1. DATOS PERSONALES

Personería Jurídica 0080 de marzo 04 de 1966Nit. 860021917-9

VALOR SOLICITADO PARA INVERTIR EN

$ Que cancelaré en cuotas mensuales el día de cada mes.dd mm aa

SUELDO O PENSIÓN

INGRESOS VARIABLES

INGRESOS FIJOS

INDEPENDIENTES

VENTAS MENSUALES

OTROS INGRESOS

TOTAL

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5. INGRESOS Y GASTOS MENSUALES

5.1 INGRESOS

SOLICITANTE

APELLIDOS

NOMBRES

No. DE IDENTIFICACIÓN

ESTADO CIVIL

CODEUDOR SOLIDARIO 1 CODEUDOR SOLIDARIO 2

FORMATO DE SOLICITUD DE PRÉSTAMO - CQ003

Fecha Solicitud

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2. INFORMACIÓN GENERAL Y LABORALSOLICITANTE CODEUDOR SOLIDARIO 1 CODEUDOR SOLIDARIO 2

NOMBRE

EMPRESA

INDEPENDIENTE (TIPO DE LABOR)

DIRECCIÓN

TELÉFONO (FIJO Y CELULAR)

3. DATOS CONYUGESOLICITANTE CODEUDOR SOLIDARIO 1 CODEUDOR SOLIDARIO 2

FAMILIAR NOMBRE

DIRECCIÓN

TELÉFONO (FIJO Y CELULAR)

PERSONAL NOMBRE

DIRECCIÓN

TELÉFONO Y CELULAR

PRODUCTO

MONTO / CUPO

4. REFERENCIASSOLICITANTE CODEUDOR SOLIDARIO 1 CODEUDOR SOLIDARIO 2

DIRECCIÓN RESIDENCIA

BARRIO

TELÉFONO RESIDENCIA

CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

ENTIDAD DONDE LABORA

CARGO

INDEPENDIENTE (TIPO DE LABOR)

TIEMPO EN LA EMPRESA

DIRECCIÓN DE TRABAJO

TELÉFONO TRABAJO

ENTIDAD FINANCIERA/COOPERATIVA

$ $ $

Certi�camos que la información suministrada es exacta y autorizamos a COOPCREDIQUINTAS para consultar ante las centrales de riesgo del país, nuestro endeudamiento directo e indirecto con las entidades del sector �nanciero a nivel nacional, así como para reportar a aquellas entidades el manejo y los saldos que a favor de COOPCREDIQUINTAS resultaren de todas las operaciones de crédito directo y que, bajo cualquier modaliudad nos hayan otorgado. Igualmente autorizamos a COOPCREDIQUINTAS para enviarnos información sobre nuestro estado de cuenta por medio escrito, correo electrónico, mensajes de texto y de voz vía celular.

Declaro de manera cvoluntaria e irrevocable que los fondos de esta transacción provienen de:y que NO son producto de actividades ilícitas

6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

7. CONDICIONES DE APROBACIÓN

FIRMA AUTORIZADA

dd mm aa

dd mm aa

FIRMA AUTORIZADA FIRMA AUTORIZADA FIRMA AUTORIZADA

DESCUENTO POR NÓMINA

DEDUCCIONES A

INDEPENDIENTES

GASTOS EN VENTAS

CRÉDITOS BANCARIOS

ARRIENDOS

TOTAL

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5.1 EGRESOS$

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VEHÍCULO

TIPO DE SERVICIO

MARCA Y TIPO

MODELO

VALOR COMERCIAL

PRENDA A FAVOR DE:

FINCA RAÍZ

DIRECCIÓN

VALOR COMERCIAL

HIPOTECA

A FAVOR DE:

SALDO DEUDA:

NO. MATRÍCULA INMOBILIARIA

NO. DE ESCTRITURA

NOTARÍA Y CIUDAD

FINCA RAIZ

DIRECCIÓN

VALOR COMERCIAL

HIPOTECA

A FAVOR DE:

SALDO DEUDA:

NO. MATRÍCULA INMOBILIARIA

NO. DE ESCTRITURA

NOTARÍA Y CIUDAD

VALOR APROBADO $ PLAZO (meses) TASA DE INTERÉS %

VALOR CUOTA MENSUAL $ LÍNEA

VALOR CUOTA EXTRA $ ANUAL SEMESTRAL A PARTIR DE

GARANTÍAS: APORTES CODEUDOR HIPOTECA PIGNORACIÓN OTROS

SOLICITANTE CODEUDOR SOLIDARIO 1 CODEUDOR SOLIDARIO 2

FIRMA ASOCIADO

NombreCC No.

NombreCC No.

NombreCC No.

FIRMA CODEUDOR 1 FIRMA CODEUDOR 2

PÚBLICO PARTICULAR PÚBLICO PARTICULAR PÚBLICO PARTICULAR

SI NO

SI NO Tipo SI NO Tipo SI NO Tipo

SI NO Tipo

SI NO SI NO SI NO

SI NO Tipo SI NO Tipo

APROBADO APLAZADO NEGADO CONCEPTO ESTANCAMIENTO FECHA DE CONCEPTO

8. REQUISITOS PARA EL DESEMBOLSO

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SI NO SI NO