FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Dr Willy GonzálezMédico-Psiquiatra

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Pasos clave del proceso de Evaluación Diagnostica

Integral

1. Entrevista del paciente.2. Utilización de Fuentes Adicionales

de Información.3. Evaluación Sintomatológica de la

Psicopatología.4. Evaluaciones Bio-Psico-Sociales

Complementarias.5. Formulación Diagnóstica Integral.6. Articulación del Diagnóstico con

el Plan de Tratamiento.

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Fase preparatoria:

Ambiente cómodo y sereno. Fluida, efectiva y de escucha.Diagnóstico integral y de un plan

inicial de tratamiento.Respetuosa, cortés, cálida y

confidencial.

Entrevista del Paciente.

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Familiares.

Otras personas significativas. (maestro, trabajador social)

Información obtenida cara a cara, telefónica, por documentos.

En algunos casos se debe obtener permiso del paciente para realizar entrevistas a otras personas

Utilización de Fuentes Adicionales de Información

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Presencia y severidad de las alteraciones Psicopatológicas.

Síntomas anamnésicamente explorados.

Signos observables.

Es importante prestar atención a las manifestaciones somáticas de los síndromes mentales

Evaluación Sintomatológica de la Psicopatología

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Instrumentos específicos como complemento del examen psicopatológico.(exámenes de laboratorio, gabinete, visitas, entrevistas de evaluación psicosocial)

Se utilizan de acuerdo a las necesidades y los recursos existentes.

Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias

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Modelo diagnostico comprehensivo.

Formulación multiaxial estandarizada.

Formulación idiográfica o personalizada

Formulación Diagnóstica Integral

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Organización del diagnostico en una lista de problemas.

En correspondencia se formula las intervenciones clínicas y los profesionales involucrados.

Se deben presentar las justificaciones de forma clara, precisa y organizada.

Articulación del Diagnóstico con el Plan de Tratamiento

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Confiabilidad grado de acuerdo entre evaluadores o entre diferentes momentos evaluativos.Ej. Que varios observadores tengan la misma impresión diagnostica en un paciente, entonces ese “diagnostico” tiene confiabilidad.

Validez utilidad que un concepto determinado tiene para el entendimiento del fenómeno y para la atención clínica.Ej. Un diagnostico determinado es valido si ayuda a entender la etiología o a formular un plan de tratamiento.

Confiabilidad y Validez

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Diagnostico Seguro:-Los requisitos exigidos en los criterios para el diagnóstico se

cumplan de forma evidente el diagnóstico puede ser formulado como "seguro".

Diagnostico Probable:- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos y si la

obtención posterior de dicha información es muy improbable.

Diagnostico Provisional:- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos, pero se

espera que aparezca más información se formula como “Provisional”.

El clínico debería utilizar su propio criterio sobre la El clínico debería utilizar su propio criterio sobre la conveniencia de escoger un diagnóstico, aunque la duración conveniencia de escoger un diagnóstico, aunque la duración de un síntoma determinado sea ligeramente mayor o menor de un síntoma determinado sea ligeramente mayor o menor

de lo requeridode lo requerido

Diagnostico Seguro, Probable, Provisional

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS AGUDAS

 

   FASE  ACCESO  BROTE  REACCION

1.Instauración  Rápida(días/sema.)

 Súbita (seg./min.)

 Rápida  Súbita/Rápida

2.Duración  Semanas o meses

 Minutos horas

Semanas o

meses

 Variable

 3.Restitución de la personalidad premórbida tras la resolución

 Sí  Sí Poco frecuen

te

 Sí

 4.Aparición como respuesta a un desencadenante exógeno

 No  No No   Sí

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Comorbilidad: - Cuando una enfermedad constituye un factor causal directo para el inicio, desarrollo, gravedad o interfiera con el tratamiento.

Se debe anotar en el eje I y en el eje III Se debe anotar en el eje I y en el eje III (DSM IV)(DSM IV)

Eje I (F06.32) Trastorno del estado de animo debido a hipotiroidismo (239.83)

Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

Diagnóstico Múltiple, Comorbilidad

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Diagnostico Múltiple: - Cuando exista un trastorno adicional y no este completamente comprobada su influencia sobre el diagnostico principal. - Cuando exista simultáneamente dos o mas trastornos mentales o del comportamiento.Se deben anotar en sus ejes respectivos y agregar Se deben anotar en sus ejes respectivos y agregar

“diagnostico principal” al que sea el motivo de “diagnostico principal” al que sea el motivo de consulta.consulta.

Eje I (F32.2)Trastorno depresivo mayor episodio único, grave sin sintomas Psicóticos. (296.23) (10.1) Abuso de alcohol. (305.00) Eje II (F60.7) Trastorno de personalidad por dependencia.(301.6)Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

Diagnóstico Múltiple, Comorbilidad

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Remisión Parcial: -Control de sintomas de forma incompleta.

Remisión Completa: - Control de sintomas de forma incompleta pero sin restitución a la personalidad premórbida.

Recuperación -Restitución de la personalidad premórbida tras la resolución.

Remisión Parcial y Completa. Recuperación