formulario de alta-aemd · 2017. 7. 6. · asociaciÓn espaÑola de mÉdicos dominicanos (aemd) pº...

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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DOMINICANOS (AEMD) Pº de Santa María de la Cabeza 6, 5º CT, CP: 28045, Madrid. NIF: G87709036, E-mail: [email protected] FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADMISIÓN AEMD DATOS PARA INSCRIPCIÓN DE SOCIOS INDIVIDUALES POR FAVOR, RELLENAR EN MAYÚSCULAS, (*) DATOS OBLIGATORIOS. DATOS PERSONALES * NOMBRES: ________________________________APELLIDOS: ______________________________________ NIE/DNI: _____________________, FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AAAA) ______/_______/___________ TITULACION/ESPECIALIDAD___________________________________________________________________ LUGAR DE COLEGIATURA _________________________Nº DE COLEGIATURA: __________________________ DATOS DE CONTACTO * DOMICILIO: _______________________________________________________________________________ CIUDAD/MUNICIPIO: ________________________________ PROVINCIA: ______________________________ C. P.: _________________ TELÉFONO FIJO: _____________________ MÓVIL: ___________________________ CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________________________________________________ LUGAR DE TRABAJO DOMICILIO: ________________________________________________________________________________ CIUDAD/MUNICIPIO: _______________________________ PROVINCIA: _______________________________ C. P.: ________________ TELÉFONO FIJO: ______________________MÓVIL: ___________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________________________________ REFERENCIA DE SOCIOS NOMBRE: ____________________________________ CARNET Nº: _______________FIRMA:______________ NOMBRE: ____________________________________ CARNET Nº: _______________FIRMA:______________ Fecha y firma: En _________________, a _______ de ______________ del año ________________ Firmado: _______________________________ Enviar junto con copias del DNI/NIE y Carnet de Colegiado, a: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DOMINICANOS. Dirección Paseo Santa María de la Cabeza, Nº 6, Piso: 5 centro. CP 28045, Madrid. CIF: G87709036, E-mail: [email protected] A rellenar por la AEMD Nº de socio:_________________ Fecha de alta:________________ Fecha de baja:________________

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Page 1: Formulario de Alta-AEMD · 2017. 7. 6. · ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DOMINICANOS (AEMD) Pº de Santa María de la Cabeza 6, 5º CT, CP: 28045, Madrid. NIF: G87709036, E-mail:

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DOMINICANOS (AEMD) Pº de Santa María de la Cabeza 6, 5º CT, CP: 28045, Madrid.

NIF: G87709036, E-mail: [email protected]

FORMULARIODESOLICITUDDEADMISIÓNAEMDDATOSPARAINSCRIPCIÓNDESOCIOSINDIVIDUALESPORFAVOR,RELLENARENMAYÚSCULAS,(*)DATOSOBLIGATORIOS.DATOSPERSONALES*NOMBRES:________________________________APELLIDOS:______________________________________NIE/DNI:_____________________,FECHADENACIMIENTO:(DD/MM/AAAA)______/_______/___________TITULACION/ESPECIALIDAD___________________________________________________________________LUGARDECOLEGIATURA_________________________NºDECOLEGIATURA:__________________________DATOSDECONTACTO*DOMICILIO:_______________________________________________________________________________CIUDAD/MUNICIPIO:________________________________PROVINCIA:______________________________C.P.:_________________TELÉFONOFIJO:_____________________MÓVIL:___________________________CORREOELECTRÓNICO:__________________________________________________________________________________________LUGARDETRABAJODOMICILIO:________________________________________________________________________________CIUDAD/MUNICIPIO:_______________________________PROVINCIA:_______________________________C.P.:________________TELÉFONOFIJO:______________________MÓVIL:___________________________CORREOELECTRÓNICO:______________________________________________________________________REFERENCIADESOCIOSNOMBRE:____________________________________CARNETNº:_______________FIRMA:______________NOMBRE:____________________________________CARNETNº:_______________FIRMA:______________Fechayf irma:En_________________,a _______de______________delaño________________F irmado:_______________________________

Enviar juntoconcopiasdelDNI/NIEyCarnetdeColegiado,a: ASOCIACIÓNESPAÑOLADEMÉDICOSDOMINICANOS.Dirección

PaseoSantaMaríadelaCabeza,Nº6, Piso:5centro.CP28045,Madrid.CIF: G87709036,E-mail: [email protected]

Arel lenarpor la AEMDNºdesocio:_________________Fechadealta:________________Fechadebaja:________________

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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DOMINICANOS (AEMD) Pº de Santa María de la Cabeza 6, 5º CT, CP: 28045, Madrid.

NIF: G87709036, E-mail: [email protected]

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