FORMULARIO 012 - Formulario de Entrevista

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Formulario de entrevista

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FORMULARIO 012

FORMULARIO 012Divisin :

Caso N:

FORMULARIO DE ENTREVISTAEN RELACIN A LOS SIGUIENTES HECHOS:Naturaleza del hecho:

Lugar del hecho:

Fecha:

Hora:

EN EL MARCO DE LAS INVESTIGACIONES SE ENTREVISTA A:

Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento:CI FORMCHECKBOX - RUN FORMCHECKBOX - PAS FORMCHECKBOX N:

Estado CivilNatural deSexo M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX

Domicilio:Zona:

Telfonos:Profesin/Ocupacin:

Lugar de Trabajo:Telfonos:

Direccin del Trabajo:

Croquis del Domicilio

Croquis del Lugar de Trabajo

QUIEN ACERCA DE LOS HECHOS DENUNCIADOS MANIFIESTA:

Firma: Investigador