here. You do not need to complete this form.

1. Do you live in any of these following situations? Sharing the housing of other persons due to: (check one)

Loss of housing, economic hardship or a similar reason (example: evicted, lost job, etc.) Explain: __________________________________________________________________________________________ Long-term, cooperative living arrangement to save money or a similar reason Other (please specify): ___________________________________________________________________________

In a motel, hotel, campground or similar setting due to: (check one) Lack of alternative adequate accommodations, Explain: ______________________________________________________________________________________ A convenient living arrangement or waiting for apartment or house to be ready Other (please specify): ____________________________________________________________________________

In an emergency or transitional shelter such as a domestic violence shelter or a homeless shelter or transitional housing or other shelter

Have a primary nighttime residence that is a place not designed for or ordinarily used as a regular sleeping accommodation for humans In a car, park, public space, abandoned building, substandard housing, bus or train station, or similar setting None of the above

2. How long do you anticipate living at this location? __________________________________________________________ 3. The student lives with:

Parent(s) or legal guardians(s) Relative(s), friend(s), or other adults(s) who are not the parent or the legal guardian Alone with no adults

4. Please list the name and ages of any children living with you that you have guardianship of: A. ______________________________________ C. __________________________________________ B. _____________________________________ D. __________________________________________

I am the parent/legal guardian of ____________________________, who is of school age and who is seeking enrollment in the school district.

I understand that presenting a false record of falsifying records is an offense under Federal and state laws and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition and other costs. Printed Name: __________________________________________________________________ Signature: ________________________________________ Date: _________________ Email: __________________________ Address: ______________________________________________________________________ Phone Number with Area Code: __________________ Emergency contact Phone Number with Area Code: ________________

(Rev 8/2017)

1/30/2020

2020 –2021 FORMULARIO DE INFORMACIÓN ACTUALIZADA DE

ESTUDIANTES JÓVENES CONECTADOS CON LO MILITAR

Todas las escuelas públicas de Delaware comenzando en el año escolar 2016 – 2017 están

requeridas a identificar anualmente a los estudiantes registrados que son “jóvenes conectados con lo militar”

de acuerdo al 14 DE Admin. Code 932, 14 Del.C. Capítulo 1, §122 (b) (28), 10 U.S.C. §101(d) (2014), y a la

Ley reautorizada de Cada Estudiante Tiene Éxito (2015), 20 U.S.C. 6301 et seq. para poder posiblemente

proporcionarle a sus estudiantes con apoyos y servicios adicionales si es necesario.

Por favor lea las siguientes declaraciones y marque la caja apropiada abajo.

Si usted es el padre/madre o padrastro/madrastra, solamente marque la caja que específicamente

aplica a usted, el estado de su situación de servicio y la rama de las fuerzas armadas de los Estados

Unidos.

Si usted es el padre/madre o padrastro/madrastra, que cumple con la definición de la caja uno o dos, y

hay un miembro inmediato de la familia residiendo en la misma casa que cumple con la definición de

la caja tres, entonces deberá marcar ambas cajas.

Si su estudiante no es un/a “joven conectado con lo militar”, por favor marque la cuarta caja, “No

Aplica”.

PADRES O PADRASTROS

“Servicio Activo” – Soy un padre/madre o padrastro/madrastra, quien es un miembro de las Fuerzas

Armadas (Ejército de los Estados Unidos, Armada de los Estados Unidos, Fuerza Aérea de los Estados

Unidos, Cuerpo de los Marines de los Estados Unidos, o el Guarda Costa de los Estados Unidos) en “servicio

activo” de acuerdo a 10 U.S.C. §101(d) (2014), y a la Ley reautorizada de Cada Estudiante Tiene Éxito (2015),

20 U.S.C. 6301 et seq.

“Servicio Activo/Retirado Recientemente/Reserva/Identificado Como un Veterano con

Discapacidad/Muerto en Acción” – Un padre/madre o padrastro/madrastra, residiendo en la

misma casa, quien está en servicio activo, sirviendo en el componente de la reserva, identificado como un

veterano con discapacidad, muerto en acción, o retirado recientemente (dentro de los 18 meses anteriores al 30

de septiembre del actual año escolar) de una rama de las fuerzas armadas de los Estados Unidos. Tales ramas

consisten del Ejército de los Estados Unidos, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, el Cuerpo de los Marines

de los Estados Unidos, la Armada de los Estados Unidos, la Guardia Nacional, el Guarda Costa de los Estados

Unidos, la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica o el Servicio de Salud Pública de los Estados

Unidos de acuerdo al 14 DE Admin. Code 932, 14 Del.C. Capítulo 1, §122 (b) (28), 10 U.S.C. §101(d) (2014).

MIEMBROS INMEDIATOS DE LA FAMILIA O CUALQUIER OTRA PERSONA RESIDIENDO EN LA

MISMA CASA

“Servicio Activo/Retirado Recientemente/Reserva/Identificado Como un Veterano con

Discapacidad/Muerto en Acción” – Un miembro inmediato de la familia, incluyendo un hermano/a

o cualquier otra persona residiendo en la misma casa, quien está en servicio activo, sirviendo en el

componente de la reserva, identificado como un veterano con discapacidad, muerto en acción, o retirado

recientemente (dentro de los 18 meses anteriores al 30 de septiembre del año escolar actual) de una rama de

las fuerzas armadas de los Estados Unidos. Tales ramas consisten del Ejército de los Estados Unidos, la

Fuerza Aérea de los Estados Unidos, el Cuerpo de los Marines de los Estados Unidos, la Armada de los

Estados Unidos, la Guardia Nacional, el Guarda Costa de los Estados Unidos, la Administración Nacional

Oceánica y Atmosférica o el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de acuerdo al 14 DE Admin.

Code 932, 14 Del.C. Capítulo 1, §122 (b) (28), 10 U.S.C. §101(d) (2014).

NO APLICA

Nombre del Estudiante: _________________________ Grado: __________

Nombre de la Escuela: __________________________________________________

Nombre del Maestro del Salón Principal: ______________________________________

Por favor devuelva este formular al maestro del salón principal de su estudiante en o antes del lunes, 21 de

septiembre de 2020.

Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento:

Apellido Nombre

Reside con: Ambos padres Madre Padre Otros:_______

Documentos de custodia? Si No

Documentos de custodia en el archivo, si aplica

Información del padre/Tutor: Relación: Nombre Fecha de nacimiento Email:

Dirección Complejo habitacional # Teléfono hogar

Dirección /casilla postal Ciudad Código postal # Teléfono en caso de alerta

Empleador: #Teléfono trabajo #Teléfono celular

Información de la madre/tutor: Relación: Nombre Fecha de nacimiento Email:

Dirección Complejo habitacional # Teléfono hogar

Dirección /casilla postal Ciudad Código postal Dirección /casilla postal

Empleador: #Teléfono trabajo #Teléfono celular

Si no se puede localizar a los padres llamar a: 1.

Nombre Relación con el estudiante # Teléfono celular o del trabajo # Teléfono hogar 2.

Nombre Relación con el estudiante # Teléfono celular o del trabajo # Teléfono hogar Seguro médico: Si No Si es Si: Privado Medicaid

FAVOR VERIFICAR SI SU HIJO(A) TIENE O HA TENIDO DIFICULTAD CON ALGUNO DE LO SIGUIENTE. INFORME FECHAS E INFORMACIÓN ADICIONAL EN COMENTARIOS.

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Sangrado Emocional Riñón Cirugía

Alergias Problemas en los huesos Audición Discapacidad física Visión/Gafas Asma Vesical/intestinal Corazón Convulsiones Comportamiento Diabetes Infecciones Leguaje/habla

Comentarios:

¿Su hijo(a) padece de alergias? (incluya ambientales, medicinas, alimentos, látex, etc.…) NO SI a qué: ____________________ Qué le ocurre ________________________________________________________

Tratamiento ___________________________________________________________________________________

¿Su hijo está siendo tratado o evaluado para cualquier condición de salud? NO SI Describa_____________________________________________________________________________

¿Está su hijo tomando algún medicamento o tratamiento? NO SI Nombre del medicamento y/o tratamiento ______________________________________________________

¿Su niño(a) necesita medicamentos durante las horas escolares? NO SI *Si la respuesta es sí, favor comunicarse con la enfermera escolar para hacer los arreglos necesarios.

Nombre del Médico de su hijo(a): Número de teléfono:

Firma de los padres/tutor: Fecha:

Favor verificar

Favor firmar y colocar fecha

Tarjeta de Salud

Please insert

Favor indicar e-mails

Favor

Favor verificar

DF/lm 1-15-2015

TRANSPORTATION REQUEST FORM (TRF)2020-21 SCHOOL YEAR ONLY

FOR SCHOOL USE ONLYn New Student n Choice Student n Change Bus Transportation Address Current Bus #:

Student ID#: Requested Start Date:

Seat Requirements (SE-16 Required): n WC n SS n Foundations

TO BE FILLED OUT BY PARENT/GUARDIANSchool (Check one):

Preschool Kindergarten Elementary (1-5) Middle (6-8) High (9-12) Non-Traditionaln APC n CLECC n BME n OBL n AGW n AHS n Parkway (N1) n Skill Builders (SB)n APC/BME n SMECC n BHE n OSE n EMM n MHS n Kingswood (KA) n Twilight (TW) n TECC n CLE n SLE n RMS n OHS n McKinney-Vento (MV) n RISE n LGE n TES n CBM n Immersion Program

Grade (Please circle): Preschool AM Preschool PM Preschool All Day Kindergarten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PLEASE PRINTStudent Name:

Address: City: Development:

Parent/Guardian Name: Email:

Home Phone: Work Phone (ext.): Cell Phone:

Parent/Guardian Signature (required): Date:

DAYCARE PROVIDER (CHOICE) INFORMATION - FOR SCHOOL BUS TRANSPORTATION PURPOSES ONLYName of Daycare:

Address: City: Development:

Parent/Guardian Name:

Daycare Phone: Daycare Cell Phone:

Daycare Provider Signature (required if daycare requested): Date:

SCHOOL USE ONLY DISTRICT TRANSPORTATION OFFICE USE ONLYBus Stop Location: Date Approved: Start Date:

Pickup Time: Bus #: Contractor/Phone #:

Drop-off Time: Bus #: Contractor/Phone #:

Date of Fax: n Approve n Decline Initials: Date:

n No stop listed in Mapnetweb.

IMPORTANT: Riders must be at the pickup stop 10 minutes earlier than the time stated.Riders must use the same bus for pick up and drop off (except half-day preschool students).If a request is denied, you will be notified in writing.

Transportation Form 10/23/2019

SM/lm Forms

INFORMACIÓN YODURO DE POTASIO/FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Estimado Padre Appoquinimink:

Como usted ya lo sabe, varias pero no todas las escuelas en nuestro distrito están a un radio de 10 millas de las plantas de energía nuclear Salem y Hope Creek. Si las Autoridades de Salud Pública alguna vez declaran una emergencia nuclear en estas plantas nucleares, el distrito pondrá en funcionamiento nuestros procedimientos de emergencia, que pueden incluir evacuación, cierre y/o distribución de tabletas de yoduro de potasio (KI). En este momento, su hijo (a) puede no estar en una de las escuelas dentro del radio de 10 millas, pero puede estarlo cuando él/ella se cambie a otra escuela en el distrito. Tenemos más disponibilidad de procedimientos de emergencia detallados en su escuela específica.

En este momento las siguientes escuelas no están ubicadas dentro del radio de 10 millas de las plantas nucleares.

Escuela Preparatoria Appoquinimink Primaria Bunker Hill Primaria Lorewood Grove Primaria Olive B. Loss

Este formulario se diligencia sólo una vez. Incluso si su hijo (a) asiste a una de estas escuelas ahora, la no aceptación es una parte del registro médico y le seguirá a su hijo (a) a otras escuelas en el distrito. Por favor tenga esto en cuenta al tomar su decisión.

En caso de emergencia nuclear, se dará a TODOS los estudiantes tabletas KI a menos que usted decida NO ACEPTAR y firme más abajo.

KI es una sustancia química común que se encuentra en la sal yodada y se ha comprobado segura para niños y adultos de todas las edades con pocas excepciones (ver abajo).* Tomándola a tiempo y en la dosis apropiada, KI puede proteger la glándula tiroidea de la exposición radioactiva durante una emergencia nuclear. El Departamento de Salud Pública y la Agencia de Administración de Emergencias Delaware ha dotado a las escuelas dentro del radio de 10 millas suficiente cantidad de tabletas KI para todos los estudiantes y el personal. Como parte de los procedimientos de emergencia, las tabletas KI se administrarán a los estudiantes de acuerdo con el criterio de los representantes de Salud Pública.

Si usted tiene preguntas adicionales después de leer esta información, por favor no dude en contactar a su proveedor de servicios médicos, farmaceuta o enfermera de la escuela.

*Nota: aquellos que presenten una alergia conocida o se sospeche de alergia a yodo y/o desordenes raros tales como dermatitis herpetiforme o vasculitis hipocomplementémica deben consultar con su doctor y pueden decidir no recibir KI.

Por favor señale su decisión a continuación.

� Yo quiero que mi hijo (a) reciba las tabletas KI en caso de una emergencia nuclear.

� Yo no quiero que mi hijo(a) reciba las tabletas IK en caso de una emergencia nuclear.

Fecha: Nombre del Estudiante:

Nombre del Padre (escriba):

Firma del Padre:

Latest Update: 7/23/2019

WEATHER CONTINGENCY FORMIn the event that school is forced to close early, we must ask you to identify a contingency plan to cover the situation. We cannotcontact families individually. Please take time to develop and discuss a plan with your child so he/she is aware of your expectations.If your plan includes having someone else pick up your student, we must have written authorization to release your child to him/her.Please note:

■ School bus transportation is only available for regularly assigned riders.■ Bus riders’ contingency plans cannot request that students transfer from their normally assigned bus route to another route

during inclement weather or other early closing conditions.

Student’s Name: Teacher:

In the event that school is forced to close early due to inclement weather or some other unforeseeable event, my child is to do thefollowing. Please check ONE.

❑ Go home on the bus

❑ Walk to (please check one): ❑ Home ❑ Relative ❑ Neighbor ❑ Friend

Name:

Address:

Phone Number:

❑ Go to Day Care Provider

Name of Day Care:

Address:

Phone Number:

❑ I will pick my child up from school

❑ Other arrangements (Please explain below. Include name, address and phone number.)

Parent/Guardian Information

Home Phone:

Father’s Work Phone: Ext.: Pager: Cell:

Mother’s Work Phone: Ext.: Pager: Cell:

Other Emergency Numbers

Phone: Name/Relationship:

Phone: Name/Relationship:

Please bring the completed form, together with other registration information, to the school your student will be attending.

Parent/Guardian Signature

06/20/2013 Weather Contingency Form

Appoquinimink School District School Nutrition Services 118 S. Sixth St., Box 4010

Odessa, DE 19730

Pre-K Consent Form for Release of Free/Reduced Price Meal Benefit Information This coming school year, Appoquinimink School District plans to offer a Pre-K program at Brick Mill Elementary School that may benefit your pre-school student(s). In order to be eligible for this program we are asking you to sign this Consent Form to release your Free and Reduced Price Meal benefit information to district or school administrators responsible for this program listed below. As this information is confidential, we must obtain written consent in order to release this to the school for program participation. Whether you agree to consent or not will in no way affect your students’ eligibility for free or reduced price meals. If you wish this information to remain confidential, you may do so, but consenting allows the District to share your information internally for the program that you check off below. Your option is: (Please check the one that applies below. Indicate the student for whom you are giving consent in the spaces provided below the program.) I consent to the release of free/reduced price meal information for my student(s) in order

to determine eligibility for the Appoquinimink Pre-K Program at Brick Mill Elementary School. Student Name:___________________________________ School:______________________________________ Student Name:___________________________________ School:______________________________________ Student Name:___________________________________ School:______________________________________

I do not consent to the release of my free and reduced information. I understand that

my students will not be eligible for scholarships or a possible reduction in cost for the program listed above. I also understand that this will not affect my childrens’ eligibility for free or reduced priced meals. Student Name:___________________________________ School:______________________________________ Student Name:___________________________________ School:______________________________________ Student Name:___________________________________ School:______________________________________

If you have questions regarding this form, please call the School Nutrition Services Office at 302-378-5032. Parent/Guardian Electronic Signature: ________________________________________Date: ___________ Printed Name: ___________________________________________________________Date:____________ In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA. Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English.

To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027) found online at: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992. Submit your completed form or letter to USDA by: (1)mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; or (3) email: program.intake@usda.gov.

This institution is an equal opportunity provider.

Vision & Hearing Screening Health History

All new enterers are required by state regulations to have their vision and hearing screened. The following questions will help the school nurse identify whether or not your child is at risk for a vision and or hearing problem. Please complete the form and return to the school nurse.

Student Name_________________________________________________ Please check box if your child has or has had any of the following:

Vision � Diagnosed vision problem � Doctor has had vision concerns in the past � Motor abnormalities such as cerebral palsy � Cognitive impairment � Autism Spectrum Disorder � Speech Delay � Premature at less than 32 week gestation � Family history of strabismus (misaligned eyes) or amblyopia (one weak eye) � You believe your child may have a vision problem

Has your child been seen by an eye specialist? Yes/No Comments ___________________________________________________ Hearing

� Frequent ear infections � History of ear tubes � Speech delay � Spent 5 or more days in the NICU or had complications while in the NICU � Exposed to infection BEFORE birth � Has head, face, or ears formed in a different way than usual � Has a condition that is associated with hearing loss (Check with your health care professional) � Has had meningitis � Head injury � Was given medications that might affect hearing � Your family has a history of hearing loss � You are worried about your child’s hearing

Has your child been seen by a hearing specialist? Yes/No Comments___________________________________________