Pgina 1 de 2REGION DE SALUD HUANUCO

PADRON NOMINAL DE NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS - HOJA1RED: MICRORED:

FECHA DE

NACIMIENTO

NOMBRE DIA - MES - AO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

IDENTIDAD DEL NIO(A)

T

I

P

O

D

E

S

E

G

U

R

O

NUMERO DE AFILIACION

SIS

NUMERO DE

DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

T

I

P

O

D

E

D

O

C

U

M

E

N

T

O

DATOS DEL NIO(A)

SEXO

DATOS DEL NIO(A)

APELLIDO MATERNON

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBREAPELLIDO PATERNO

Pgina 2 de 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

N

REGION DE SALUD HUANUCO

PADRON NOMINAL DE NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS - HOJA2

DATOS DEL NIO(A)

PIN PVL

J

U

N

T

O

S

OTROS

R

E

L

A

C

I

O

N

D

E

L

A

P

O

D

E

R

A

D

O

C

O

N

E

L

M

E

N

O

R

D

E

E

D

A

D

DIRECCION

BENEFICIARIO DE PROGRAMAS

SOCIALES DEL NIO(A)

G

R

A

D

O

D

E

I

N

S

T

R

U

C

C

I

N

D

E

L

A

M

A

D

R

E

L

E

N

G

U

A

H

A

B

I

T

U

A

L

D

E

L

A

M

A

D

R

E

DATOS DE LA MADRE O APODERADO

DNI DE LA MADREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE