formulario de declaracion juramentada nadia
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7/21/2019 Formulario De declaracion Juramentada NADIA
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1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de la Gestión
2.1 N!ero de C"d#la $ Pasa%orte 12&'()2(*+ 2.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos A/0ERO GONALE NADIA 3ELGICA 2.4 Nacionalidad EC0ATORIAN A
2.5 Estado Ci6il oltero Casado X i#do Di6orciado 0nión de 7ec7o
4.1 Ci#dad /0EEDO 4.2 Dirección Do!iciliaria AN CA8ILO COOP 1' NO CALLE 1ERO DE 90NIO ENTRE ANGEL 0:IGA; 9AI8E <0RTADO 2&(
4.4 Tel"=ono del Do!icilio &'2)(1)*4 4.5 Correo Electrónico >o%cional? na@6a@2&&)7ot!ail.co!
5.1 N!ero de C"d#la $ Pasa%orte 1411')'*5+ 5.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos del >o la? Cón,#Be o Con6i6iente D0/0E 8ACIA 9OE L0I
5.4 Acti6idad Econó!ica I NO X 5.5 CarBo , L#Bar de Tra-ao
5.' e%aración de 3ienes I NO X 5.+ Li#idación de ociedad Con,#Bal I NO X
NO83RE INTIT0CIÓN CARGO $ F0NCIÓN PERODO PROINCIA CI0DAD
DEDE>ao!esdHa? <ATA>ao!esdHa?
8INITERIO DE AL0D P03LICA O3TETRA 1$11$11 ACT0ALIDAD LO RIO /0EEDO
Re=erencia >A? TIPO DE 3IEN casaJ de%arta!entoJ terrenoJ o=icinaJ local co!ercialJ %ro%iedad r#ralJ etc.Re=erencia >3? ALOR DEL 3IEN en ninBn caso el 6alor del -ien %#ede ser !enor al a6alo co!ercial !#nici%al. i se trata de
derec7os , AccionesJ el 6alor serK e#i6alente al %orcentae de %artici%ación.Re=erencia >C? No. DE PREDIO Es el n!ero o cla6e catastral asiBnado %or el 8#nici%io en la carta de %aBo del i!%#esto %redial.
TIPO DE 3IEN>Re=erencia A?
03ICACIÓN FEC<A N DE PREDIO>Re=erencia C?
ALORDEL 3IEN
0D>Re=erencia
3?
PA PROINCIA CI0DAD DIRECCIÓN AD/0IICIÓN>ao!esdHa?
INCRIPCIÓNEN REGITRO
DE LAPROPIEDAD
>ao!esdHa?TERRENO EC0ADOR LO RIO /0EED
OAN CA8ILO 1&$1&$2&&* @ @ '&&&
CON0LTORIO
EC0ADOR LO RIO /0EEDO
AN CA8ILO &2$&2$2&14 @ @ '&&&
SUBTOTAL USD 1&&&&
Re=erencia >C? TIPO DE E<C0LO a#to!ó6ilJ ca!ionetaJ ca!iónJ etc.Re=erencia >D? NM8ERO DE PLACA en caso de #e el 6e7Hc#lo no est"!atric#ladoJ de-erK inBresar el n!ero de c7asis.
Re=erencia >E? ALOR DEL 3IEN anotar el 6alor de ac#erdo al 6alor co!ercial de !ercado >en caso de 6e7Hc#los el 6alor no serK in=erior al de la!atrHc#la?
TIPO>Re=erencia C?
IDENTIFICACIÓN DEL E<C0LOALOR DEL 3IEN
0D>Re=erencia E?
TIPO DE 3IENALOR DEL3IEN 0D
>Re=erencia E?
NM8ERO DE PLACAO 8ATRC0LA>Re=erencia D?
8ODELO>Ao de =a-ricación?
8ARCA1. O3RA DE ARTEJ 9O;AJCOLECCIONE '&&
2. 8ENA9E DE CAA 2&&&
4. E/0IPO DE OFICINA'&&
5. E8OIENTE
'. INENTARIO $ 8ERCADERA
+. 8A/0INARIA E/0IPO2&&&
SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD '&&&
PA DONDE E LOCALIAEL EFECTIO
TIPO DE C0ENTA>a7orros $ corriente?
N. C0ENTA INTIT0CIÓN DEL ITE8A FINANCIERO ALDO A LA FEC<A DELA DECLARACIÓN
0DEC0ADOR CORRIENTE 44('2(2'&5 BANCO PICHINCHA 41&
SUBTOTAL USD 41&
1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
6.1.2 BIENES MUEBLES
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS
Todos los 6alores se re%ortarKn en dólares. i los 6alores en la c#enta o en e=ecti6o estKn en otra !onedaJ se de-erK realiar la6aloración al ti%o de ca!-io a la =ec7a.
6.1.4 INVERSIONES Re=erencia >F? TIPO DE INERIÓN de%ósitos a %laosJ %óliasJ =ondos de in6ersión , =ideico!isoJ acciones , %artici%acionesJ etc.
www.contraloria.gob.ec
FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA
7/21/2019 Formulario De declaracion Juramentada NADIA
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PA DONDE E LOCALIA LA
INERIÓNTIPO DE INERIÓN
>Re=erencia F? INTIT0CIÓN DONDE E REALIA LA INERIÓNFEC<A DE INERIÓN
>ao!esdHa?8ONTO DEINERIÓN
0D
SUBTOTAL USD
N DE CD0LAJPAAPORTE
O DEL R0C DEL DE0DOR
NO83RE O RAÓN OCIAL GARANTA>Re=erencia G?
ALOR0D
SUBTOTAL USD
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDASDetalle la lista de o-liBaciones %or %aBarJ con el no!-re o raón social del acreedorJ los res%ecti6os 6alores , BarantHas de cada o-liBación de 7a-erlas.Re=erencia ><? TIPO DE CRDITO 7i%otecarioJ %rendarioJ %ersonalJ tareta de cr"ditoJ etc.
TIPO DE CRDITO>Re=erencia <?
PA DONDE E LOCALIAEL CRDITO
NO83RE DEL ACREEDOR ALOR ADE0DADO0D
PRETA8OEC0ADOR 3ANCO PIC<INC<A '2&&
PRETA8OEC0ADOR EPOIR ++&&
TAR9ETA DE CREDITOEC0ADOR IA INTERDIN *&&
TAR9ETA DE CREDITOEC0ADOR PACIFICO 12&&
SUBTOTAL USD 14*&&
TOTAL DE ACTIO 0D1'41&
TOTAL DE PAIO 0D14*&&
TOTAL DE PATRI8ONIO 0D151&
Di=erencia entre acti6os , %asi6os
E8IOR NM8ERO DE LA TAR9ETA FEC<A DE EXPEDICIÓN C0PO DE CRDITOOTORGADO 0D
DINER CL03 4+&21(&5'))4)1 &*$12 ILI8ITADO
IA TITANI08 5&5(4)&&&&))*(2& 1)$($14 '&&&
PACIFICARD'522'(*&&54+(2)1 2&14 2&&&
OBSERVACIONES
8I MLTI8A DECLARACIÓN DEL I8P0ETO A LA RENTA LA REALIC POR EL A:O A0TORIO E LEANTE EL IGILO DE 8I C0ENTA 3ANCARIA DECLARO NO ADE0DAR 8Q DE DO PENIONE ALI8ENTICIA ; DECLARO NO ENCONTRAR8E INC0RO EN NEPOTI8OJ IN<A3ILIDADE O PRO<I3ICIONE PREITA EN LA CONTIT0CIÓN DE LA REPM3LICA ; EL ORDENA8IENTO 90RDICO IGENTE.
CI0DAD ; FEC<A FIR8A DEL DECLARANTE
6.1.5 CRDITOS POR COBRARDetalle la lista de cr"ditos %or co-rarJ con indicación de s# !ontoJ la identi=icación de los de#dores , de las BarantHas otorBadas a =a6or s#,o.Re=erencia >G? TIPO DE GARANTA %aBar"J letra de ca!-ioJ contratoJ %rendaJ etc.
6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS08ATORIA DE LO N08ERALE +.1.1S+.1.2.1S+.1.2.2S+.1.4S+.1.5S+.1.' USD
RE0LTADO N08ERAL +.2.1 USD 14*&&
!. PATRIMONIO
". DETALLE DE TAR#ETAS DE CRDITO
El detalle de las taretas de cr"dito incl#irK el n!ero de la taretaJ =ec7a de e%ediciónJ 6alor !Ki!o de cr"dito otorBado.
2&11
/0EEDOJ 15 DE AGOTO 2&15