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8/16/2019 Formatos Gobierno Regional

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GOBIERNO REGIONAL PIURA

SOLICITUD DIRIGIDA AL COMITÉ DE EVALUACION

Señores:

MIEMBROS DEL COMITÉ DE EVALUACION, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN EL GOBIERNO

REGIONAL PIURA EN EL GOBIERNO REGIONAL PIURA - CAS Nº 001- 201!GRP-ORA-CE

"o,############################################# $o% DNI Nº #################, $o% RUC Nº

#################, &o'($()(*&o+* e% ################################################ &e) &(sr(o &e

##############################, .ro/(%$(* &e ###########################, &e.*r*'e%o &e

################## 'e .rese%o $o'o .os)*%e *) Pro$eso &e Se)e$$(3% .*r* )* Co%r**$(3% A&'(%(sr*(/* &e

Ser/($(os, re4)*&o .or e) D5 Le45 Nº 1067 s Re4)*'e%o *.ro8*&o .or e) D5S5 Nº 076-2009-PCM, 'o&(($*&o .or

D5S5 Nº 06-2011-PCM5

P*r* *) ee$o $'.)o $o% .rese%*r )* s(4(e%e &o$'e%*$(3%:

Co%e%(&o &e) Crr($)' V(*e, &e8(&*'e%e (r'*&o .or e) ss$r(o, &e*))*&o, .re$(s*%&o )os &*os .erso%*)es,

%;'ero e)e3%($o, $orreo e)e$r3%($o, *s< $o'o )* (%or'*$(3% re)*$(o%*&* $o% )* or'*$(3% es$o)*r, =$%($*

s.er(or , e>.er(e%$(* )*8or*), reere%$(*s .erso%*)es e$5 Co%or'e *) *%e>o Nº 15 De$)*r*$(3% ?r*&* &e %o e%er ('.e&('e%o .*r* $o%r**r $o% e) Es*&o, $o%or'e *) *%e>o Nº 25 De$)*r*$(3% ?r*&* so8re *se%$(* &e %e.o(s'o, $o%or'e *) *%e>o Nº @5 De$)*r*$(3% ?r*&* so8re %o *&e&o .or o8)(4*$(o%es *)('e%*r(*s, $o%or'e *) *%e>o Nº 5 oo$o.(* &e) Do$'e%o N*$(o%*) &e I&e%(&*&5

e, re$rro * U&5 P*r* .os)*r *) Peso &e ##############################, $orres.o%&(e%e *) re* &e

#############+No'8re &e) re* &e )* Gere%$(* O($(%*################## +No'8re &e )* De.e%&e%$(*, $o% %*

re'%er*$(3% &e S!5 ######################### +e% %;'eros )er*s, se4;% $*&ro Nº 01 &e )* .rese%e 8*se,

.*r* )o $*) *$o'.*ño )os &o$'e%os reFer(&os e% ###################o)(os +%;'eros )er*s5

POR LO EPUESTO, * se& .(&o &(s.o%er '( (%s$r(.$(3% $o'o .os)*%e *) ser/($(o (%&($*&o5

P(r*,

#################################

(r'*

1




ANEXO Nº 01

CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO

I5 DATOS PERSONALES:A.e))(&o P*er%o : ################################################5A.e))(&o M*er%o : ################################################5No'8res : ################################################5N*$(o%*)(&*& : ################################################5e$H* &e N*$('(e%o : ################################################5L4*r &e %*$('(e%o D.o!Pro/5!D(s5: ################################################5RUC : ################################################5Do$'e%o &e I&e%(&*& : ########################## +A&%*r $o.(*5Es*&o C(/() : ################################################5D(re$$(o%+A/5!C*))e NºD.o : ################################################5C(&*& : ################################################5Te)=o%o : ################################################5Correo E)e$r3%($o : ################################################5Co)e4(o Proes(o%*) +Nº s( *.)($* : ################################################5

II5 ORMACION ACADEMICA:

TITULO O GRADO ESPECIALIDAD ECJA EPEDICION

+MES!AKO

UNIVERSIDAD O

INSTITUTO

CIUDAD!PAIS

DOCTORADO +1

MAESTRIA +1

TITULO

PROESIONAL +1

GRADO DE

BACJILLER +1

TITULO O

ESTUDIOS

TECNICOS +1

ESTUDIOS

SECUNDARIOS +1

COMPUTACION,IDIOMAS ENTRE

OTROS +NIVELES

+2

Nota: Deja en Blanco a!a a"#ello$ "#e no al%"#en&1' Nota: L* or'*$(3% *$*&='($* reer(&o * es&(os se *$re&(*r $o% $o.(* s('.)e &e) <)o .roes(o%*), &(.)o'*

&e 8*$H())er, <)o =$%($o, $o%s*%$(* &e e4res*&o, $er(($*&os &e es&(os se$%&*r(os, $e()n co!!e$on*a *) %(/e) &e or'*$(3% *$*&='($* '<%('* e>(4(&* e% e) .er() &e) .eso5E% $*so Fe e) .er() &e) .eso e>(* e) %(/e) &e <)o .roes(o%*) $o)e4(*r*, &e8er *&%*r $o.(* s('.)e &e)* Co)e4(*r* .roes(o%*) s H*8()(*$(3% /(4e%e5

2




&+' Nota: Lo$ conoc%,%ento o-%,.t%co$ / *e %*%o,a$: no nece$%tan *e *oc#,entac%n $#$tentato!%a *eac#e!*o a la D%!ect%2a N3 0014+0154SERVIR6GDRS7 Nor'*s .*r* )* Ges(3% &e) Pro$eso &e D(seño &ePesos or')*$(3% &e) M*%*) &e Per()es &e Peso - MPP, *.ro8*&* $o% Reso)$(3% &e Pres(&e%$(*Ee$(/* N 062-201-SERVIR-PE5

III5- CAPACITACION:Nº ESPECIALIDAD ECJA DE INICIO "

TERMINO

INSTITUCION CIUDAD!PAIS

NOTA: Se ac!e*%ta!. )* $*.*$(*$(3% $o% $o.(* s('.)e &e) &(.)o'*, $er(($*&o o $o%s*%$(* &e) $rso, *))er,

se'(%*r(o, $o%ere%$(*s, &(.)o'*&os .ro4r*'*s &e es.e$(*)(*$(3%, e$5

IV5- EPERIENCIA LABORAL

EL POSTULANTE &e8er &e*))*r e% $*&* %o &e )os $*&ros s(4(e%es SOLO LOS DATOS UE SON

REUERIDOS EN CADA UNA DE LAS AREAS UE SERAN CALIICADAS, e% e) $*so &e H*8er

o$.*&o /*r(os $*r4os e% %* e%(&*&, 'e%$(o%*r $)es $o'.)e*r )os &*os res.e$(/os:* E>.er(e%$(* )*8or*) 4e%er*) *%o e% e) se$or .;8)($o $o'o .r(/*&o +$o'e%*r .or )* 's re$(e%e

Nº No'8re &e E'.res* o

E%(&*&

C*r4o

Dese'.eñ*&o

e$H* &e

(%($(o+'es!*ño

e$H* &e

$)'(%*$(3%

T(e'.o e% e)

$*r4o

+Pe&e (%ser*r 's ()*s s( *s< )o reF(ereE% e) $*so &e H*8er re*)(*&o $o%s)or<*s o r*8*os e% or'* .*r*)e)* se $o%s(&er*r e) .er(o&o

$ro%o)34($o &e '*or &r*$(3% &e &($H*s $o%s)or<*s58 E>.er(e%$(* )*8or*) es.e$<($*: Se re(ere * *Fe))* e>.er(e%$(* e% % .eso s('()*r !o e% .esos

$o% %$(o%es eF(/*)e%es5 L* e>.er(e%$(* e% %$(o%es eF(/*)e%es so% *Fe))*s Fe so%

eF(.*r*8)es e% )*s %$(o%es Fe se &es*rro))*% e% e) .eso se*% .or s('()(& &e )* %$(3% !o

'*er(* &e) .eso5

De*))*r e% e) $*&ro s(4(e%e )os r*8*os Fe $*)(($*% )* e>.er(e%$(* es.e$<($* +.e&e% *&($(o%*r's 8)oFes s( *s< )o reF(ere%

3




Nº No'8re &e E'.res* o

E%(&*&

C*r4o

Dese'.eñ*&o

e$H* &e

(%($(o+'es!*ño

e$H* &e

$)'(%*$(3%

T(e'.o e% e)

$*r4o

1

Des$r(.$(3% &e) r*8*o re*)(*&o

2

Des$r(.$(3% &e) r*8*o re*)(*&o

@

+Pe&e (%ser*r 's ()*s s( *s< )o reF(ere

NOTA: )* e>.er(e%$(* se *$re&(*r $o% $o.(* s('.)e &e Co%r*os, Cer(($*&os o $o%s*%$(*s &e

r*8*o o &e ser/($(os5 En n%n(#no *e lo$ ca$o$ $e con$%*e!a!.n la$ !.ct%ca$ !e !o-e$%onale$

# ot!a$ ,o*al%*a*e$ -o!,at%2a$8

De$)*ro Fe )* (%or'*$(3% .ro.or$(o%*&* es /er* e>*$* , e% $*so %e$es*r(o, *or(o s

(%/es(4*$(3%5

NOMBRES " APELLIDOS:

DNI:

ECJA:

IRMA:

4




ANEXO Nº 0+

DECLARACION 9URADA DE NO TENER IMEDIMENTO ARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Señores:

MIEMBROS DEL COMITÉ DE EVALUACION, CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN EL GOBIERNO

REGIONAL PIURA CAS Nº 001- 201!GRP-ORA-CE

Prese%e5-

De '( $o%s(&er*$(3%:E) Fe ss$r(8e, #################################################(&e%(($*&o $o% DNI

Nº################### &o'($()(*&o e%, #########################################, Fe se .rese%* $o'o

.os)*%e * )* $o%/o$*or(* so8re $o%r**$(3% *&'(%(sr*(/* &e ser/($(os, DECLARO BA?O ?URAMENTO Fe:

* No $e%o $o% (%H*8()(*$(3% *&'(%(sr*(/* o &($(*) .*r* $o%r**r $o% e) Es*&o, $o%or'e *) *r<$)o 076-2009-

PCM, 'o&(($*&o .or e) D5S5 Nº 06-2001-PCM, Re4)*'e%o &e) D5Le45 Nº 1067 Fe re4)* e) R=4('e% Es.e$(*) &eCo%r**$(3% A&'(%(sr*(/* &e Ser/($(os5

8 No e%4o ('.e&('e%o .*r* .*r($(.*r e% e) .ro$eso &e Se)e$$(3% %( .*r* $o%r**r $o% e) Es*&o, $o%or'e *)

*r<$)o º &e) D5S5 Nº 076-2009-PCM, 'o&(($*&o .or e) D5S5 Nº 06-2011-PCM5$ Co%o$o, *$e.o 'e so'eo * )*s $o%&($(o%es .ro$e&('(e%os &e) .rese%e .ro$eso5& Co%o$o )*s s*%$(o%es $o%e%(&*s e% )* Le Nº 27, )e &e Pro$e&('(e%o A&'(%(sr*(/o Ge%er*)5

De ser $o%r**&o &e /er(($*rse Fe )* (%or'*$(3% se* *)s*, *$e.o e>.res*'e%e Fe )* E%(&*& .ro$e&* * '( re(ro

*o'($o, s(% .er($(o &e *.)($*rse )*s s*%$(o%es )e4*)es Fe 'e $orres.o%&*%5

P(r*,

#################################

(r'*, No'8re DNI

5




ANEXO Nº 0;

DECLARACION 9URADA DE AUSENCIA DE NEOTISMO8 LE< Nº +5==1 D8S8 Nº 0+14+0004CM < D8S8 Nº 01=4

+00+4CM

E) Fe ss$r(8e, ################################################### (&e%(($*&o $o% DNI Nº

############## RUC Nº ############################.erso%* %*r*), $o% &o'($()(o e%

#########################.os)*%e *) .ro$eso &e se)e$$(3% .*r* )* Co%r**$(3% A&'(%(sr*(/* &e Ser/($(os, CAS

Nº 001- 201!GRP-ORA-CE5 De$)*ro 8*o r*'e%o Fe:

* No 'e e%$e%ro (%H*8()(*&o .*r* &ese'.eñ*r'e e% )* A&'(%(sr*$(3% P;8)($*, .or *$os $o%r*r(os * )*

(%e4r(&*& * )* =($*58 No e%4o re)*$(3% &e .*re%es$o, H*s* e) $*ro 4r*&o &e $o%s*%4(%(&*& !o se4%&o 4r*&o &e *(%(&*& .or

/<%$)o '*r('o%(*) $o% %$(o%*r(os P;8)($os !o .erso%*) &e $o%(*%* o .erso%*) $o%r**&o 8*o $*)F(er

'o&*)(&*& $o%r*$*) &e) Go8(er%o Re4(o%*) P(r*, Fe 4o*% &e )* *$)*& &e %o'8r*'(e%o !o

$o%r**$(3% &e .erso%*) o e%4* (%ere%$(* &(re$* o (%&(re$* e% e) .ro$eso &e Se)e$$(3%5

Por )o e>.eso, r*(($o )* /er*$(&*& &e )o &e$)*r*&o 'e so'eo *s< * )*s $orres.o%&(e%es *$$(o%es

*&'(%(sr*(/*s &e )e5

P(r*,

##############################

(r'*, No'8re DNI

NOTA IMPORTANTE: E% $*so Fe e) &e$)*r*%e, se e%$e%re (%'erso e% )os )(er*)es * o 8 &e )* .rese%e De$)*r*$(3%

?r*&*, &e8er *8se%erse * (r'*r)* .ro$e&er * &e*))*r * $o%(%*$(3% e) (.o &e s*%$(3% Fe 4e%er3 s (%H*8()(*$(3%

!o e% s &ee$o e) %o'8re, *.e))(&o, $*r4o 4r*&o &e .*re%es$o &e $o%s*%4(%(&*& o &e *(%(&*& &e )*s .erso%*s $o%

F(e% (e%e /(%$)*$(3%5

################################################################################################

################################################################################################

################################################################################################

################################################################################################

6




ANEXO Nº 0>

DECLARACION 9URADA DE NO ADEUDO OR CONCETO DE ALIMENTOS U OBLIGACIONES

ALIMENTARIAS

"o############################################### &e ############ *ños &e e&*&, $o% DNI Nº

################ $o% &o'($()(o )e4*) e% ##########################, e)=o%o #################### $o%

$o%o$('(e%o .)e%o DECLARO BA?O ?URAMENTO e% $'.)('(e%o &e )* Le Nº 2970- Le Fe $re* e) re4(sro

&e &e&ores *)('e%*r(os 'orosos, s re4)*'e%o5 De$reo S.re'o Nº 002-2007-?US s 'o&(($*or(* De$reo

S.re'o N009-201@-?US, Fe:

15 E% )* *$*)(&*& e%4o o8)(4*$(o%es *)('e%*r(*s es*8)e$(&*s e% se%e%$(*s $o%se%(&*s o ee$or(*&*s, o

*$er&os $o%$()(*or(os $o% $*)(&*& &e $os* 4*&*5 SI + NO +

25 A&e&o 0@ $o*, s$es(/*s o %o, &e '(s o8)(4*$(o%es *)('e%*r(*s es*8)e$(&*s e% se%e%$(*s $o%se%(&*s oee$or(*&*s, o *$er&os $o%$()(*or(os $o% $*)(&*& &e $os* 4*&*5 SI + NO +

@5 A&e&o &e Pe%s(o%es &e/e%4*&*s &r*%e e) .ro$eso &($(*) &e *)('e%os, Fe (e%e% %* *%(4Qe&*& &e res

+@ 'eses &es&e Fe so% e>(4(8)es5 SI + NO + 5 De ser *(r'*(/* s res.es*, $o'.)ee )os &*os Fe se )e (%&($*%:

Or&e% E>.e&(e%es ?&($(*)es

P(r*,

##############################

(r'*, No'8re DNI

7

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