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FICHA DE INCRIPCIÓN DE CONTRATISTAS
PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS
(Debe ser llenado con letra imprenta)
Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trámite a realizar (solicitud válida para un trámite)TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRÁMITE
NACIONAL
PERSONA NATURAL EJECUTOR DE OBRAS INSCRIPCIÓN
PERSONA JURÍDICA CONSULTOR DE OBRAS RENOVACIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
D.N.I/C.E./PAS. C.I.P / C.A.P(Llenar si es persona natural) (Llenar si es persona natural)
CELESTINO PAICO CARLOS41925705 92292
. R.U.C.(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)
Fecha de Constitución Notario Nº de Inscripción registral
Oficina/ Zona de Registros Públicos del Lugar de Constitución
Representante Legal Documento de Identidad Nº
SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS
Registro OSCE
PARA EJECUTORES Y CONSULTORES DE OBRAS
Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite)
1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES 5) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES
2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 4) OBRAS VIALES Y AFINES
DOMICILIO LEGAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)
Av./ Jr./Calle/Psje.: EL Paraíso 31 Of.: Int.:
Mza.: Lote: Urb.: SEÑOR DE LOS MILAGROS
Distrito: CHICLAYO Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMABAYEQUE
Teléfono: Fax: Celular: Correo electrónico:
Licencia de apertura de Establecimiento Vigente
EXTRANJERADOMICILIADA
EXTRANJERA NODOMICILIADA
Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominaciónsocial si es persona jurídica (Según corresponda)
Capacidad máxima de contratación de S/.
Nro.:
Centro poblado:
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EJECUTORES DE OBRCUADRO DEMOSTRATIVO DE EXPERIENCIA ES
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social : SBS SACExperiencia Especializada (*) : 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINESLLENAR UN CUADRO POR CADA ESPECIALIDAD
Datos de la Entidad Contratante, Datos del Proceso de Selección
(sólo para ejecución de obras con entidades públicas)
1) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón Social Tipo o. de Proces Año Siglas
2) Objeto de la Obra I II III IV V
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TABACONAS
LP 1 2008 20
2)
180
2)
2)
2)
2)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
(*) Experiencia Especializada1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES
2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES
3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES
4) OBRAS VIALES Y AFINES
5 ) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES
(**) Monto Contrat
Tipos de procesos de selección
Tipos CodificaciónLicitación Pública……………………… LP
Adjudicación Directa Pública ………… ADP
Adjudicación Directa Selectiva ……… ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adjudicación de Menor Cuantía ……… AMC
Datos deProcesos de
Selección en elsector privado u
organismos
Plazo deEjecución
% de Consorcioy/o Contrato
ersona a ura o ur ca on e se e ecu a s
1)
MDT-PSI-R-CAJ
ELECTRIFICACION RURAL: AMPLIACION ELECTRIFICACIONRURAL, DISTRITO DE TABACONAS - SAN IGNACIO YELECTRIFICACION DE 05 LOCALIDADES DEL DISTRITO DETABACONAS II ETAPA
1)
1)
1)
1)
II Número de Proc
III Año.- Consigna
IV Siglas.- Consig
V Datos de Procescontrato .
VI Fecha del contVII Fecha de rece
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
(***) Acta de ReceContrato o Certific
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LLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBCUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS RE
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social: CELESTINO PAICO CARLOS
Objeto de la Consultoría
Datos del Proceso de Selección D
Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas. sel
Entidad Pública En los casos de renovación y ampliación de especialidad
Apellidos y Nombres/ Tipo Nº de Año SiglasRazón Social. Proceso
I II III IV
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MACHE
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
Tipos de procesos de selecciónTipos CodificaciónConcurso Público………………………………… CP
Adjudicación Directa Pública…………………… ADP
Adjudicación Directa Selectiva ………………… ADS FIRM
Adjudicación Directa de Menor Cuantía………… AMC
Datos de la Entidad Contratante, PersonaNatural o Jurídica a la cual se le realizó la(s)Consultoría de Obra(s)
REMODELACION DE LINEA PRIMARIA 13.2 KV. YREDES SECUNDARIAS 440/220 V
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DECHUGAY
ELECTRIFICACION RURAL DE LOS CASERIOSURAYACU
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DECACHICADAN
ELECTRIFICACION RURAL SUB SISTEMA DEUTILIZACION PRIMARIA MT. 22.9
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.III A o.- Consignar el a o de convocatoria con cuatro (04) d gitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
V Datos de Procesos de Selección con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de selección de acuerdo al contrato .
VI Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
VIII Codigo de SNIP: Consignar el Código de Banco de Proyectos del Ministerio de Economía y Finanzas - En caso que corresponda
NOTAS:1.- En el caso de Inscripción, de solicitar algúna especialidad consignar las consultorías realizadas desde la fecha de su colegiación o csegún sea el caso.2.- En el caso de Renovación, consignar las consultorías de su último periodo de vigencia .
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DECLARACIÓN JURADAINTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
Marcar con un Aspa "x" según le corresponda:
- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
CELESTINO PAICO CARLPersonal que se compromete a brindar servicios a la empresa cuando esta lo requiera
Apellidos y Nombres Nº de Reg. D.N.I./C.E./PAS. R.U.C.del Matrícula (Si corresponde)
Ingeniero y/o Arquitecto CIP y/o CAP In
CELESTINO PAICO CARLOS 92292 41925705
ADJUNTAR CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO
Firma del Representante Legal
laboral con:
Capítulo del Colegio de Ingenieros/Colegio de Arquitectos
INGENIERO MECANICO
ELECTRICISTA
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RELACIÓN DE MAQUINARIA Y EQUIPOS DE LA EMPRESA
Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social: CELESTINO PAICO CARLOS
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO Cantidad TIPO MODELO POTENCIA
GPS 1 DIGITAL GARMIN 2010 BUENO
TELUROMETRO 1 DIGITAL MINIPA 2009 BUENO
MEGOHMETRO 1 DIGITAL MEGABRAS 2009 BUENO
ADJUNTAR DOCUMENTOS DE PROPIEDAD O COMPROMISO DE ALQUILER
Firma del representante legal
AÑO DEFABRICACIÓN
ESTADOACTUAL
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Declaro bajo juramento:
a)
Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante lega
b)
Que, faculto expresamente a la ASOCIACION para que remita las observaciones y cualquier otro ac
c)
Que, estoy legalmente capacitado para contratar con la ASOCIACION y tengo capacidad técnica,
d)
Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedi
Trujillo , 10 de AGOSTO de 2011
Firma del representante legal o de la persona natural
CELESTINO PAICO CARLOS
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN,DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIÓN ECONÓMICA:
APELLIDOS Y NOMBRESCOMPLETOS:
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DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA ACCEDER AL REGISTRO DE CONTRATISTAS Y CONSULTORES DE LA ASOCIACION CIVIL FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA.
1
2
3 Fotocopia de DNI del representante legal.
4
5 Fotocopia de la última declaración de Impuesto a La Renta.
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Carta de Solicitud: Carta con membrete, dirección y teléfono de laempresa,donde se exprese que solicita el registro y calificación, firmada por elrepresentante legal de la empresa.
Para persona jurídica copia del documento constitutivo de la empresa y laconstancia de inscripción registral. El objeto de la empresa debe estarespecificado claramente para su clasificación.
Fotocopia del Registro OSCE y Número de RUC.
Relación del personal gerencial, técnico y administrativo de la empresa,detallando experiencia laboral y capacitación, debidamente acreditados.
Lista de maquinarias o equipos que posea la empresa, debidamente acreditados
con documento de propiedad o compromiso de alquiler indicando: tipo demaquinaria, modelo potencia, año de fabricación y estado actual.
Fotocopia de recibos de energía eléctrica, teléfono y contrato de arrendamiento olicencia de funcionamiento.
El último balance con estados de ganancias y pérdidas.
Currículo de la empresa, con detalle del listado de obras por rubros que haejecutado con recursos del Sector Público, y/o privado con indicación de lasobras por rubro y su dirección, año de la construcción, plazos de ejecución,fuentes de financiamiento e Institución Operadora Financiera, si fuera el caso (deacuerdo al cuadro que se adjunta en anexo).
Remitir los formatos llenados en físico y en archivo digital adjuntando la
documentación sustentatoria.