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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL

Catalogación en la fuente - Centro de conocimiento Colombia

Balladelli, Pier Paolo (Representante de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia)

Marcelo Korc (Asesor en Desarrollo sostenible y Salud Ambiental de OPS/OMS Colombia)Gabriel Rivera (Consultor de la Representación OPS/OMS Colombia)

Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la SaludFormulación de Políticas Intersectoriales: La Experiencia del CONPES de Salud Ambiental.

Bogotá: OPS © 2009. 50 pág. Serie Cuadernos de Sistematización de Buenas Prácticas en Salud Pública en Colombia, 6

ISBN 978-958-8472-04-1

I. TÍTULO1. POLÍTICA EN SALUD

2. POLÍTICA AMBIENTAL3. ACCIÓN INTERSECTORIAL

NLM WA525

Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios, ni la política de la Organización

Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la Salud.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, esta publicación. Las solicitudes deberán dirigirse a la Organización Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la Salud, Carrera 7 No 74-21 Piso 9. Edificio Seguros

Aurora, Bogotá, Colombia. [email protected].

Coordinación metodológica Jinneth Hernández Torres

Revisión de estiloAzucena Gómez

Diseño, diagramación e impresiónNuevas ediciones

Fotos de carátulaOPS/OMS en Colombia en Chocó, Sierra Nevada de Santa Marta y Amazonas

Secretaria de Salud de Risaralda, Municipio de Mistrató.

Fotos separadores1. Sistema de potabilización de agua en alojamientos temporales, Florida Nariño. OPS/OMS.

2. Inundaciones en San Carlos, Córdoba. OPS/OMS.3. Sistema de agua potable en veredas afectadas por inundación del río Mira en Tumaco,

Nariño. OPS/OMS.

Presentación

Muchas son las iniciativas en salud realizadas y en curso de implan-tación en Colombia por parte del Ministerio de la Protección Social, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),

Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Desde el 7 de diciembre del año 1954 está vigente un marco de cooperación en salud entre estas dos entidades, y desde el año 2006 se consensuó una Estra-tegia de Cooperación con el País (ECP) apuntándole al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), de acuerdo con los lineamientos de Política Pública sancionados por el Gobierno Nacional.

Varias de las iniciativas colombianas en salud han mostrado resultados y el país considera que existe suficiente evidencia para compartirlas con los países hermanos, en el espíritu del principio del panamericanismo.

Este es el principal propósito de estos Cuadernos de Sistematización de Buenas Prácticas en Salud Pública de Colombia, a través de los cuales se presentan experiencias exitosas.

Como “experiencia exitosa” se define una iniciativa o práctica en la cual es posible demostrar los logros, su alcance, los indicadores intermedios o de proceso, una capacidad de sostenibilidad, y un potencial de transferabilidad a contextos similares en el nivel nacional e internacional.

Con base en tales criterios se seleccionaron seis experiencias mediante las cua-les se abordaron temas de salud pública de mucha relevancia para el país. Las lecciones aprendidas fueron reconstruidas con los actores participantes en las mismas y documentadas en esta serie de Cuadernos de Sistematización.

A continuación, se relacionan las seis iniciativas escogidas: el fortalecimiento de la gestión de la cooperación sur-sur en salud desde la experiencia colombiana;

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Agradecimientos

A todos aquellos que participaron del proceso de formulación del Conpes de salud ambiental y que contribuyeron con sus valiosos aportes a la sistematización de la experiencia que se presenta en este documento,

en particular a los funcionarios del área de salud ambiental del Ministerio de la Protección Social, de la Dirección de Desarrollo Sectorial Sostenible del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial; el Grupo de Desarrollo Sostenible y Política Ambiental y las Direcciones de Desarrollo Social y Desarrollo Sostenible y Política Ambiental del Departamento Nacional de Planeación.

el liderazgo territorial y la construcción de alianzas para la atención integral de salud infantil de la experiencia en la región colombiana del Eje Cafetero; la construcción colectiva del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010; la experiencia de las herramientas Ruta y Siga para el acceso a servicios de salud de población en situación de desplazamiento; el enfoque intercultural de la estrategia Alto a la Tuberculosis en pueblos indígenas, y la formulación de políticas intersectoriales en salud ambiental.

Estos cuadernos sistematizan las experiencias exitosas a partir de los antecedentes y el contexto en las que se llevaron a cabo; los métodos y momentos clave que permiten reconstruirla; y finalmente sus logros, lecciones aprendidas y retos.

Con la documentación de las experiencias, sus lecciones y los retos extraídos de ellas se espera brindar a las autoridades en salud, agencias de cooperación y organizaciones sociales de la región americana un aporte que les permita consolidar procesos de salud y recorrer con mayor facilidad los caminos de la construcción de procesos sociales similares en otros países.

Diego Palacio BetancourtMinistro de la Protección Social

Pier Paolo BalladelliRepresentante de la OPS/OMS en Colombia

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Tabla de Contenido

Introducción ....................................................................................................................... 9

ANTECEDENTES Y CONTEXTOLa situación de salud ambiental ................................................................................... 12El sector salud .................................................................................................................. 15El sector medio ambiente .............................................................................................. 17La respuesta en salud ambiental .................................................................................. 20

RECONSTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIAAcercamiento y socialización ........................................................................................ 24Concertación intersectorial ........................................................................................... 28Procesos de aprobación ................................................................................................. 31Logros ............................................................................................................................... 35

LECCIONES APRENDIDAS Y RETOSLecciones Aprendidas..................................................................................................... 38Retos ................................................................................................................................. 39

Acrónimos ........................................................................................................................ 42Anexos .............................................................................................................................. 43Bibliografía ...................................................................................................................... 49

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Introducción

En este cuaderno se presentan el contexto y los principales aconte-cimientos del proceso de elaboración del documento CONPESa 3550 de 2008 “Lineamientos para la Formulación de la Política Integral de

Salud Ambiental”, con el cual se creó un marco de política pública intersec-torial nacional, para atender y reducir la carga de los factores ambientales sobre la salud de la población colombiana.

Tal marco de política pública se configuró a partir de diagnósticos, marcos conceptuales, esquemas institucionales y pautas de acción diversas, que confluyeron en el propósito común de fortalecer una gestión integral de la prevención, manejo y control de los múltiples factores ambientales que afec-tan la salud humana, enfatizando los componentes de calidad del aire en exteriores e interiores, calidad de agua y seguridad química.

La razón fundamental para documentar esta experiencia radica en el carácter pionero de la formulación de este tipo de marcos de política pública para la gestión y la acción intersectorial en el país, como instrumento para reducir la inequidad, actuar sobre los determinantes de la salud y lograr las metas nacionales de desarrollo.

Para sistematizar este proceso se definió como eje de análisis la construc-ción de una política intersectorial. Se revisaron fuentes documentales y se realizaron entrevistas orientadas a destacar las lecciones, los aspectos faci-litadores o limitantes y las buenas prácticas percibidas por los protagonistas del proceso. La primera parte del documento presenta los factores contex-tuales de la experiencia y el problema que se buscaba atender. En la segunda parte se analizan los diferentes momentos del proceso a partir del papel de los actores involucrados, y en la tercera parte se presentan las lecciones y los retos a partir de las dinámicas y coyunturas que dieron un ritmo propio al proceso en conjunto.

a La sigla “CONPES” se refiere al Consejo Nacional de Política Económica y Social.

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ANTECEDENTESY CONTEXTO


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La situación de salud ambiental

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que la carga glo-bal de enfermedad (morbilidad) y el número de defunciones atribuidas a condiciones del ambiente es de 24% y 23% respectivamente.1 En los países

en desarrollo el porcentaje de mortalidad atribuible a causas ambientales es 25% mientras que en los países desarrollados de 17%. En Colombia la carga de los facto-res ambientales sobre la salud alcanza las cifras de 33 AVADb y 46.000 defunciones anuales, y se relacionan con la inequidad en el acceso a servicios públicos, la falta de ingresos y las dinámicas socioeconómicas derivadas del conflicto armado, las cuales afectan de forma diferencial a las regiones del país e incrementan la vulne-rabilidad de la población en general. Dentro del conjunto de factores ambientales que inciden en las tasas de mortalidad mencionadas se consideran contribuyen en mayor medida la contaminación del aire en exteriores e interiores; y las condicio-nes del agua, saneamiento e higiene2 (Gráfico 1) con variaciones de acuerdo con edad, ubicación geográfica urbana o rural y pertenencia étnica de la población. 3,c

Hasta el 2008 se concretó un proceso de elaboración de una política integral so-bre estos factores ambientales por parte del Estado colombiano, anteriormente la inexistencia de un marco institucional adecuado para la gestión y mitigación del efecto de estos factores sobre la salud hicieron que no se tuviera un abordaje integral. Para ese entonces, existía un préstamo programático con el Banco Mun-

b Los AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) son una medida estándar de la carga de morbilidad que combina los años potenciales de vida perdidos debido a mortalidad prematura y los años de vida productiva perdidos por discapacidad. Una AVAD es igual a un año de vida saludable perdido. Son calculados de la suma de años perdidos por mortalidad prematura (YLL en ingles) en la población y los años perdidos por discapa-cidad (YLD en ingles) por causas de salud. AVAD= YLL + YLD. YLL, corresponde al número de muertes multi-plicado por el estándar de vida media a la edad en que la muerte ocurre. Por su parte, YLD para un periodo en especial, se calcula por los casos de incidencia en el periodo establecido multiplicado por el promedio de duración de la discapacidad y un factor de peso el cual refleja la severidad de la enfermedad en una escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerte). Todo esto si tener en cuenta ningún factor social.2

c La situación es diferente para cada grupo de edad. En el caso de los niños en donde la insuficiencia de agua, saneamiento e higiene representa el riesgo más alto de mortalidad infantil, seguido de la contaminación in-tramural. Los resultados son preliminares y deben interpretarse teniendo en cuenta que en su estimación se usaron gran cantidad d supuestos debido a la escasez de información en el país.3

dial, cuya condicionalidad era la formulación de una política de salud ambiental que cubriera las áreas de calidad de agua y calidad de aire urbano y en interiores, razón por la cual la Organización Panamericana de la Salud - Organización Mun-dial de la Salud (OPS/OMS) apoyó un proceso de concertación técnica y política al interior del gobierno colombiano, el cual concluyó con la formulación de la política pública para la gestión integral de la salud ambiental en el país.

Este proceso de formulación de la política se materializó en el documento del CONPES 3550 de 2008,4 incorporando líneas e instrumentos de acción espe-cíficos para la creación de un esquema organizacional intersectorial con el cual abordar progresivamente los múltiples factores ambientales que inciden sobre la salud. Dada esta multiplicidad de factores, en dicho documento se priorizaron inicialmente los asuntos referentes a las condiciones de salud ambiental del país en los componentes calidad del aire, calidad del agua y seguridad química, cuyo panorama se describe a continuación.

Gráfico 1.Número de muertes anuales por categoría en Colombia, 2004.

Fuente: Tomado de Larsen, 2004.

De acuerdo con el estudio realizado en el 2004 por Larsen para el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial (MAVDT), los costos sociales y económicos del deterioro ambiental en Colombiad permiten apreciar que “los efectos negativos en la salud relacionados con la degradación ambiental son superiores a los de otros países con niveles de ingreso similar, alcanzando

d Los costos de degradación del agua se calculan de forma parcial e indirecta por la falta de información dispo-nible. Este costo se tomó únicamente en términos de enfermedades trasmitidas por el agua (diarreicas). No se calculan los impactos en salud de los metales pesados y de los productos químicos, ni el valor recreativo.

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un costo en mortalidad y morbilidad de 2.8% del PIB”,e aproximadamente 5.2 billones de pesos al año (Gráfico 2).

De forma desagregada los daños ambientales que generan los mayores cos-tos anuales se concentran en las condiciones del agua, saneamiento e higie-ne; los desastres naturales; la calidad del aire en exteriores; la degradación de la tierra; y la calidad del aire en interiores. 3

Gráfico. 2.Costos de daños ambientales en Colombia por categoría en miles de millones de pesos, 2004

Fuente: Larsen, 2004.

El costo anual atribuible a las condiciones del agua, saneamiento e higiene en Colombia representa aproximadamente 1.1% del PIB. De esta cifra, cerca de 70% (0.77% del PIB) corresponde a los impactos en la salud (mortalidad y morbilidad) y el 30% restante a costos de prevención (consumo de agua em-botellada, filtrado doméstico y hervido doméstico para su potabilización). 3

De otra parte, el promedio del costo anual por la carga en la salud referente a la calidad del aire en exteriores asociado a material particulado menor a 10 micras en Colombia, representa 0.8% del PIB (1.5 billones de pesos) mientras que los costos anuales en salud atribuibles a la calidad del aire en interiores por el uso de combustibles tradicionales sólidos es de 415.000 millones de pesos, lo que representa casi 0.3% del PIB.3

Ante esta situación el país no contaba con un marco de políticas que permitieran regular el ámbito de la salud ambiental de manera integral, y ello a pesar de la

e .“Estudios llevados a cabo en varios países de ingreso entre bajo y mediano, en el Líbano (un país de ingresos entre medianos y altos), en el África septentrional y el Medio Oriente, indican que (…) el valor monetario de la morbilidad y mortalidad continúa estando por debajo del 2% del PIB.: p1183

abundante normatividad existente en el país para la gestión ambiental y sanitaria (Anexo 1), la cual no ofrecía antecedentes explícitos para el desarrollo de acciones coordinadas y eficaces por parte de las instituciones y sectores involucrados.

En ese sentido las acciones de prevención, manejo y control de la exposición a factores ambientales que deterioran la salud, lideradas por las entidades ambientales y sanitarias, se venían desarrollando en forma desarticulada, obstaculizando la atención integral de dichos factores. Ello se explica, en buena medida, por el origen y desarrollo dispar de la institucionalidad de los dos principales sectores involucrados, cuya dinámica histórica se presenta sintéticamente en los siguientes apartes.

El sector salud

En la primera mitad del siglo XX se introduce en Colombia la asistencia sani-taria pública como una función del Estado, y se crean el Ministerio de Tra-bajo, Higiene y Previsión Social y el Instituto Colombiano del Seguro Social

(ICSS). Posteriormente, en 1953 se reforma la función de rectoría sanitaria y surge el Ministerio de Salud Pública, acompañado por la reglamentación de las Cajas de Compensación familiarf como entidades de soporte. Esta institucionalidad se consolida durante la segunda mitad del siglo XX en forma desorganizada, sin ge-nerar impactos significativos sobre las inequidades socialesg y bajo esquemas de participación directa del Estado en la provisión de los servicios de salud.

Este último rasgo fue común en toda Latinoamérica. Para enfrentar estas de-ficiencias de los sistemas sanitarios latinoamericanos se estableció en los años sesenta y setenta el Plan Decenal para la Salud en las Américas, acor-dado en Punta del Este por los diferentes Ministros de Salud del continente. A partir de éste, se identificaron políticas y metas comunes para obtener mejores coberturas de salud, con el objetivo de garantizar servicios básicos, saneamiento ambiental, nutrición y educación para toda la población.

f Las Cajas de Compensación Familiar cumplieron un papel importante en la oferta de servicios a las familias de los trabajadores, ya que éstas estaban desprotegidas por el ICSS, y han sido un gran apoyo a las estrategias de salud pública (vacunación e inclusión de biológicos excluidos de la oferta oficial).

g En 1965, por ejemplo, la cobertura de aseguramiento alcanzaba el 8.8% de la población y variaba entre re-giones siendo inferior en la costa atlántica y Bogotá. La cobertura era mayor para los hombres que para las mujeres, y solo el 68% de las personas con ingresos altos recibían cuidados maternos y pediátricos adecuados. En 1969 había 2,3 camas por 1.000 habitantes.5

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Durante los años setenta surgió el Sistema Nacional de Salud (SNS) en Colom-bia, bajo el cual se administró centralizadamente la red pública de hospitales y se limitó el rol de los entes territoriales en la administración y la financiación del sector.h No obstante, este sistema público, aún distante de constituir una red eficiente de prestación de servicios en todo el territorio nacional, resultó ser un sistema fragmentado.

Al finalizar la década los dirigentes de salud del mundo se reunieron en Alma Ata para plantear un interés renovado en la prestación de servicios bási-cos de salud, bajo la estrategia de la Atención Primaria de Salud (APS), justo cuando empezaba a entrar en crisis el modelo de desarrollo económico es-tructuralista. Con el agotamiento de dicho modelo al iniciar la década de los años ochenta el rol del Estado centralizado fue cuestionado enérgicamente, sus funciones fueron redefinidas y el ajuste fiscal redujo el gasto social, afec-tando principalmente a los sectores salud y educación.

En Colombia, a pesar del progreso que imprimió el SNS al sector, la estruc-tura centralizada entró en crisis y dio espacio a las reformas privatizadoras y descentralizadoras. De allí surgieron aplicaciones de la APS focalizadas y priorizadas, con el respaldo de las instituciones financieras mundiales, las cuales promovieron desde finales de los años ochenta nuevas estrategias de asignación de recursos, diferentes o complementarios a la APS, como lo fueron la focalización, el paso del subsidio de oferta al de la demanda y la priorización de acciones costo efectivas con amplia participación del sector privado.

De ese modo, el mandato instaurado por la Constitución Política de 1991 y la Ley 100 del 1993 dieron lugar a la creación del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud (SGSSS), bajo el cual se llegó a triplicar la financiación pública de la salud, sin abandonar el espíritu reformador ni las estrategias costo efectivas que impulsaron la descentralización hacia el mercado y la focalización. Este ánimo reformista redujo el rol estatal, lo cual ocasionó el descuido de las políticas de salud pública y dejó bajo la órbita del Ministe-rio, las secretarías departamentales y las direcciones locales de salud, las funciones de inspección, vigilancia y control del medio ambiente, y el sanea-miento básico.

h Hasta antes de los años setenta los municipios financiaban entre el 20 y el 30% de los hospitales, luego su participación se redujo hasta el 1%. El sector se modernizó rápidamente, el nivel central incrementó la finan-ciación para construcción de infraestructura, mejoró el equipamiento y fortaleció las plantas de personal con funcionarios pagados con recursos del nivel nacional.

El comienzo del siglo XXI se caracterizó por los lineamientos y el estilo de gestión del entonces recién elegido primer mandatario, cuyo plan de gobierno inició un ambicioso programa de reformas estructurales al aparato estatal. Dentro de esa dinámica los sectores se transformaron, fusionaron y/o supri-mieron bajo la lógica de racionalización del gasto público. En el 2003 el sector salud fue fusionado con el sector trabajo y riesgos profesionales, dando vida al Ministerio de la Protección Social.

Por estas razones la gestión de la salud ambiental y la atención integral de la carga de los factores ambientales sobre la salud de la población fueron desarrolladas por el MPS generando una experiencia valiosa hasta la segun-da mitad de la década actual, momento en que se configuró nuevamente un contexto propicio para el diálogo intersectorial en el nivel ministerial y para la búsqueda de acuerdos interinstitucionales al interior del Estado.5

El sector medio ambiente

El tema del medio ambiente ha estado presente en los planes nacio-nales del gobierno desde los años setenta, época en la que se inició un período de desarrollo sectorial incipiente del Estado colombiano,

donde la gestión ambiental aún no era una prioridad. Tal desarrollo sectorial respondía a la estructura y dinámica derivada del acuerdo político que selló la guerra civil a mediados del siglo XX (“Frente Nacional”).

Este acuerdo político estableció la alternancia de los dos partidos tradicio-nales en la conducción de la máxima jefatura del Estado cada cuatro años durante 16 años. A lo largo de este período los sectores infraestructura, sa-lud, construcción y educación, proporcionaban la mayor parte de los empleos disponibles para una sociedad pobre que se estaba urbanizando rápida y desorganizadamente. Como consecuencia de la alternancia sin competencia, política abierta, bajo un régimen estatal centralizado y proveedor de servi-cios sociales, los sectores sociales se politizaron y el aparato burocrático se convirtió prácticamente en un botín disponible al partido de turno.

En 1958 se creó el Consejo Nacional de Política Económica y Social - CONPES, como máxima autoridad nacional de planeación y asesor del Gobierno en to-dos los aspectos relacionados con el desarrollo económico y social del país,

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mediante la coordinación y orientación de los organismos encargados de la di-rección económica y social, a través del estudio y aprobación de documentos sobre el desarrollo de políticas generales. Desde su origen el CONPES actúa bajo la dirección del Presidente de la República conformado por los ministerios y los departamentos administrativos de la rama ejecutiva. El Departamento Nacional de Planeación (DNP) desempeña las funciones de Secretaría Ejecu-tiva, por lo tanto es la entidad encargada de coordinar y presentar todos los documentos para discutir con los ministerios.

Estas características otorgaron un rol preponderante al Ejecutivo, quien ha poseído históricamente la competencia de dirigir y orientar las políticas sec-toriales en virtud del poder de nombramiento y remoción de los ministros. Sin embargo, a lo largo de los años ochenta, la crisis financiera del continente, el agotamiento del régimen político bipartidista, el aumento de la criminalidad y las fuertes críticas a la ineficacia del modelo de desarrollo prevaleciente, entre otros factores, coadyuvaron al proceso de movilización social y política que desencadenó y propició la elaboración de una nueva Constitución Política.

La Constitución Política de 1991 introdujo el desarrollo sostenible como fin de la acción del Estado, y a partir de ello se inició el proceso de organización del marco institucional ambiental que condujo a la expedición de la Ley 99 de 1993, por medio de la cual se creó el Sistema Nacional Ambiental –SINA– y su ente rector, el Ministerio del Medio Ambiente, en forma similar a otros 18 países latinoamericanos que consagraron el tema ambiental en sus Constitu-ciones y dieron vida a agencias rectoras especializadas.6

La creación de este tipo de entidades se empezó a impulsar globalmente a par-tir de 1972 en seguimiento a la Cumbre de Estocolmo, pero en América Latina y el Caribe tuvo lugar a inicios de los años noventa por influjo de instituciones internacionales y organismos financieros multilaterales, en un contexto de re-forma y modernización del Estado a lo largo y ancho de la región. Los esquemas institucionales promovidos para la gestión del sector ambiental en el continente respondían a dos tipologías generales: los ministerios y las comisiones. Brasil, Colombia, Ecuador, México, Trinidad y Tobago, y Venezuela se incluyen en el pri-mer grupo, mientras que en el grupo de los países que adoptaron el esquema de las comisiones se puede ubicar a Belice, Costa Rica, Jamaica, Cuba y Uruguay.6

En este sentido, con la creación del Ministerio del Medio Ambiente, Colombia optó por el tipo de organización sectorial en el que una sola entidad concentra la máxima autoridad ambiental y la responsabilidad de formular y dirigir la

política nacional del sector; en lugar de adoptar el modelo de las comisiones, que supone la no existencia de una autoridad ambiental propiamente dicha, sino una figura coordinadora cuya función es lograr que cada institución del Estado introduzca componentes de sostenibilidad ambiental en las políticas, normas y acciones de su competencia.

La homogeneidad relativa de la institucionalidad ambiental en los países de la región refleja la influencia de las agencias internacionales en la formu-lación de las políticas nacionales ambientales, la cual tomó impulso desde la Conferencia de Estocolmo y se aceleró a partir de la Conferencia de Río en 1992. Esto se percibe en el incremento de las operaciones de crédito por parte de la Comisión Andina de Fomento (CAF), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial en las dos últimas décadas mediante la incorporación de instrumentos específicos en planes nacionales de acción tanto ambiental como sanitaria (Anexo no. 2).i

En particular, los fondos mundiales para salud y medio ambiente, la banca multilateral y diferentes países donantes han aportado recursos económicos y asistencia técnica para elaborar las estrategias nacionales que los países deben presentar en instancias como las convenciones de cambio climático, biodiversidad y Protocolo de Montreal.

Esto resulta relevante para el contexto en que se desarrolló la experiencia que se presenta en este documento, por cuanto el MAVDT de Colombia había sus-crito desde 2006 un acuerdo con la banca multilateral donde se establecían dos condiciones específicas referidas; de un lado, a la realización de una Evalua-ción Ambiental Estratégica (EAE) con énfasis en contaminación atmosférica, y de otro, la elaboración de una política nacional de salud ambiental.

Con estos elementos, a lo largo de la última década en Colombia, se creó una institucionalidad heterogénea y una normatividad orientada a dos propósitos básicos: el abordaje de problemas identificados mediante diagnósticos de la capacidad de respuesta institucional ante los compromisos asumidos inter-nacionalmente y, el cumplimiento de las condiciones impuestas por la banca multilateral para el otorgamiento o desembolso de los empréstitos pactados.4

i La financiación de los programas de bosques ha tenido frecuentemente este efecto, y muchas veces en los créditos mismos se prevén componentes para la revisión de determinados aspectos de las políticas como se encuentra en el caso del programa dirigido a fortalecer la propiedad social de los bosques en México, iniciado recientemente, o en el Programa Ambiental y de Manejo de los Recursos Naturales de Colombia financiado por el Banco Mundial y el BID, ejecutado entre 1993 y el año 2002.

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La respuesta en salud ambiental

Los avances más destacados del país en materia ambiental se pueden agrupar en torno a tres aspectos: j

Los efectos de la consagración del tema ambiental en la Constitución de •1991 en un marco de Estado Social de Derecho, con los que surge un am-plio espectro de opciones para idear instrumentos en pro del desarrollo sostenible y el logro de las metas del milenio.

La atribución al MAVDT de funciones prioritarias de formulación de políticas y •regulaciones, así como de un conjunto explícito de competencias intersectoria-les, las cuales facilitan el diálogo interinstitucional y la elaboración de agendas y planes de trabajo vinculantes para los otros sectores y agencias del gobierno.

La existencia de un sistema regional descentralizado y autónomo para la •gestión intersectorial, el cual constituye un antecedente primordial para la implantación de políticas de salud ambiental.4

Este último aspecto reviste una importancia particular por cuanto la gestión am-biental tiene una estructura descentralizada que vincula entidades autónomas del ámbito regional (Corporaciones Autónomas), a las cuales se les otorgó indepen-dencia con el propósito de salvaguardar el interés general de la protección am-biental frente a los intereses políticos y económicos particulares, así como para garantizar que la gestión para la conservación, defensa y uso adecuado de los recursos naturales sea independiente de otras instituciones gubernamentales. Este hecho se enmarca en un ordenamiento jurídico y legal que hace necesa-ria la alineación de mandatos y antecedentes de cada sector involucrado en la salud ambiental, con los requerimientos internacionales y las metas fijadas en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2006 - 2010.7

j Estos y otros aspectos son desarrollados por Manuel Rodríguez Becerra, primer ministro del ambiente en Co-lombia, académico y consultor internacional para la gestión ambiental.

El PND, prioriza la formulación de la Política Nacional de Salud Ambiental,k en el aparte referente a la Seguridad Social Integral de la estrategia Inser-ción de las familias al Sistema de Protección Social del capítulo Reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad, así como en el aparte de Prevención y control de la degradación ambiental de la estrategia de Plani-ficación ambiental en la gestión territorial del capítulo titulado Una Gestión Ambiental que Promueva el Desarrollo Sostenible. Ello se establece con el fin de prevenir y controlar los efectos adversos de la degradación ambiental sobre la salud de la población, con base en el reconocimiento de los efectos y costos tanto para la sociedad como para las finanzas del Estado.

En el PND se indica que a través de tal política pública se deberá promover la equidad y la protección hacia los grupos más vulnerables, y para ello se prevé:

La participación del Ministerio de la Protección Social (MPS), junto a otros •Ministerios de la Comisión Técnica Intersectorial para la prevención y el control de la contaminación del Aire (CONAIRE), en la formulación de una política nacional de calidad de aire.

El acompañamiento por parte del MPS al Ministerio de Ambiente, Vivienda •y Desarrollo territorial (MAVDT), en el desarrollo y reglamentación de la Política Nacional de Gestión Integral de Residuos Peligrosos.

La necesidad de realizar Evaluaciones Ambientales Estratégicas –EAE- en •el tema de Salud Ambiental.l

Del mismo modo, el Plan Nacional de Salud Pública – PNSP,8 para un horizon-te temporal de 2007 a 2010, y la Agenda Ambiental Interministerial pactada por el MPS y MAVDT en el 2007, plantearon explícitamente la necesidad de elaborar una Política Pública de Salud Ambiental. La Agenda define los temas prioritarios a incluir en la Política.m Especial atención merece la relación en-tre cambio climático y salud, que será desarrollada en la Política Nacional de

k Según el PND, esta política debe ser desarrollada con base en el Plan Nacional de Salud Ambiental - PLANASA (2000 – 2010). Documento producido por el Ministerio de Salud (2000), de carácter indicativo (publicado pero no adoptado), que representa un esfuerzo de planificación en el área de la Salud Ambiental, con un horizonte temporal de diez años. Propone y define de planes integrados de acción sectorial orientados a mejorar la calidad ambiental, la calidad del agua y su abastecimiento, y la eliminación de desechos, entre otros.

l En julio de 2008 se completó la EAE con énfasis en contaminación atmosférica en centros urbanos, como insumo e instrumento metodológico en la formulación de lineamientos para la política en salud ambiental, identificando y jerarquizando los factores causales de la salud ambiental en Colombia.

m Manejo integral de los recursos hídricos (integrando calidad del agua y saneamiento básico), calidad del aire, las impli-caciones de los desastres naturales causados por la actividad humana, el manejo racional de sustancias químicas, los impactos potenciales del cambio climático sobre la salud y la seguridad y protección de los alimentos, entre otros.

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Cambio Climático,n y el compromiso de avanzar en el desarrollo de las Estra-tegia de Entornos Saludables, dirigidas a contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población más vulnerable.

Este marco se complementa con las documentos de política CONPES “Linea-mientos para la Formulación de la Política de Prevención y Control de la Contami-nación del Aire”,9 “Lineamientos y Estrategias de Desarrollo Sostenible para los Sectores de Agua, Ambiente y Desarrollo Territorial”,10 y las “Metas y Estrategias de Colombia para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio - 2015”.11

n Documento actualmente en elaboración que se presentará al CONPES para su aprobación.

RECONSTRUCCIÓNDE LA EXPERIENCIA


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Para facilitar la reconstrucción de esta experiencia el proceso se ha dividido en tres etapas o fases. No busca destacar una correspondencia estricta con las etapas destacadas por la literatura especializada en el análisis

de la formulación de políticas públicas (stages approach - rational model), sólo se ha optado por razones heurísticas.

La primera fase corresponde al período comprendido entre los meses de enero y julio de 2008, durante el cual se conforma el equipo técnico de tra-bajo para la redacción del primer borrador del documento CONPES de salud ambiental. La segunda se desarrolla entre los meses de agosto y octubre de 2008 y está caracterizada por la negociación intersectorial que conduce a la elaboración del documento técnico en que se soporta la política. En el mes de noviembre de 2008 se desarrolló la tercera fase del proceso, correspondiente al momento de aprobación del documento final por el Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES).

Acercamiento y socialización

La experiencia de formulación de la política de salud ambiental se originó en enero de 2008, momento en el cual el MAVDT recibe la directiva de elaborar con mayor celeridad dos productos que condicionaban el des-

embolso de un empréstito suscrito por el Banco Mundial y el gobierno colom-biano desde 2006. Estos productos específicos consistían en la realización de una Evaluación Ambiental Estratégica (EAE) con énfasis en contaminación atmosférica y la formulación de una política de salud ambiental.

Como se mencionó en el apartado de contexto la institucionalidad sectorial del Estado colombiano sufrió modificaciones estructurales desde la década de los noventa, las cuales alteraron el rol de los Ministerios de Salud y de Medio Ambiente sin generar espacios de diálogo y gestión explícitamente intersectorial. Sin embargo, debido a la dinámica histórica de cada uno de los sectores, el MPS conservó una reconocida experticia técnica en materia

de salud ambiental, manifiesta en procesos como la concertación del Plan Nacional de Salud Pública en el 2007 y la elaboración de los lineamientos nacionales para la Estrategia de Entornos Saludables.

Esos documentos fueron resultado de ejercicios de concertación y aproximación entre diferentes sectores, liderados por el MPS con el apoyo técnico de la OPS/OMS. Bajo este contexto el MAVDT impulsó la elaboración de agendas ambientales inter-ministeriales, aprovechando las facultades que la legislación le confiere para defi-nir acuerdos de tipo intersectorial. Este instrumento fue ideado precisamente para afrontar asuntos en los cuales el Ministerio tenía competencia pero no experticia.

Los acuerdos contenidos en la agenda interministerial permitieron al MAVDT fortalecer el acercamiento al MPS, aprovechando el escenario de diálogo neu-tral que en el pasado facilitó la OPS/OMS en su calidad de aliada natural del sector salud, especialmente para la gestión de procesos que habían conducido a la generación de los lineamientos de la Estrategia de Entornos Saludables. Esta confianza del MPS y MAVDT hacia OPS/OMS fue aprovechada por las partes para concertar a los ministerios y la definición del modus operandi para la elaboración del documento borrador inicial.

Los primeros encuentros interministeriales se llevaron a cabo entre febrero y abril de 2008. La propuesta inicial surgió de las ayudas de memoria y las actas de estas reuniones en que los sectores involucrados plantearon sus prioridades y donde el DNP y la OPS/OMS oficiaron como asesores y facili-tadores técnicos. Hacia el final de abril se elaboró la primera versión de un documento concertado por las partes interesadas, allí se plantearon algunas alternativas de política y las principales líneas de acción a partir de la expe-riencia que se había acumulado con los años de gestión intersectorial desde el MPS. En ese momento comenzó la recolección de información complemen-taria sugerida por los actores que se incorporaron gradualmente, en especial las entidades del nivel central adscritas y/o vinculadas a los ministerios.o

En esta primera etapa las labores del DNP y la OPS/OMS, como agentes asesores y facilitadores del diálogo entre las entidades involucradas, consistieron en la socialización de un documento base en el que se planteó un esquema de gestión de la salud ambiental respetuoso con los roles y competencias de cada entidad involucrada.

o El Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), y el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM).

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Para ello resultó fundamental la búsqueda de un clima de confianza entre las partes, de allí que el documento inicial recogió lo consignado en los principa-les documentos de política del país como lo son el Plan Nacional de Desarro-llo 2006-2010 y el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, entre otros, los cuales no sólo incorporan buena parte de los compromisos internacionales asumidos por el país, sino que asumen las Funciones Esenciales de la Salud Pública (OMS/OPS) y los enfoques conceptuales que configuran un mandato específico de acción y cooperación para los Estados y para la OPS/OMS en el continente. Estos enfoques sirvieron como referente conceptual continuo y fueron incorporados a la estructura de los problemas identificados como se describe más adelante (Gráfico 3).

Gráfico 3La salud y sus factores determinantes: Interacciones de salud y ambiente

Fuente: Tomado de Loyola E. Progress on Children´s Environmental Health in the Americas. Conference for the evaluation of global health strategies. Florence, Italy, 2006.

La respuesta al abordaje de los problemas ambientales tanto de orden na-tural como antrópico se planteó desde diferentes enfoques y estrategias complementarias, adelantadas desde el sector público, el sector privado, las organizaciones sociales y la comunidad, como lo son: (i) la prevención, el manejo y el control de los riesgos específicos, tales como el mejoramiento de la calidad del agua, o las alternativas al uso de plaguicidas, (ii) la modifi-cación de los determinantes intermedios y estructurales que inciden sobre la salud, a partir de las estrategias de promoción de la salud, reducción de la pobreza y desarrollo sostenible, orientadas al cumplimiento de los Objetivos

de Desarrollo del Milenio (ODM), y (iii) la justicia ambiental como herramienta para responder a las desigualdades, en tanto constituye un “conjunto de prin-cipios y prácticas que aseguran que ningún grupo social soporte una carga desproporcionada de las consecuencias ambientales negativas de operacio-nes económicas, decisiones políticas y programas estatales y locales, así como la ausencia u omisión de tales políticas, permitiendo el acceso justo y equitativo a los recursos del país, acceso a informaciones relevantes para las comunidades afectadas y grupos vulnerables, favoreciendo la construcción de modelos alternativos y democráticos de desarrollo”.8

La propuesta inicial elaborada por el equipo de trabajo y sometida a considera-ción de los entes rectores de salud y medio ambiente se concretó en un plan de acción que planteó, en primer lugar, la definición de un modelo operativo sen-cillo (Gráfico 4) para ser ajustado y reformado por las entidades involucradas.

Gráfico. 4Esquema de Gestión Propuesto para Concertación Intersectorial

Según este esquema al nivel nacional, ministerial, correspondería las fun-ciones de rectoría en salud ambiental, la elaboración de normas marco y el diseño de políticas y estrategias que incorporaran instrumentos para la eva-luación, el monitoreo y la acción intersectorial. A las entidades de carácter técnico como el Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), y el Instituto de Hidro-logía, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM) la función de elaborar los insumos y lineamientos técnicos de las políticas diseñadas en el nivel nacional, dado que están encargados de realizar las evaluaciones en salud ambiental de tipo integral, impacto en salud, evaluación de riesgo, y priorizar los asuntos y criterios de calidad de la gestión, y el monitoreo ambiental.

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Por último, al ámbito subnacional o territorial correspondería ejercer la fun-ción de inspección, vigilancia y control (IVC) con los cuales se retroalimenta-rían los insumos de las evaluaciones técnicas. Sin embargo, desde las prime-ras reuniones del equipo de trabajo se discutió sobre la necesidad de ampliar el espectro de actividades de IVC para abordar la gestión del riesgo y otros enfoques complementarios, así como desarrollar estrategias acordes con los planes de desarrollo territoriales y las competencias establecidas en la Ley 715 de 2001. En ese sentido el documento inicial planteó líneas de acción en salud ambiental para los Planes de Salud Pública de Intervenciones Colecti-vas a través de los cuales se implementa en el nivel territorial el PNSP, y para la inspección, la vigilancia del impacto en salud y el control sanitario.

Concertación Intersectorial

La segunda etapa se desarrolló entre los meses de agosto a octubre de 2008, momento en el cual el DNP convocó a los sectores involucrados y puso en marcha el uso de una metodología específica para definir la es-

tructura lógica de elaboración de la política. Para ello, a mediados de agosto el DNP invitó a los ministerios y a la OPS/OMS a una reunión con el fin de de-finir un cronograma de trabajo armonizado con las fases que deben seguirse en rigor para la elaboración de los documentos CONPES.

Un primer resultado de esta reunión surgió del diálogo de los participantes en tor-no a la premura y urgencia de cumplir con la elaboración del documento dado el poco tiempo disponible. Ello derivó en la necesidad de contar con recursos adicio-nales para contratar un profesional dedicado exclusivamente al apoyo logístico y administrativo del documento en el poco tiempo restante. La confianza de los ministerios y del DNP en la OPS/OMS se tradujo en el acuerdo de creación de un convenio en virtud del cual se contrataría a ese profesional y se realizarían talleres de socialización de la política en el nivel subnacional. El profesional de dedica-ción exclusiva se vinculó al proceso a principios de octubre, y en los términos de referencia de su contrato se estableció la entrega de productos específicos tanto al DNP como a la OPS/OMS. De este modo y a partir de este momento ambas or-ganizaciones coordinaron implícitamente la logística de elaboración de la política.

El DNP, con apoyo de OPS/OMS, se encargó desde ese instante de incorporar los insumos técnicos y conceptuales generados por el MAVDT y el MPS, así como ve-

lar por el seguimiento de la metodología. Para hacerlo, el DNP instó al equipo de trabajo a seguir la metodología SISCONPES.p Esta situación constituyó una para-doja que favoreció el proceso en general, pues ninguno de los actores participan-tes tenía claridad sobre la forma en que se elaboran los documentos CONPES, y gracias al compromiso de cada involucrado con el objeto de la política misma, ningún participante buscó protagonismo sobre los otros actores.

Esto se puede apreciar en la elaboración del primer árbol de problemas y de aná-lisis colectivo de la situación, con lo cual se retroalimentó y se amplió el espectro de temas y asuntos abordados en el documento inicial elaborado por el equipo de trabajo con apoyo técnico de la OPS/OMS (Anexo 3). La implementación de la metodología SISCONPES generó dinámicas de intercambio de información y reconocimiento mutuo sobre las preocupaciones e intereses de los implicados. El equipo de trabajo encontró en los vacíos de la gestión de la salud ambiental un consenso y una preocupación fundamental que le animó a elaborar un producto de calidad que respondiera a la complejidad de la tarea emprendida.

En los diferentes documentos reformados durante septiembre e inicios de oc-tubre, se pudo percibir cómo cada actor fue incorporando su lógica de argu-mentación y sus fuentes de información sin chocar frontalmente con los inte-reses de los demás. Esta dinámica de trabajo se mantuvo hasta las primeras semanas de octubre, momento en que se había planteado realizar un taller piloto de validación del documento con representantes de los entes territo-riales. Este taller se realizó a inicios de octubre con el propósito de socializar el árbol de problemas y las líneas de acción de la política, para a partir de ello propiciar nuevas alternativas o acciones no contempladas por el equipo de trabajo. Sin embargo, los resultados obtenidos no fueron los esperados, la discusión giró en torno a las limitaciones de lo planteado en el documento y no en torno al potencial alcance de esta primera política de salud ambiental.

Tras la realización del taller piloto de socialización, el DNP convocó a una nue-va reunión para revisar la estructura general del documento y el tipo de eviden-cia en que se apoyaba el diagnóstico inicial de la gestión de la salud ambiental en Colombia. Esta situación condujo a revisar la estructura del documento pro-puesto inicialmente. La tercera semana de octubre cerró esta segunda etapa, cuya característica más sobresaliente es el compromiso formal de todos los involucrados por elaborar o conseguir la información verdaderamente relevante

p Sisconpes es el nombre dado por el DNP a un manual donde se presenta la metodología de marco lógico. En ella se definen plazos, actividades y productos específicos para todas las políticas públicas que se someten a aprobación del CONPES.

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para los propósitos de una política que diera sentido a la maraña institucional que dejó en el limbo la gestión integral de la salud ambiental.

Con estos elementos la discusión técnica, liderada por el MPS en compañía del MAVDT y el DNP en torno al propósito de fortalecer una forma de gestión inte-gral para la prevención, manejo y control de los diferentes factores ambientales que afectan la salud humana, tomó en cuenta que se trataba de un proceso de carácter político de construcción e incorporación gradual de los múltiples as-pectos relativos a la salud ambiental para el cual no había tiempo suficiente.

A partir de esa situación se incorporaron de lleno los diagnósticos resultado de la EAE12 contratada por el MAVDT y se retomó el énfasis en los componen-tes referidos a calidad del aire en exteriores e interiores, calidad del agua y seguridad química, sin cerrar la posibilidad de incluir otros temas posterior-mente. Ello dio origen a una modificación sustancial del documento, en el cual se incorporó la noción de “Política Integral de Salud Ambiental (PISA)” para denotar el producto futuro que sería gestionado por las entidades incor-poradas a un esquema institucional concertado por el MPS y el MAVDT.

El esquema institucional definido surgió orientado a asegurar el diseño coor-dinado, formulación, implementación, seguimiento y evaluación de las políti-cas y estrategias nacionales de la PISA, cuya piedra angular sería la creación de la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (CONASA), como mecanismo de coordinación de carácter técnico.

La función primordial que se atribuyó a la CONASA fue la articulación de las entidades involucradas en las diferentes áreas temáticas de salud ambiental y en particular, la promoción de la efectiva coordinación entre las políticas y estrategias de ambiente y salud, así como el seguimiento al conjunto de las actividades productivas que deterioran el ambiente y afectan negativamente la salud. Para los temas nuevos o no contemplados hasta el momento, la CONASA quedó con la potestad de establecer mesas de trabajo para la pre-vención y control de los efectos negativos sobre la salud derivados de ellos.

Adicionalmente, a CONASA se le otorgó un rol asesor, de modo que sus decisio-nes no son obligatorias ni constituyen pronunciamientos o actos administrativos de los miembros que la integran; y su presidencia quedó sujeta a la alternancia de los ministros de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial y Protección So-cial o sus delegados, por un lapso de un año cada uno, iniciando el MAVDT. Por último, se establecieron como entidades integrantes de la Comisión los Ministe-

rios de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, Protección Social, Agricultura y Desarrollo Rural, Comercio, Industria y Turismo, Educación, Minas y Energía, y Transporte, junto con el DNP (quien asumió la secretaría técnica de la CONASA por su carácter imparcial), el IDEAM, el INVIMA, el INS, el ICA y Colciencias.

Proceso de aprobación

La tercera y última etapa se desarrolló a lo largo de octubre y noviembre de 2008, cuando se reestructuró el diagnóstico para evidenciar las falen-cias de la gestión como principal causa de la degradación de la salud

por factores ambientales. Ello condujo a la identificación e incorporación en el documento Conpes 3550 de cuatro tipos de problemas referentes a (i) la institu-cionalidad y la normatividad, (ii) la información y gestión del conocimiento, (iii) el manejo social del riesgo, y (iv) la capacidad técnica y científica.4

En términos de institucionalidad y normatividad, la gestión de la salud ambiental carecía de precisión sobre los alcances, las competencias y las res-ponsabilidades de los actores, derivando en problemas de coordinación, de ges-tión y de ejercicio de rectoría por parte de las autoridades públicas relevantes. En ese sentido, la ausencia de una política integral de salud ambiental fue atribuida a la reciente inclusión del tema en la agenda política; a la indefinición de las re-laciones entre las entidades competentes en los ámbitos nacional y territorial; al desconocimiento de las agendas políticas y técnicas sectoriales por parte de los actores involucrados en la salud ambiental; y a la falta de desarrollo de normas que clarifiquen la función, los límites y la concurrencia de cada uno.4,q

q Un ejemplo de la complejidad a atender es en calidad de agua: El MAVDT en cabeza del Viceministerio de Agua Potable y Saneamiento Básico tiene la competencia de formular, dirigir y coordinar las políticas, planes y programas en materia de agua potable y saneamiento básico. Asimismo, dentro de sus funciones debe definir conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social, los requisitos de calidad del agua que deben cumplir las personas prestadoras del servicio público domiciliario de acueducto. Igualmente, ese Viceministerio debe coordinar con el IDEAM, la gestión de la información del Sistema Nacional Ambiental, en materia de Agua y Saneamiento. En el nivel regional, los departamentos deben dar apoyo presupuestal, técnico, financiero y administrativo a las CAR, a los municipios y demás entidades territoriales, en la ejecución de programas y pro-yectos y en las tareas necesarias para la conservación del medio ambiente y los recursos naturales renovables, Las CAR se encargan de la administración, el manejo y el aprovechamiento de recursos naturales, entre éstos el recurso hídrico. En el nivel local los municipios y distritos son los encargados de asegurar la prestación eficien-te de los servicios públicos domiciliarios, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 142 de 1994. Los municipios, distritos y áreas metropolitanas cuya población sea superior a un millón de habitantes dentro del perímetro urbano y las autoridades creadas mediante la Ley 768 de 2002, ejercen en su jurisdicción las funciones de las CAR. Según la Ley 99 Articulo 65, los municipios deben ejecutar obras o proyectos de descontaminación de corrientes o depósitos de agua afectados por vertimiento del municipio, así como programas de disposición, eliminación y reciclaje de residuos líquidos y sólidos y de control a las emisiones contaminantes del aire.

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En términos de información y gestión del conocimiento, la produc-ción, recopilación, manejo, divulgación y utilización de la información de sa-lud ambiental se consideró deficiente debido a la ausencia de sistemas de información compatibles al interior de los sectores y entre los sectores salud y ambiente; al insuficiente uso y análisis de la información en el nivel nacio-nal; al insuficiente talento humano y deficiencia de insumos técnicos para el manejo del mismo; a la carencia de un sistema integrado de indicadores de salud ambiental que permita elaborar diagnósticos para la formulación de políticas o planes de intervención; y a la deficiente articulación y aprovecha-miento de información generada por el sector privado, entre otras causas.4

El país no dispone de un sistema integral de vigilancia en salud ambiental para el monitoreo de las condiciones ambientales y la evaluación de su impacto en la sa-lud de la población por tanto, uno de los principales retos de la política se cifró en la promoción y coordinación de espacios de análisis de información intersectorial y comunitaria, donde se genere evidencia técnica y científica para formular po-líticas y brindar a la población información de calidad. Porque, en la medida que no se cuenta con un modelo integral de gestión en salud ambiental, tampoco se cuenta con un sistema de inspección, vigilancia, control y seguimiento en salud ambiental que articule un sistema nacional de información integrado.

En términos del manejo social del riesgo se identificó que el enfoque de riesgo para la salud ambiental en Colombia ha tenido una lectura limitada y centrada en estrategias y acciones que permiten superar la materialización de un evento indeseable, sobre la base de la respuesta que la institucionalidad estatal pueda dar en un momento de crisis, es decir, se ha centrado en la superación de las consecuencias.4

Específicamente, en el documento se planteó que el enfoque no abordó de for-ma sistémica la prevención y mitigación de los riesgos físicos y sociales deri-vados del medio ambiente; no consideró la participación activa de la sociedad y la familia en los esquemas de abordaje del riesgo; y no tuvo en cuenta la capacidad de los diferentes agentes para enfrentar, resistir y recuperarse de la materialización del riesgo, es decir no consideró la vulnerabilidad.

Por último, en cuanto a la capacidad técnica y científica, se recono-cieron las deficiencias en la formación de recursos humanos calificados en salud ambiental, y se resaltó la necesidad de desarrollar y regular las compe-tencias y condiciones laborales del personal técnico y profesional, de acuerdo con la normatividad sanitaria y ambiental vigente, de tal forma que se pueda

garantizar su idoneidad y permanencia en el ámbito territorial, todo lo cual favorece la prestación de servicios de calidad. 4,r

Igualmente, como parte indisociable de este último asunto, el documento indica también la debilidad de los laboratorios de salud ambiental para adelantar las pruebas analíticas que sirvan de insumo para la generación de conocimiento, elaboración de diagnósticos y orientación de intervenciones sanitarias y am-bientales. Ello responde a la falta de infraestructura tecnológica en laboratorios e institutos de salud pública; a la carencia de mecanismos/protocolos para la evaluación de competencias, y a la carencia de personal y recursos en las enti-dades competentes. La baja capacidad técnica y científica se origina también en el incipiente e insuficiente involucramiento del sector académico en procesos formativos requeridos para el abordaje de la salud ambiental en el país.3

Con la definición de los componentes descritos hasta este punto, durante las semanas finales de noviembre, se definió e incorporó al documento de política el plan de acción, y se entabló un diálogo con los demás ministerios para que emitieran su concepto sobre el plan de acción, la organización institucional y las recomendaciones de política pública. En este último escenario - fase los principales involucrados cedieron la definición y ajuste de los detalles de negociación política y financiera al DNP.

El plan de acción incluyó seis objetivos que sentaron las bases para la implemen-tación de la política en el 2009. Durante las dos últimas semanas de noviembre se convocó al CONPES para la presentación y aprobación del documento final.

El último fin de semana de noviembre se publicaron los lineamientos para la gestión integral de la salud ambiental en Colombia. Para culminar esta presen-tación, a continuación se presentan en forma sucinta las acciones planteadas a la CONASA para la formulación y coordinación de la PISA (Cuadro 1).

r La Ley 1164 de 2007 dicta disposiciones en materia del talento humano en salud, regulando el ejercicio de los profesionales autorizados legalmente. Autorización que se caracteriza por la competencia profesional. En el sector de agua potable y saneamiento básico se exige a los profesionales el cumplimiento de las disposiciones mínimas que trae el Reglamento Técnico del Sector de agua potable y saneamiento básico - RAS en cuanto a perfiles y experiencia mínima requerida para los profesionales que realicen diseños, supervisiones técnicas y la dirección de proyectos. Asimismo se cuenta con las Resoluciones 1076 de 2003 y 1570 de 2004, expedidas por el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, sobre certificación de competencias laborales del personal que labora en el sector, en especial para operadores de plantas potabilizadoras y fontaneros. La Resolución 2115 de 2007, reglamentaria del Decreto 1575 de 2007, solicita la reglamentación por parte del Ministerio de la Protección Social, de las calidades y requisitos para los funcionarios responsables de la inspec-ción, vigilancia y control sanitario de la calidad del agua para consumo humano (Artículo 32).

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Cuadro 1Objetivos y Acciones de la CONASA propuestos en la Política Integral de Salud Ambiental

OBJETIVOS ACCIONES

1. Articular política y gestión de las entidades y desarrollar e implantar procesos tendientes a fortalecer la gestión intersectorial, inter e intrainstitucional en el ámbito de la salud ambiental.

1.1. Modelo de gestión integral de salud ambiental con énfasis en calidad de aire, calidad de agua y seguridad química.

1.2. Instrumentos de política y normatividad para la implantación del modelo de gestión integral de salud ambiental.

1.3. Instrumentos de planificación y espacios de participación comunitaria activos, dinámicos y con capacidad de decisión.

2. Fortalecer acciones de la política de salud ambiental bajo enfoques poblacional, de riesgo y de determinantes sociales.

2.1. Sistema Nacional de Inspección Vigilancia y Control - IVC basado en el modelo integral de salud ambiental.2.2. Estrategia de entornos saludables para implantar e incluir el tema de salud ambiental en el ámbito territorial.

3. Fortalecer las entidades del or-den nacional, regional y local, re-lacionadas con la salud ambiental en los aspectos administrativos, técnicos y de infraestructura.

3.1. Fortalecimiento del recurso humano en salud ambiental.

3.2. Promoción del fortalecimiento de los recursos administrativos y de infraestructura relativos a las actividades de salud ambiental.

4. Sistema Unificado de Informa-ción de Salud Ambiental (SUISA).

4.1. Sistema Unificado de Información en Salud Ambiental centrado inicialmente en la calidad del aire, calidad del agua y seguridad química.

5. Fortalecer capacitación e inves-tigación en salud ambiental.

5.1. Desarrollo del sector académico en salud ambiental.

5.2. Desarrollo de la investigación científica en salud ambiental.

6. Gestión de recursos

Logros

El principal logro de este proceso fue la elaboración intersectorial y apro-bación de los lineamientos de la política nacional de salud ambiental, con los cuales se crearon las bases conceptuales y los instrumentos de

política básicos para atender y reducir la carga de los factores ambientales sobre la salud de la población colombiana.

El tipo de instrumento escogido fue un logro significativo, porque ante la rea-lidad política y sectorial de la gestión de la salud ambiental el Documento CONPES no implica una larga negociación, como el de una Ley, por ejemplo, sino uno práctico y operativo donde la entidad DNP sirve de puente para el diálogo y la construcción de consensos.

En su conjunto, el proceso de construcción de los Lineamientos afectó directamente la necesidad de articular un modelo de gestión y un marco de acción para abordar los factores determinantes de la salud, bajo los criterios de integralidad, intersectorialidad y gestión del riesgo. Con estos elementos, los Lineamientos sentaron además, las bases para el desarrollo de mecanis-mos e instrumentos futuros en materia de salud ambiental para el país.

En este sentido, el proceso constituye una intervención en el ámbito estructural o macropolítico de acción sobre los factores determinantes de la salud, consisten-te en la elaboración de un marco amplio de política intersectorial (broad policy framework) para la lucha contra la pobreza y la inequidad. Visto desde la óptica de los sectores salud y medio ambiente, el CONPES 3550 representa el primer antecedente de construcción de una política pública intersectorial en el país.

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LECCIONES APRENDIDAS Y RETOS

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Lecciones Aprendidas

L• a selección de instrumentos técnicos y de política debe basarse en una lectura apropiada de las interrelaciones entre los actores parti-cipantes, antes que en sus mandatos o aspectos misionales particu-

lares, para así crear estrategias adecuadas que generen y fortalezcan los climas de confianza entre instituciones cuyas competencias o mandatos de orden legal y político, pueden generar recelos o entrar en conflictos que dilatan y entorpecen el desarrollo de las políticas públicas.

La capacidad de facilitar o catalizar procesos de elaboración de políticas •nacionales se afianza con la creación o uso de espacios/instancias exis-tentes para la concertación intersectorial. Se deben ganar espacios don-de haya participación de instituciones externas al gobierno que tengan su confianza, y es útil crearlos allí donde no los haya.

El uso de las instancias de concertación intersectorial resulta de suma relevan-•cia para la aproximación a los sectores clave, así como para incidir en la confor-mación de los equipos de trabajo interdisciplinarios e interinstitucionales.

Las agencias del Sistema de Naciones Unidas (SNU) ejercen una influencia •positiva en los ámbitos técnicos de las entidades oficiales de alto nivel. Esto debe potenciarse para perfilar e incorporar temas o evidencias relevantes en las discusiones de política nacional. Los actores de mayor influencia en la toma de decisiones sectoriales del nivel nacional esperan del SNU un liderazgo que “ilumine” las controversias, que “organice la casa” cuando no hay información suficiente y neutralice los eventuales choques de po-der cuando concurren dos o más entidades con similar poder técnico y/o político. Organizaciones internacionales de cooperación técnica como la OPS/OMS pueden orientar la capacidad nacional mediante la generación de acuerdos y convenios que beneficien a todas las partes.

Retos

Dentro de los diferentes retos que enfrentará la implementación de la PISA en Colombia, sobresalen los asuntos referidos a la armonización normativa y la creación de instrumentos que potencien el alcance

subnacional de la misma. La creación de instrumentos de política y normatividad para la implementación del modelo de gestión integral de salud ambiental tiene el reto general de generar criterios técnicos, financieros e institucionales para la realización de un diagnóstico sobre los instrumentos de política y normatividad existentes en salud ambiental en el nivel nacional y territorial, con el fin de identificar los vacíos e intersecciones temáticos.

En el ámbito normativo, los principales retos son (i) la armonización de la Ley 9 del 1979 (Código Sanitario Nacional), y el Decreto-Ley 2811 de 1974 (Código Nacional de Recursos Naturales y Medio Ambiente), con la Ley 99 de 1993 y su desarrollo normativo en los aspectos de agua, aire y seguridad química; y (ii) el análisis de la Ley 9 de 1979 frente a la normatividad ambiental vigente, especialmente en temas como las competencias de las entidades que ejercen como autoridades ambientales y de salud que hacen parte del SINA y del SGSSS, así como la definición de los alcances y procedimientos de la función ejercida “en consulta” por el MAVDT al MPS en relación con lo establecido en la Ley 99 de 1993.4

En el ámbito de gestión de la política los principales retos son (i) identificar para cada área temática de salud ambiental el conjunto de políticas que la regulan, revisando los objetivos, lineamientos, instrumentos económicos y financieros, y los mecanismos institucionales relevantes para el análisis de salud ambiental; (ii) analizar el conjunto de políticas asociadas a cada área temática por separado y de manera agregada; (iii) revisar las regulaciones sancionatorias relativas a la calidad de aire, calidad de agua y seguridad química, y su relación con regulaciones sectoriales pertinentes, con el propósito de fortalecer la normatividad en los temas relativos a la salud ambiental; y (iv) ajustar el conjunto de políticas, normas y estrategias

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nacionales y regionales de prevención, manejo y control de los efectos adversos en la salud por factores ambientales.4

De otra parte, la creación de instrumentos de planificación y participación comunitaria, con capacidad de decisión, deben enfrentar el reto de contar con el diseño de agendas y estrategias para la incorporación del tema de salud ambiental en instancias relevantes, facultando la creación de espacios interinstitucionales e intersectoriales en salud y ambiente en el nivel territorial (Consejos Territoriales de Salud Ambiental – COTSA). Ello requiere fortalecer las organizaciones sociales y comunitarias para su participación en procesos de toma de decisión relevantes y crear mecanismos de sensibilización y participación comunitaria en el ámbito territorial.4

Para el logro de tal fin será necesario desarrollar actividades de información y formación a la comunidad relacionadas con la calidad de aire, calidad de agua y al manejo adecuado de sustancias químicas y su impacto en el medio ambiente y la salud. Este asunto puede ser objeto de un plan de divulgación y sensibilización nacional y regional del CONPES 3550 para identificar e integrar las líneas de acción nacionales con las necesidades regionales y municipales.4

Para identificar el conjunto de acciones de la política de salud ambiental a la luz de los enfoques poblacional, de riesgo y de determinantes sociales se hace necesario realizar un diagnóstico de los sistemas de inspección, vigilancia y control en salud ambiental existentes en el país, con el fin de idear un sistema dinámico a implantar en el nivel territorial. Este sistema afronta el reto de incorporar, entre otros, aspectos como (i) protocolos de evaluación de riesgo para la salud por calidad de aire, calidad de agua y sustancias químicas en cada una de las etapas de su ciclo de vida, de tal forma que permita adelantar vigilancia sanitaria, ambiental y epidemiológica; (ii) protocolos de manejo adecuado de los residuos hospitalarios, radioquímicos, farmacéuticos y de ingeniería genética, como elemento clave de la gestión hospitalaria y como prioridad en salud pública; (iii) programas de comunicación social del riesgo de calidad de aire y calidad de agua, que permitan ofrecer información actualizada; (iv) protocolos para los estudios epidemiológicos relacionados con las actividades agroindustriales de alto impacto; (v) fortalecimiento de la red de laboratorios de salud ambiental con énfasis en calidad de aire, calidad agua y seguridad química, y fomentó de la creación de laboratorios

regionales especializados en toxicología sanitario ambiental, integrándolos a la red nacional de laboratorios y la red nacional de toxicologías; (vi) desarrollo de centros regionales de atención e información toxicológica adscritos al interior de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.4

La Estrategia de Entornos Saludables, en tanto instrumento para implantar e incluir el tema de salud ambiental en el ámbito territorial, requiere iden-tificar y proponer la articulación de actores claves nacionales, en particular MAVDT, MPS, MEN, SENA, ACCIÓN SOCIAL, ICBF, DNP, INS, en el marco de otras iniciativas o comisiones intersectoriales, distintas a CONASA. Para ello surgen los retos de (i) proponer la inclusión dentro de la propuesta de la creación de los COTSA, la identificación y vinculación de los actores claves territoriales, en particular gobernaciones, alcaldías, corporaciones autóno-mas regionales, entre otros; (ii) proponer el diseño e implantar del modelo de gestión y evaluación de la estrategia, así como la realización de un diag-nóstico y un esquema operativo de monitoreo y seguimiento; (iii) proponer la implantación de proyectos integrales y sostenibles de mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda y escuelas, con énfasis en el control del uso de combustibles tradicionales sólidos, el manejo de sustancias químicas y el abastecimiento de sistemas de agua y saneamiento; (iv) promover pro-yectos de mejoramiento de las condiciones sanitarias en entornos tales como el ámbito laboral e institucional, entre otros.4

Todo lo anterior implica un fortalecimiento de la institucionalidad relacionada con la salud ambiental en los aspectos administrativos, técnicos y de infra-estructura, lo cual requiere fortalecer el recurso humano en salud ambiental mediante (i) la definición de las competencias laborales de la salud ambiental; (ii) el desarrollo de programas de capacitación/actualización en los aspectos técnicos y tecnológicos, dentro de las instituciones involucradas en salud am-biental; y (iii) el fortalecimiento de los recursos administrativos y de infraes-tructura relativos a las actividades de salud ambiental, que generen estructu-ras administrativas para el ejercicio de las competencias de salud ambiental de conformidad con el modelo y productos definidos en el CONPES 3550.4

s En este punto es importante señalar la articulación que debe haber entre los laboratorios y las autoridades en-cargadas de la inspección, vigilancia y control de la contaminación por automotores en la vía pública, aspecto contemplado en la propuesta del nuevo código de tránsito.

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AnexosAnexo 1

Antecedentes y normatividad relacionada

ANTECEDENTES NORMATIVOS

Los Lineamientos para la formulación de la Política Integral de Salud Am-biental se enmarcan en los principios consagrados por la Constitución Polí-tica en los Artículos 49, 81 y 366. A continuación se relacionan otras normas

generales que definen el marco legal de la salud ambiental, las normas principa-les relacionadas con los temas de calidad del aire, agua y seguridad química, y por último se enuncian los compromisos internacionales asumidos por el país.

Normas Generales:

Decreto-Ley 2811 de 1974 “Código Nacional de los Recursos Naturales Re-novables y de Protección al Medio Ambiente” (CNRN), constituye una de las fuentes principales de la política ambiental del país. Este Decreto-Ley fue expedido y se estableció como un conjunto de normas coherentes, cohesio-nadas y armónicas que persiguen un fin común, como es la preservación y manejo sostenible de los recursos naturales renovables del país.t

Ley 9 de 1979 - Código Sanitario Nacional, articula el control ambiental, del con-sumo y de los servicios médicos en función de la salud pública y promueve la competencia e idoneidad de la autoridad sanitaria, con énfasis en lo preventivo.

Ley 99 de 1993u reordenó el sector público encargado de la gestión y con-servación del medio ambiente y los recursos naturales renovables, creó el

t El Código es la principal norma sustantiva que tiene el país en el campo ambiental y tiene entre sus objetivos: lograr la preservación y restauración del ambiente y la conservación, mejoramiento y utilización racional de los recursos naturales renovables, según criterios de equidad que aseguren el desarrollo armónico del hombre y de dichos recursos, la disponibilidad permanente de estos y la máxima participación social, para beneficio de la salud y el bienestar de los presentes y futuros habitantes del territorio nacional.

u Esta ley tiene un número importante de intersecciones con la reglamentación sanitaria derivada de la Ley 9ª de 1979, como por ejemplo: La contaminación de aguas superficiales y subterráneas, contaminación atmosfé-rica, plaguicidas, entre otros.

Acrónimos

APS Atención Primaria en SaludAVAD Años de Vida Ajustados por DiscapacidadBID Banco Interamericano de DesarrolloCAF Comisión Andina de FomentoCAR Corporación Autónoma RegionalCONAIRE Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Prevención y el Control

de la Contaminación del AireCONASA Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud AmbientalCONPES Consejo Nacional de Política Económica y SocialCOTSA Consejos Territoriales de Salud AmbientalDNP Departamento Nacional de PlaneaciónEAE Evaluación Ambiental EstratégicaICA Instituto Colombiano AgropecuarioICBF Instituto Colombiano de Bienestar FamiliarICSS Instituto Colombiano de Seguros SocialesIDEAM Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios AmbientalesINS Instituto Nacional de SaludINVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y AlimentosIVC Inspección, vigilancia y controlMAVDT Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo TerritorialMEN Ministerio de Educación NacionalMPS Ministerio de la Protección SocialODM Objetivos de Desarrollo del MilenioOMS Organización Mundial de la SaludOPS Organización Panamericana de la SaludPIB Producto Interno BrutoPISA Política Integral de Salud AmbientalPND Plan Nacional de DesarrolloPSMV Planes de Saneamiento y Manejo de VertimientosSENA Servicio Nacional de AprendizajeSGSSS Sistema General de Seguridad Social en SaludSINA Sistema Nacional AmbientalSIRH Sistema de Información de Recursos HídricosSNS Sistema Nacional de SaludSNU Sistema de Naciones UnidasSUISA Sistema Unificado de Información de Salud Ambiental

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Ministerio de Medio Ambiente, hoy MAVDT,v el Sistema Nacional Ambiental - SINA, y el Consejo Nacional Ambiental.w Asimismo, establece que en temas relacionados con salud, el MAVDT realizará la consulta respectiva al MPS.

Ley 430 de 1998, por la cual se dictan normas prohibitivas en materia am-biental, referentes a los desechos peligrosos y se dictan otras disposiciones. Esta ley trata lo relacionado con introducción de desechos peligrosos al terri-torio nacional y la responsabilidad por el manejo integral de los generados en el país y en el proceso de producción, gestión y manejo de los mismos.

Normas relacionadas con la calidad del aire, agua y seguridad química:

Calidad del Aire: Decretos:(i) Decreto 948 de 1995 el cual contiene el Regla-mento de Protección y Control de la Calidad de Aire (ii) Decreto 2107 de 1995 y 979 de 2006 , por medio de los cuales se modifica parcialmente el Decreto 948 de 1995, que trata sobre los niveles de prevención, alerta y emergencia pos-contaminación del aire, y (iii) Decreto 244 de 2008 por el cual se crea y reglamenta la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Prevención y el Control de la Contaminación del Aire - CONAIRE.

Resoluciones: (i) Resolución 601 de 2006 (MAVDT), por la cual se establece la norma de calidad del aire, (ii) Resolución 909 de 2008 del (MAVDT), por la cual se establecen normas y estándares de emisión admisibles de contami-nantes a la atmósfera por fuentes fijas y (iii) Resolución 910 de 2008 (MAVDT), por la cual se reglamentan los niveles permisibles de emisión de contaminan-tes que deberán cumplir las fuentes móviles terrestres, entre otras.

Calidad del agua: Decretos: (i) Decreto 1575 de 2007, por el cual se es-tablece el “Sistema para la Protección y Control de la Calidad de Agua para consumo Humano”, (ii) Decreto 1323 de 2007 por medio del cual se crea el Sistema de Información de Recurso Hídrico - SIRH, (iii) Decreto 1875 de 1979, por el cual se dictan normas para la prevención de la contaminación del me-dio marino, y (iv) Decreto 1594 de 1984, el cual reglamenta el uso del agua y residuos líquidos, y el ordenamiento del recurso.13

v Decreto modificado por el Decreto 3830 de 2008 en cuanto a la integración del Consejo Seccional de Plaguici-das y por el Decreto 3213 de 2003 en cuanto a la modificación del Consejo Intersectorial de Plaguicidas.

w El Decreto 216 de 2003 dicta los objetivos y estructura orgánica del MAVDT. Este Decreto es modificado por el Decreto 3137 de 2006 por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, entre otras para establecer las funciones del vice ministerio de agua y saneamiento.

Resoluciones: (i) Resolución 1433 de 2004 de MAVDT la cual reglamenta los Planes de Saneamiento y Manejo de Vertimientos - PSMV14, (ii) Resolución 0811 de 2008 de MAVDT y MPS la cual define los lineamientos a partir de los cuales la autoridad sanitaria y las personas prestadoras, concertadamente definirán en su área de influencia los lugares y puntos de muestreo para el control y la vigilancia de la calidad del agua para consumo humano en la red de distribución, (iii) Resolución 2115 de 2007 del MAVDT y MPS por medio de la cual se señalan características, instrumentos básicos y frecuencias del sistema de control y vigilancia para la calidad del agua para consumo huma-no y (iv) Resolución 1426 de 2008 del MPS por el cual se autoriza a algunos laboratorios para que realicen análisis físicos, químicos y microbiológicos al agua para consumo humano, entre otras.

Seguridad química:

Decretos: (i) Decreto 1843 de 1991, el cual reglamenta uso y manejo de plaguicidas,x (ii) Decreto 321 de 1999, por el cual se adopta el Plan Nacio-nal de Contingencia contra derrames de hidrocarburos, derivados y sustan-cias nocivas, (iii) Decreto 2676 de 2000, por medio del cual se reglamenta la gestión integral de residuos hospitalarios y similares,y (iv) Decreto 1443 de 2004 del MAVDT, por el cual se reglamenta la prevención y control de la contaminación ambiental por el manejo de plaguicidas y desechos o residuos peligrosos provenientes de los mismos, (v) Decreto 4741 de 2005 del MAVDT, el cual reglamenta parcialmente la prevención y el manejo de los residuos o desechos peligrosos generados en el marco de la gestión integral,z (vi) Decre-to 502 de 2003, por el cual se reglamenta la Decisión Andina 436 de 1998 para el registro y control de plaguicidas químicos de uso agrícolaaa y (vii) Decreto 1609 de 2002, por el cual se reglamenta el manejo y transporte terrestre au-tomotor de mercancías peligrosas por carretera, entre otras.

Resoluciones: (i) Resolución 1164 de 2002 de los Ministerios de Salud y Am-biente, por la cual se adopta el Manual del Plan de Gestión Integral de Residuos

x El Consejo Nacional Ambiental tiene la función de asegurar la coordinación de políticas, planes y programas ambientales según el artículo 14 de la Ley 99 de 1993 y demás funciones atribuidas por el Decreto 1124 de 1999 (Artículos 18 y 19.).

y Decreto modificado casi en su totalidad por los Decretos 1669 de 2002 y 4126 de 2005. z La Resolución 1402 de 2006 desarrolla parcialmente el decreto en cuestión en materia de residuos o desechos

peligrosos. aa La Resolución 0662 de 2003 establece el procedimiento para la expedición del dictamen técnico-ambiental al

que alude la Norma Andina para el Registro y Control de Plaguicidas Químicos de Uso Agrícola, Decisión 436, de la Comisión de la Comunidad Andina, sobre la importación de plaguicidas químicos de uso agrícola, y se adoptan otras determinaciones.

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Anexo No. 2Ejemplos de Políticas Ambientales en Países de América Latina

Fuente: Rodríguez Becerra, Manuel (2002). Gestión ambiental en América Latina y el Caribe. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo.

Hospitalarios y Similares, (ii) Resolución 693 de 2007 del MAVDT, por la cual se establecen criterios y requisitos que deben ser considerados para los planes de gestión de devolución de productos por posconsumo de plaguicidas y (iii) Resolución 1652 de 2007 del MAVDT, la cual prohíbe la fabricación e importa-ción de productos que requieran sustancias que agotan la capa de ozono.

Compromisos Internacionales

Del conjunto de compromisos internacionales asumidos por el país en el área de salud ambiental, se destacan: (i) La agenda de acuerdos entre los Minis-tros de Salud del Área Andina, (ii) la agenda hemisférica de la Declaración de Mar del Plata firmada entre los Ministerios de Salud y Ambiente de las Américas - MINSAMA,ab (iii) Las metas y estrategias del país para el cumpli-miento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,8 (iv) El Reglamento Sanita-rio Internacional,ac (v) El Protocolo de Kyoto aprobado por Ley 629 de 2000,ad (vi) El Protocolo de Montreal aprobado por la Ley 29 de 1992ae (vii) El Convenio de Basilea aprobado por la Ley 253 de 1996,af (viii) El Convenio de Rotterdam ratificado por la Ley 1159 de 2007, (ix) El Convenio de Estocolmo ratificado por la Ley 994 de 2005 y la Ley 1196 de 2008, entre otros.ag

ab En materia de Cooperación Regional en Temas Prioritarios, se señala: (i). Gestión Integrada de Recursos Hídricos y Residuos Sólidos, (ii) Manejo Seguro de Sustancias Químicas, y (iii) Salud Ambiental de los Niños y las Niñas. Reunión de Ministros de Salud y Ambiente de las Américas - MINSAMA. Declaración de Mar del Plata, junio 17 de 2005.

ac El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) representa una la doble iniciativa, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para lograr un impacto eficaz en la prevención de la propagación internacional de enfermedades.

ad El Protocolo de Kioto sobre el cambio climático, es un acuerdo internacional que tiene por objetivo reducir las emi-siones de seis gases provocadores del calentamiento global: dióxido de carbono (CO2), gas metano (CH4) y óxido nitroso (N2O), además de tres gases industriales fluorados: Hidrofluorocarbonos (HFC), Perfluorocarbonos (PFC) y Hexafluoruro de azufre (SF6), en un porcentaje aproximado de un 5%, dentro del periodo que va desde el 2008 al 2012, en comparación a las emisiones al 1990.

ae El Protocolo de Montreal, elaborado en 1987 bajo los auspicios del Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, entró en vigor el 1° de enero de 1989. El Protocolo definió las medidas que debían adoptar sus signatarios para limitar la producción y el uso de sustancias controladas, inicialmente cinco CFC (Clorofluorocar-bonos) y tres halones.

af El Convenio de Basilea es un tratado ambiental global que regula estrictamente el movimiento transfronterizo de desechos peligrosos y estipula obligaciones a las Partes para asegurar el manejo ambientalmente racional de los mis-mos, particularmente su disposición; fue adoptado el 22 de marzo de 1989 y entró en vigor el 5 de mayo de 1992.

ag Convenio de Estocolmo. El Convenio de Estocolmo sobre COP es un instrumento internacional jurídicamente vin-culante. Se firmó en Estocolmo, Suecia, el 23 de mayo de 2001 y entró en vigor el 17 de mayo de 2004. Establece la eliminación paulatina y control de substancias conocidas como contaminantes orgánicos persistentes

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Anexo no. 3Componentes Propuestos para el abordaje de la Salud Ambiental en el CONPES 3550 de 2008

(a definir por CONASA)Agua potable, saneamiento básico en higiene Fuentes de agua superficialTransporte y almacenamientoAgua subterráneaTratamiento de aguaDesinfección (incluyendo métodos electrolíticos in situ)}Distribución de aguaCalidad de aguaAgua para industriasGestión y tecnologíasPolíticas de tarifaRecolección y transporte de aguas residualesEliminación in situ de excretasRecolección y manejo de aguas lluvias

Recursos hídricos y contaminaciónManejo de cuencas y áreas de recolección HidrogeologíaContaminación de masas de aguasTratamiento de aguas residualesEliminación de aguas residualesEfluentes industrialesConservación, reciclaje y reutilización del aguaGestión de tarifas

Desechos sólidos y protección del sueloNormasRecolección y transporte de desechos sólidos domésticosTratamiento y eliminación de desechos sólidos domés-ticosManejo de desechos sólidos industrialesReciclaje, reducción, reutilizaciónContaminación del suelo

Contaminación atmosféricaNormasMonitorizaciónContaminación de aire exteriorControles de las emisiones de fuentes fijas y móvilesContaminación del aire interior

Inocuidad de los alimentosNormasHigiene de los alimentos (producción, distribución, preparación, educación)Enfermedades producidas por los alimentos (falta de higiene)Uso de plaguicidasControl en mataderos

Salud y seguridad ocupacionalToxicología ocupacionalPeligros y riesgos ocupacionalesContaminantes del lugar de trabajoErgonomíaSeguridad Industrial y agroindustrial

Seguridad química y desechos peligrososToxicología ambientalManejo de sustancias químicas peligrosasManejo de plaguicidasManejo de residuos peligrososManejo de residuos hospitalarios

Entornos de vivienda y espacios saludableHigiene en la viviendaHigiene de edificios públicos y áreas recreativasReparaciónDesarrollo

Control de vectores y salud publica veterinariaManejo de vectores en la salud publicaArtrópodos y roedoresControl de zoonosis

Radiación ionizante y no ionizanteManejo de desechos radioactivosFuentes radioactivas en servicios de saludFuentes radioactivas industrialesCampos electromagnéticos y salud

Contaminación por ruidoRuido industrialRuido por transporteRuido por otras fuentes

Turismo y salud ambientalPlayasAlojamiento de turistasPiscinas de nataciónControles portuarios de salud

Planificación urbana y uso del sueloPolíticas de desarrollo urbano y ruralEvaluación de impacto ambiental

Seguridad en el transportePrevención de accidentes

Calidad de medicamentosBioseguridad en los laboratorios

Aspectos ambientales globalesCambio climáticoEnergía y ambienteContaminación transfronterizaGestión ambiental

Desastres naturalesPrevención y mitigación de desastres tecnológicos y naturales

Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Socia. Conpes 3550 de 2008 Lineamientos para la Formu-lación de la Política Integral de Salud Ambiental con Énfasis en los Componentes de Calidad de Aire, Calidad de

Agua y Seguridad Química. Disponible en: www.dnp.gov.co.

Bibliografía

1 Prüss-Üstün A , Corvalán C. Preventing disease through healthy environ-ments [En Linea], OMS 2006, p. 9 Disponible en la Web: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf

2 Titulo de lo que es o de la pagina. http://www.who.int/healthinfo/boddaly/en/index.html>.

3 Larsen. Cost of Environmental Damage: A Socio-Economic and Environ-mental Health Risk Assessment. Prepared for MAVDT, Colombia. 2004. En: Triana, E., Ahmed, K. y Awe, Y. Prioridades ambientales para la re-ducción de la pobreza en Colombia. Un análisis ambiental del país para Colombia. Washington: Banco Mundial. 2007.

4 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Socia. Conpes 3550 de 2008 Lineamientos para la Formulación de la Política Integral de Salud Ambiental con Énfasis en los Componentes de Calidad de Aire, Calidad de Agua y Seguridad Química. Disponible en: www.dnp.gov.co.

5 Gallardo, G. Historia del Sector Salud en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. 2003.

6 Rodríguez B., Manuel y Espinoza, G. Gestión ambiental en América Lati-na y el Caribe. Evolución Tendencias y Principales Prácticas. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo, Departamento de Desarrollo Soste-nible; 2002.

7 Colombia. Congreso de la República. Ley 1151 de 2007,” Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”. Disponible en: www.dnp.gov.co.

8 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 3039 “Por el cual se adopta Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010”. Bogotá: Imprenta Nacional. 2007. Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co

9 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social Conpes 3344 de 2005. Lineamientos para La Formulación de La Política de Prevención y Control de la Contaminación del Aire. Disponible en: www.dnp.gov.co.

10 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social Conpes 3343

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de 2005. Lineamientos y Estrategias de Desarrollo Sostenible para los Sectores de Agua, Ambiente y Desarrollo Territorial. Disponible en: www.dnp.gov.co.

11 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social. Conpes 91 2005 Metas y Estrategias de Colombia para el Logro de los Objetivos de Desarrollo Del Milenio - 2015. Disponible en: http://www.dnp.gov.co.

12 Cendex. “Evaluación ambiental estratégica para la formulación de políti-ca en materia de salud ambiental para Colombia, con énfasis en conta-minación atmosférica en centros urbanos”. Documento técnico. Bogotá: Universidad Javeriana. 2008.

13 Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 1594 de 1984 “Por el cual se regla-menta parcialmente el Título 1 de la Ley 09 de 1979, así como el Capítulo II del Título VI - Parte III - Libro II y el Título III de la parte III - Libro I - del Decreto 2811 de 1974 en cuanto a Usos del Agua y Residuos Líquidos. Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co.

14 Colombia. Ministerio del Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Re-solución 1433 de 2004 “Por la cual se reglamenta el artículo 12 del Decre-to 3100 de 2003, sobre Planes de Saneamiento y Manejo de Vertimientos”. Disponible en: www.dnp.gov.co.

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