formulari de sol·licitud de reproducció arxiu gavín
TRANSCRIPT
SERVEI DE DOCUMENTACIÓ I ARXIU
1. Dades del sol·licitantCognoms i nomEmpresa i/o entitatDNI / NIFAdreçaPoblació Codi postalTelèfon Adreça electrònica
2. Material sol·licitatTítol o descripció
Data/esPàgines o nombreCodi localització Núm. referència
3. Sistema de reproducció 4. Tipus de suport de recepcióFotocòpia PaperDigitalització (escàner) CD/DVDDigitalització (fotografia) Correu electrònicAltres Altres
5. Dades de l’úsÚs privat ExposicióPublicació AltresProjecte de recerca
5. TaxesQuantitatPreuDespeses d’enviamentImport total (iva inclosa)
6. Condicions d’ús
El sol·licitant rep de l’Arxiu Gavín el material documental esmentat, per a l’única finalitat de ser utilitzat d’acord amb la descripció esmentada anteriorment.
Arxiu Gavín Monestir de les AvellanesCtra. C-12, Km. 181Os de Balaguer (Noguera)Telèfon: 973 43 80 06Fax: 973 43 80 38a/e: [email protected]: http://arxiugavin.wordpress.com
Data: 19/10/2009
1/2
M. 1-AVE.AGSOL·LICITUD DE REPRODUCCIÓ I ÚS DE DOCUMENTS DE L’ARXIU GAVÍN
SERVEI DE DOCUMENTACIÓ I ARXIU
El lliurament d’aquest material no implica la cessió de cap dret derivat de la propietat intel·lectual sobre els documents, les imatges i/o so que aquest conté, essent una mera autorització per a la utilització prevista; en conseqüència, la totalitat dels drets esmentats, així com la possible autorització per altres modalitats d’ús o repeticions d’aquest queden reservats a favor de l’Arxiu Gavín.
L’autorització objecte del present document s’atorga sense perjudici dels drets que sobre les imatges o el seu contingut puguin correspondre a tercers, l’autorització dels quals haurà d’obtenir el sol·licitant.
El sol·licitant manifesta conèixer que queda absolutament prohibit qualsevol acte de reproducció, distribució, comunicació pública, transformació o cessió a tercers diferents d’allò expressament autoritzat i que la realització d’aquests podrà motivar l’exigència de les responsabilitats legals que per via civil i/o penal corresponguin.
En cas que les reproduccions sol·licitades hagin de formar part d’una publicació, una exposició o qualsevol altre projecte de divulgació, es lliuraran dos exemplars de la publicació a l’Arxiu Gavín i el sol·licitant es compromet a citar la procedència de les imatges publicades de la següent forma:
Santa Maria de Bellpuig de les Avellanes (Os de
Balaguer), _____ de/d’___________ del _______
El/la sol·licitant
Aquestes dades no es destinaran a altres finalitats ni tampoc es facilitaran a tercers, d’acord amb el principi de confidencialitat de dades de caràcter personal que estableix la Llei orgànica de protecció de dades (Llei 15/1999, de 13 de desembre)
Arxiu Gavín Monestir de les AvellanesCtra. C-12, Km. 181Os de Balaguer (Noguera)Telèfon: 973 43 80 06Fax: 973 43 80 38a/e: [email protected]: http://arxiugavin.wordpress.com
Data: 19/10/2009
2/2