Autorizó por la presente a la Federación Valenciana de Airsoft (FVA) con CIF: G98415912 a utilizar la fotografía/imagen reseñada en el apartado 2/, según las pautas siguientes:

Duración de la autorización: Indefinida

Soportes y formatos: Cualquier publicación de la FVA, relacionada con sus fines y el airsoft, que pueda aparecer por cualquier medio (internet, televisión, cartelería, revistas, etc…)

Condiciones (marcar la opción seleccionada):⏮ Sin retoque - Esto significa que NO nos autorizas a modificar la foto. De usarla, la debemos usar “tal cual”, sin modificación.⏮ Con retoque - Con esta opción nos das la posibilidad de retocar, recortar, modificar, etc… tu foto para que la podamos adaptar perfectamente a las necesidades de la publicación.

CréditosCuando la FVA utilice la fotografía referenciada en el apartado 2/, deberá hacer mención, en los

créditos a:_____________________________________________________________________________(indicar el nombre exacto con el que quieres aparecer en los créditos - puede ser nombre y apelli-do, apodo, o lo que elijas. Si no pones nada, entenderemos que no quieres aparecer en los créditos).

Entiendo y acepto que estos créditos podrán materializarse de distintas maneras, según el tipo y el formato de la publicación, pudiendo ser específica, por ejemplo al pie de la foto, o genérica, al final o inicio de la publicación, o en un apartado ad hoc si se trata de una publicación online.

Por otra parte, declaro bajo mi responsabilidad ser el único titular de todos los derechos de la imagen referenciada en el apartado 2/ y en consecuencia declaro poder otorgar la presente autorización sin limitación alguna. En todo caso eximo a la FVA de cualquier responsabilidad que en materia de derechos de imagen se pudiera derivar de la utilización de esta fotografía/archivo gráfico.

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE MATERIAL GRAFICO A LA FVA

1/ Autor:

Nombre:__________________________ Apellidos:___________________________________________

DNI:________________ Teléfono: ____________________ email:_______________________________

2/ Fotografía objeto de la presente autorización:

Nombre del fichero: ____________________________________________________________________

Breve descripción: _____________________________________________________________________

Hecho en Valencia a ____ de ________________ de ______________

Fdo: __________________________________