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• Tel: (506) 2527-7700 • Correo electrónico: atencionalcliente@bancocathay.com • Swift: KTAYCRSJ • www.bancocathay.com

A. INFORMACIÓN PERSONAL

B. INFORMACIÓN LABORAL

C. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

1. Nombre(s): 2. Primer apellido: 3. Segundo apellido:

6. Fecha de vencimiento: Día Mes Año 7. Fecha de nacimiento: Día Mes Año

8. País de nacimiento:

21. Dirección para correspondencia: E-mail Apartado Otro (especifíque):

9. Nacionalidad:

Domicilio (residencia permanente) 11. País:

24. Nombre del negocio o empresa:

26. Naturaleza del negocio:

29. Dirección exac

27. Teléfono: 28. Ingreso devengado:

25. Ocupación:

12. Provincia: 13. Cantón:

14. Distrito:

16. Apartado postal: 17. Teléfono de residencia:

20. E-mail:

18. Celular:

19. Fax:

22. Profesión:

30. Declaro bajo juramento que según lo dispuesto por la normativa nacional e internacional estoy en la condición de PEP Sí No

23. Estado civil:

15. Dirección exac

10. Sexo: Masculino Femenino

$¢

Las personas expuestas políticamente (PEPs) son aquellas que de conformidad con la ley contra la corrupción y el enriquecimiento ilícito en la función pública, deben rendir declaración jurada sobre su situación patrimonial ante la Contraloría General de la República.

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34. Declaro bajo juramento que los fondos a transar son originados de: (lo indicado en este apartado debe estar respaldado por documentación fehaciente)

Detalle:

Negocio propio ( ingreso mensual por negocio) Ahorro / honorarios Traslado de fondos de otra entidad (nombre, monto, motivo) Otros

E. ORIGEN DE LOS FONDOS

35. Maneja fondos de terceros (socios, inversionistas, clientes, otros) Sí No Si maneja fondos de terceros debe aportar copia de la licencia otorgada por SUGEF, según art.15 de la Ley 8204.

33. Es cliente FEP

D. FATCA 32. ¿Es contribuyente de la renta interna de los Estados Unidos? Si No

: Si No

31. TIN:

Venta de Vehículos Bienes Raices Metales preciosos compra/venta

Declaro bajo juramento que la actividad generadora de mis fondos no es referente a ninguna de las anteriores.

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36. Se dedica a título personal o representación empresarial a realizar algunas de las siguientes actividades:

44. Producto o servicio utilizado:

Transferencias entrantes Transferencias salientes Giros / cheques Plataforma SINPE Desembolso y pago de operaciones

Pago de tarjeta de crédito Pago de planilla Depósito en efectivo Otro (especifíque)____________________________________________

F. INFORMACIÓN BANCARIA Y COMERCIAL

Tarjeta de crédito (indique el límite)___________________ Capital de Trabajo Garantías de Participación y Cumplimiento Cta. Ahorro

Descuento de Facturas Cartas de Crédito Cta. Alto Rendimiento

Referencias bancarias: 37.

Principales clientes: 40.

43. Indique cuáles productos maneja con el Grupo Financiero Cathay:

$$$

¢¢¢

38.

41.

39.

42.

Prendario Leasing

G. ACTIVIDAD TRANSACCIONAL ESPERADA

$¢ Cta. Corriente

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Cumple los requisitos Sí No Fecha: Día ____________Mes _____________Año _______________

J. DECLARACIÓN

K. ESPACIO PARA USO INTERNO - VERIFICACIONES

-

solicitar información adicional personal o comercial de cualquier fuente o persona natural o jurídica, lo anterior en cumplimiento con la debida diligencia a la que está obligada la institución por la legislación costarricense, la normativa de las Superintendencias y las políticas y procedimientos del Grupo. El Grupo no adquiere compromiso alguno por la recepción de esta solicitud

Firma del cliente:_______________________________________________________________ Fecha: Día ________________ Mes ________________Año ______________________

Document confrontado contra el original Cliente tramitado por _______________________________________ Firma ______________________________

Fecha: Día ____________Mes _____________Año ______________

Fecha de inicio de la relación comercial: Día _____________Mes _______________Año ________________

Observaciones:

Código de cliente_________________________

Aprobado por _____________________________________________ Firma ______________________________

52

46. Sus operaciones mensuales estimadas en cuentas de efectivo aperturadas en Banco Cathay serán de:

Débito (colones o su equivalente en dólares)______________________________________ Crédito (colones o su equivalente en dólares)______________________________________

45. Finalidad de los productos y servicios solicitados:

I. CORRESPONDENCIA50. Banco Cathay envía periódicamente información a sus clientes sobre sus productos y servicios, por favor indique el medio al cual desea que se le remita esta información; si no desea recibir información de este tipo, por favor seleccione la opción correspondiente:

51. ¿Desea recibir información promocional de terceras personas? Sí No

E-mail Apartado postal Dirección física No deseo recibir este tipo de información

H. DOCUMENTOS ADJUNTOS - OBLIGATORIOS47 48

49

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