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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZANESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
CURSO DE MEDICINA INTERNA I1
CONOCIMIENTOSCumplimiento de las tareas solicitadas 1 0Respuesta de conocimiento a las preguntas durante la visita medica, consultorio externo y emergencia. 1 0Juicio adecuado respecto a los diagnósticos 1 0Juicio adecuado respecto a la terapéutica 1 0Conocimiento del uso e interpretación de los exámenes auxiliares ( EKG, Radiografías y de laboratorio ). 1 0
PROCEDIMIENTOSTécnica adecuada para el examen físico 1 0Toma de funciones vitales con las técnicas adecuadas 1 0Observación por los detalles durante el examen fisico 1 0Emplea con el paciente un tono confiado y cortez 1 0Explica al paciente los procedimientos antes de realizarlos, en forma clara 1 0Escucha atentamente al paciente 1 0Aplica medidas de bio-seguridad ( lavado de manos, uso de guantes, uso de mandil, uso de anteojos, uso de mascarillas ). 1 0
ACTITUDPuntualidad a sus prácticas 2 1 0Trae sus materiales para el examen ( estetoscopio, tensiómetro, linterna, martillo ) 2 1 0Entrega oportuna de sus historias clínicas 1 0Tiene iniciativas durante la evaluación medica 1 0Trae bibliografía relacionada a su paciente 1 0Uso de libreta de anotaciones y de resumen 1 0
NOTA DE PRACTICA :
Anexar asistencia de los alumnos :
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CLÍNICAS
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I2
CONOCIMIENTOSDiagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Plan de Trabajo coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Tratamiento coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Pronostico y medidas preventivas coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0
PROCEDIMIENTOSHistoria Clinica escrita manualmente con letra legible 2 0Cumple con todas las partes de la Historia Clinica Modelo. 2 0Cumple con todas las partes de la Evolucion diaria 1 0Anexa los resultados de la evaluacion del Mini-mental test de Folstein 1 0
ACTITUDEntrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0
NOTA DE HISTORIA CLINICA
Importante : El alumno cuenta con dos semanas para confeccionar la historia clinica, con la evaluacion geriatrica y evaluacion mental al ingreso y alta (o ultimo dia de la rotacion) del paciente.
La entrega de la Historia Clinica es el ultimo de rotacion al coordinador general y al docente de practica.
La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I3
CONOCIMIENTOSDiagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico diferencial coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Pruebas auxiliares coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Tratamientos coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0
PROCEDIMIENTOSCuadernillo escrito manualmente con letra legible 3 0Cumple con todas las partes de lo solicitado 3 0
ACTITUDEntrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0
Explica cada una de las bibliografias 1 0
NOTA DE CUADERNILLO
Importante : El alumno cuenta con una semana para confeccionar el cuadernillo.
La entrega del cuadernillo se realizará cada v iernes al coordinador general y al docente de practica.
La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CUADERNILLO DE LA GUIA DE PRACTICA (HOSPITALIZACION)
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Alumno: Tema: Rotación N°:: ________________________________________________Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I4
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Alumno: ___________________________________________________________________Rotación N°: _______________________________________________________________Fecha: ________________________________________________________________Profesor Responsable: _______________________________________________________
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE RESOLUCIÓN DE INTERCONSULTA
CONOCIMIENTOS (9 puntos)Juicio adecuado respecto al diagnósticoFundamenta con argumentos valederos respecto a la terapéutica sugerida.Fundamenta con argumentos valederos la solicitud de exámenes auxiliares.
PROCEDIMIENTOS (6 puntos)Tiene orden para la resolución de la interconsultaRevisa en forma exhaustiva la historia clínica y exámenes auxiliares de imágenes. Elaboración de la anamnesis adecuadaElaboración del examen clínico adecuado
ACTITUD (5 puntos)Explica al paciente el motivo de la interconsulta solicitadaTiene iniciativa para la resolución de la interconsultaComportamiento adecuado ante los pacientes .
NOTA :
__________________Docente Responsable
CURSO DE MEDICINA INTERNA I5
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Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable:
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE REFERENCIA
Adecuado inadecuadoFundamenta el diagnostico y tratamientoFundamenta los diagnósticos diferencialesJustifica el motivo de la referenciaJustifica el servicio de destino de la referenciaJustifica el hospital de destino de la referenciaRellena el formato de referenciaIniciativa para realizar la referenciaExplica al paciente o familiar el motivo de referencia
___________________Docente responsable
CURSO DE MEDICINA INTERNA I6
Adecuado Inadecuado
El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Fecha de expedición de la recetaFecha de la próxima cita
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PRESCRIPCION MEDICA
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SINEXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.
Posología (dosis total por día)Dosis fraccionada por díaVias de administraciónPeriodo total de administración
DiagnósticoNombre genérico del producto (denominación común internacional, DCI)Nombre (s) comercial del productoPresentacion (forma farmacéutica)
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Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I7
Adecuado Inadecuado
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instru-mento, SIN EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion depractica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Explica el tratamiento de otros diagnósticos probablesExplica tratamientos alternativos del diagnóstico probableExplica tratamientos alternativos de los otros diagnósticos probables
Explica la evolución a corto y/o largo plazo de otros diagnósticos probablesExplica el pronóstico del diagnóstico probableExplica el pronóstico de otros diagnósticos probablesExplica el tratamiento del diagnóstico probable
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ORIENTACION DIAGNOSTICA AL PACIENTE
Informa el diagnóstico mas probable al pacienteExplica acerca de otros probables diagnósticos al pacienteExplica la evolución a corto y/o largo plazo del diagnóstico probable
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I8
Adecuado Inadecuado
El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Explica las principales interacciones farmacológicasRealiza una demostración, frente al paciente, de la administración del medicamentoObserva y corrige el procedimiento de administración por el paciente
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SINEXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.
Explica el tiempo de administración de los medicamentos a ser empleadosExplica los riesgos a corto y/o largo plazo durante la administración de los medicamentosExplica las contraindicaciones absolutas y relativas de la medicación elegidaExplica las reacciones adversas que se pueden presentar durante la administración
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ORIENTACION FARMACOLOGICA AL PACIENTE
Informa el diagnóstico mas probable al pacienteExplica la via de administración de los medicamentos a ser empleadosExplica la posología de administración de los medicamentos a ser empleados
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I9
Adecuado Inadecuado
EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Explica las interacciones medicamentosas que se pueden presentarExplica los beneficios y riesgos al elegir un tratamiento médico o quirúrgicoConjuntamente con el paciente, elijen una opcion terapeutica
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SIN
Informa el diagnóstico al pacienteExplica las posibilidades diagnósticas probablesExplica las ventajas de elegir un tratamiento médico o quirúrgicoExplica los efectos colaterales a corto y largo plazo del tratamiento médico o quirúrgico
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PRESERVACION DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO
Saluda cordialmente al pacienteSe identifica adecuada y completamenteExplica el motivo de la entrevista, solicitándole permiso
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
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CURSO DE MEDICINA INTERNA I10
Adecuado Inadecuado
EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Explica los procedimientos de los examenes auxiliares, antes de su realizacionNo interrumpe cuando el paciente explica su dolenciaSe despide cordialmente, agradecido por la entrevista ofrecida
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SIN
Informa el diagnóstico al pacienteNo emite juicios de valor frente al paciente, respecto a la decisión terapéuticaAdopta una actitud expectante ante las respuestas del pacienteExplica los procedimientos del examen físico, antes de realizarlo (EN PRIVADO)
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE ACTITUDES FRENTE AL PACIENTE
Saluda cordialmente al pacienteSe identifica adecuada y completamenteExplica el motivo de la entrevista, solicitándole permiso
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Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
CURSO DE MEDICINA INTERNA I11
Adecuado Inadecuado
EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.
Los hallazgos son comunicados directamente al médico tratante y el docenteNo comentar los hallazgos con personal no autorizado por el pacienteRecalcar al paciente sobre la confidencialidad de la entrevistas, al término de la misma
Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SIN
Informa al paciente la confidencialidad de la entrevista y el examen físicoElaboración de la Historia Clínica, con códigos (NO NOMBRES)Realiza el examen físico en forma confidencialMantiene en forma reservada sus apuntes respecto a la Historia Clínica
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE RESERVA DE INFORMACION
Saluda cordialmente al pacienteSe identifica adecuada y completamenteExplica el motivo de la entrevista, solicitándole permiso
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Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable:
Docente Responsable Delegado
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CURSO DE MEDICINA INTERNA I13
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Tema: Fecha: Profesor Responsable:
Uso de materiales Presentacion de Conocimiento Desenvolmiento Empleo del tiempoAlumno Audiovisuales Revisiones actualizadas del Tema programado
( 0 - 5 ) ( 0 - 5 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 2 )1.- 2.-3.-4.-5.-
Uso de materiales audiovisuales : Papelografo, Retroproyector, Multimedia.
Revisiones actualizadas : Cinco articulos de los dos ultimos años, idioma extranjero.
Conocimiento del tema : Respuesta a cuatro preguntas del docente
Desenvolvimiento : con empleo de tarjetas de resumenes, no olvidos, respuesta a 04 preguntas del publico.
Empleo del tiempo programado : Inicio puntual en el tiempo programado.
CRITERIOS
Nota
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CONVERSATORIO CLINICO TERAPEUTICO
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Docente Responsable Delegado
Tema: Fecha: Profesor Responsable:
Uso de materiales Presentacion de Conocimiento Desenvolmiento Empleo del tiempoAlumno Audiovisuales Revisiones actualizadas del Tema programado
( 0 - 5 ) ( 0 - 5 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 2 )1.- 2.-3.-4.-5.-
Uso de materiales audiovisuales : Papelografo, Retroproyector, Multimedia.
Revisiones actualizadas : Cinco articulos de los dos ultimos años, idioma extranjero.
Conocimiento del tema : Respuesta a cuatro preguntas del docente
Desenvolvimiento : con empleo de tarjetas de resumenes, no olvidos, respuesta a 04 preguntas del publico.
Empleo del tiempo programado : Inicio puntual en el tiempo programado.
CRITERIOS
Nota
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO
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Docente Responsable Delegado
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO TERAPÉUTICONO EXPOSITORES
Nombre:.......................................................................................................................Tema:...........................................................................................................................Profesor responsable: ............................................................................................. Fecha: .................................
Criterio 0 1 2 3 4 puntaje
Iniciativa,espontaneidad no si
Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno
Aporte oral No Malo Regular Bueno Muy bueno
Aporte bibiografico No Malo Regular Bueno Muy bueno
Actitud durante el conversatorio No Malo Regular Bueno Muy bueno
Puntaje Nota final
CURSO DE MEDICINA INTERNA I16
I
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INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICONO EXPOSITORES
Nombre:.......................................................................................................................Tema:...........................................................................................................................Profesor responsable: ............................................................................................. Fecha: .................................
Criterio 0 1 2 3 4 puntaje
Disquisición diagnostica no Malo Regular Bueno Muy bueno
Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno
Sustento diagnostico No Malo Regular Bueno Muy bueno
Calidad del Aporte No Malo Regular Bueno Muy bueno
Sustento bibliografico No Malo Regular Bueno Muy bueno
Puntaje Nota final
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CURSO DE MEDICINA INTERNA I18
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REVISTA DE REVISTAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. UNHEVALMEDICINA INTERNA II
CAPITULO: …………………………………………FECHA:……………………. ALUMNO:…………………………………………………………………………………………SECCIÓN A
1. Nombre del artículo científico:
2. Publicado en: ( usar formato Vancouver)
3. Síntesis de objetivos y del método:
4. Resultados más importantes:
5. Apreciación crítica del diseño metodológico :
CURSO DE MEDICINA INTERNA I19
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SECCIÓN B Apreciación sobre el aporte clínico del artículo (adjuntar artículo).
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CURSO DE MEDICINA INTERNA I21
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HISTORIA CLINICA EN MEDICINA INTERNA
CURSO DE MEDICINA INTERNA I22
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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZANEAP MEDICINA HUMANA
MEDICINA INTERNA
MODELO DE HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA : (Edad aparente, Sexo aparente, Facie, estado de gravedad)
ANAMNESIS : Directa o IndirectaFILIACION
Nombre Edad Sexo Raza Ocupación Estado civil Grado instrucción Religión Idioma Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Tiempo en el Lugar de residencia Domicilio Persona Responsable Fecha de Ingreso Modo de ingreso Fecha de Historia Clínica
ENFERMEDAD ACTUAL. Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio Curso de la Enfermedad Síntomas Principales Relato
RASACABEZA: cefalea, traumatismosOJOS: visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor e inflamaciónOÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secrecionesNARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudosBOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y lenguaFARINGE – LARINGE: dolor, trastornos en la deglución, voz ronca, estridor laríngeo. AmígdalasCUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoracionesGLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y retraccionesAPARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, dísnea, dolor torácico, pleuresía, asma bronquial y vómica
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dísnea de esfuerzo, a reposo y paroxística. Dolor precordial y retroesternal, edemas, cianosis, hipertensión arterial, claudicación intermitente
APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación. Pesadez, balonamioneto, ardor y dolor epigástricos: su relación con alimentos. Náuseas, vómitos,
CURSO DE MEDICINA INTERNA I23
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hematemesis y melena. Dolor y distensión abdominal. Diarrea, constipación, laxantes. Ictericia, coluria, hipocolia, acolia. Dieta.APARATO URINARIO: disuria, estranguria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria, urgencia y tenesmo vesical. Disminución del calibre de chorro urinario. Poliuria, oliguria y anuria. Aspectos de la orina: color, espuma, turbidez y sedimento. Hematuria. Eliminación de cálculos. Dolor lumbar. Cólico renal
NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, vértigo, síncope y lipotimia. Paresias, parálisis, neuralgias, dolores radiculares, parestesias, anestesia e incoordinación. Temblores. Convulsiones. Transtornos de la palabra. Emociones. Carácter. Memoria. Adaptación. Historia de enfermedades psiquiátricasAPARATO LOCOMOTOR: limitación funcional, rigidez, duración. Debilidad muscular: proximal, distal. Signos de flogosis articular. Distribución (asimétrica, simétrica). Presentación (migratoria, aditiva). Número: monoartritis (1), oligoartritis (2 – 4), poliartritis (> 4)
PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la coloración y temperatura, prurito, equimosis, petequias. Seborrea y sequedad de la piel. Sistema piloso: caída, sequedad y fragilidad, hipertricosis e hirsutismo. Uñas: fragilidad y deformación
SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias, flogosis y distribución
FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito Sed Orina Deposición Sueño Peso
ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda Alimentacion Vestimenta Habitos Nocivos Situacion Socio-economica Viajes Residencias Anteriores Ocupacion y Ocupaciones Anteriores Inmunizaciones Alergias Transfusiones Sanguineas
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Prenatales Natales Lactancia y Ablactancia Desarrollo Psicomotor (sostener la cabeza, sentarse, gatear, pararse, caminar, primera palabra,etc)
Antecedentes ObstetricosMenarquia Regimen CatamenialFecha Ultima ReglaActividad SexualNumero de Parejas SexualesG a P b c d e f
CURSO DE MEDICINA INTERNA I24
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a : numero gestaciones b : numero partos a termino c : numero partos prematuros d : numero abortos e : numero de hijos vivos actualmenteMenopausia
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades en la Infancia Enfermedades en la Adolescencia Enfermedades en la Juventud Enfermedades en la Adultez Enfermedades en la Ancianidad Hospitalizaciones anteriores Intervenciones quirurgicas Accidentes Diabetes mellitus,TBC,HTA,Asma Bronquial,Fiebre Tifoidea,Brucelosis, Hepatitis.
ANTECEDENTES FAMILIARES Padres Esposa o Pareja Hijos Hermanos Compañeros de Trabajo Vecinos
EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES (Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia de Pulso, Frecuencia Respiratoria, Presion Arterial, Peso, Talla, Indice de Masa corporal ).
FACIEESTADO GENERALESTADO NUTRICIONALESTADO HIDRATACIONTIPO MORFOLOGICOACTITUDMARCHA
PIEL Y FANERAS Color, Temperatura, Humedad, Consistencia, Lesiones primarias y secundarias. Cabello, Vello en axila y pubico, distribución, escala de TANNER.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Cantidad, Distribución, Hallazgos Anormales.
TEJIDO LINFATICO Ganglios (localización, numero, tamaño, dolorabilidad, grado de fijación a planos profundos, Consistencia), regiones axilar, cervicales, supraclavicular, occipitales, inguinales, epitroqueales, poplíteos.
REGION MAMARIA Inspección-Palpación. Mamas.
CURSO DE MEDICINA INTERNA I25
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Areola. Pezón. Ganglios axilares y supraclaviculares. Escala de Tanner.
SISTEMA OSTEOARTICULAR Y COLUMNA VERTEBRAL. Actitud, Ejes Clínicos, Forma-Tamaño, Puntos dolorosos, Movilidad, Mediciones.
SISTEMA MUSCULAR Tono, Trofismo, Contracturas Musculares, Fuerza Muscular.
EXAMEN REGIONALCABEZA CRANEO : posición, movimientos, forma tamaño. REGION ORBITARIA : Región superciliar, parpados, globo oculares(FONDO DE OJO), cornea, cámara anterior, iris. REGION AURICULAR Y MASTOIDEA : Pabellones auriculares, conducto auditivo externo, membrana timpánica, zona preauricular, región mastoidea. REGION NASAL : Piramide nasal,mucosa nasal,cornetes inferiores. REGION ORAL : labios, mucosa yugal, encías, piezas dentarias, mucosa sublingual, lengua, paladar duro, paladar blando. REGION DE LA OROFARINGE : velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas.
CUELLO Columna Cervical Traquea y Cartílago Tiroides Glándula Tiroides Vasos Sanguíneos Ganglios
TORAX Y PULMONES INSPECCION : estática y dinámica. PALPACION : sensibilidad, amplexacion, vibraciones vocales. PERCUSION : sonoridad. AUSCULTACION : murmullo vesicular, estertores, soplos, ruidos pleurales, auscultación de la voz.
APARATO CARDIOVASCULAR EXTREMIDADES : Presencia de Cianosis, edema . Pulso . Presión Arterial. CUELLO : Pulso venoso yugular, Pulso carotideo REGION PRECORDIAL : INSPECCIÓN PALPACIÓN : región apical, borde esternal izquierdo, área pulmonar, área aortica. Impulso ventricular izquierdo y derecho. Fremito. PERCUSIÓN : matidez cardiaca. AUSCULTACIÓN : foco mitral, foco tricuspideo, foco pulmonar, foco aortico. Frecuencia cardiaca, primer, segundo tercero y cuarto ruidos, soplo, frote pericardico. EPIGASTRIO : latido ventrículo derecho, latido aortico. Reflujo hepatoyugular.
EXAMEN DE ABDOMEN INSPECCION AUSCULTACION : Ruidos hidroaereos, soplos, borborigmos, bazuqueo gástrico. PERCUSION : matidez, submatidez o timpanismo.Higado, bazo, vejiga PALPACION superficial y profunda. Puntos dolorosos, masas abdominales retro o peritoneales. Hígado, Bazo. REGION INGUINAL : ganglios, paquete vasculonervioso, hernias.TACTO RECTAL :
CURSO DE MEDICINA INTERNA I26
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INSPECCIÓN anal y Perianal. PALPACION : esfínter anal, recto, próstata."Dedo de guante"
APARATO GENITOURINARIOAPARATO URINARIO INSPECCION PALPACION : PRU anteriores y posteriores. Renal. Vejiga. PERCUSION : Renal. Vesical. AUSCULTACION.
GENITALES MASCULINOS Vello Axilar y Pubiano. Pene. Escroto. Testículos. Epidídimo. Cordón espermático. Próstata. tamaño, consistencia, movilidad. Escala de Tanner (pene, vello pubiano).
GENITALES FEMENINOS INSPECCION : Monte de venus, vulva, periné. PALPACION : Tacto vaginal, anexos y rectal. Escala de Tanner (vello pubiano).
EXAMEN NEUROLOGICO ESTADO DE CONCIENCIA PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW (describa) PARES CRANEALES I Fosas nasales ,olfacion. II Óptico. Agudeza visual, Campimetria, Reconocimiento colores, Fondo de Ojo. III motor ocular común(recto superior, elevador parpado superior, recto interno recto inferior, oblicuo menor),pupilas. IV Patético (músculo oblicuo mayor). V Trigémino (sensibilidad oftálmica, maxilar superior e inferior , y motora). VI Motor ocular externo. VII Facial (motora, sensitiva y sensorial) VIII Cocleovestibular (Prueba del reloj, Prueba Weber, Prueba de Rinne, Índice Barany, Estrella de Babinsky, Prueba Acalórica) IX - X Voz, deglución, paladar blando, úvula, reflejo nauseoso, sentido del gusto XI Músculo esternocleidomastoideo y trapecio. XII examen de lengua (trofismo, movimientos)
FUNCION MOTORA : Fuerza y tono muscular (movimientos involuntarios),pruebas de equilibrio-coordinación, reflejos (reflejo osteotendinoso, cutáneo mucosos, patológicos). FUNCION SENSITIVA : sensibilidad superficial (táctil, térmica, dolorosa),profunda , gnosicas (reconocimiento de objetos, somatognosia). FUNCIONES SUPERIORES : Gnosis (táctil, visual, auditiva),Praxis (ideatoria, ideomotriz, vestirse, constructiva),lenguaje (oral, escrita),memoria (anterograda y retrograda).
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDRÓMICA (cuatro) :
CURSO DE MEDICINA INTERNA I27
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Comentario bibliográfico de cada uno
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ETIOLÓGICA (cuatro) :Comentario bibliográfico de cada uno
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (cuatro):Comentario bibliográfico de cada uno
PLAN DE TRABAJOExamenes auxiliares : Hematologicos
BioquimicosSerologicosMicrobiológicosHormonalesInmunológicosEcografías (convencional, especializados -cardiológico-).Radiológicos (Radiología convencional, TAC, RMN).Gammagrafía.Endoscopías
Procedimientos Diagnósticos (Biopsias).Procedimientos TerapéuticosEvaluación por otras especialidadesProcedimientos quirúrgicosRehabilitaciónComentario bibliográfico de cada uno
TRATAMIENTOTipo de dietaTipo de hidrataciónTratamiento antibióticoTratamiento etiológicoTratamiento profilácticoTratamiento sugerido por otros especialistas.Tratamiento de soporte (oxigeno, procedimientos de enfermería).
Comentario bibliográfico de cada uno
PRONOSTICOA corto plazo A largo plazo
MEDIDAS PREVENTIVASPrimariasSecundariasTerciarias
EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA
CURSO DE MEDICINA INTERNA I28
I . FILIACIÓN
NOMBRE EDAD
ESTADO CI VI L SOLTERO CASADO VI UDO DI VORCI ADO SEXO M F
GRADO DE I NSTRUCCI ÓN ANALFABETO PRI MARI A SECUNDARI A SUPERI OR
DOMI CI LI O TELEFONO
(REFERENCI A) (paciente)
RESPONSABLE DEL PACI ENTE TELEFONO
TI PO DE ANAMNESI S DI RECTA I NDI RECTA DI RECTA + I NDI RECTA
FECHA DE I NGRESO
I I . HISTORIA FARMACOLÓGICA
NOMBRE DOSI S/ DI A I NTERVALO RP. MEDI CA AUTO RP. TI EMPO DE USO CUMPLI MIENTO
1
2
3
4
5
I I I . SINDROMES GERIATRICOS ACTUALES
SI NO SI NO
1. CONFUSI ÓN AGUDA 6. I NMOVI LI ZACI ON
2. DEPRI VACI ON VI SUAL 7. I NCONTI NENCI A URI NARI A
SENSORI AL AUDI TI VA FECAL
3. SI NCOPE 8. CONSTI PACI ON
4. CAI DAS 9 ULCERAS DE PRESI ON
5. I NSOMNI O
IV. EVALUACIÓN FUNCIOANL: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
ACTI VI DAD DEPENDI ENTE I NDEPENDI ENTE CALI FI CACI ON I ndependiente en todas la
Bañarse actividades (ningun item positivo
Vestirse de dependencia )
I r al baño Dependiente parcial ( 1 a 5 items
Levantarse positivos de dependencia
Continencia Dependencia total ( 5 items
Alimentación PUNTOS positivos de dependencia)
V. PROBLEMAS GERIATRICOS ACTUALES
SI NO 4. EVALUACI ÓN NUTRI CI ONAL 5. EVALUACI ÓN BUCAL
1. ORTOSTATISMO Desnutrición(I MC < 24) Dentición completa
2. MAREOS Eutrofi co (I MC 24-26.9) Edentulo (parcial y total)
3. PROSTATISMO Sobrepeso (I MC 27 - 29.9) Portador de prótesis
Obesidad (I MC 30 a más)
6. EVALUACIÓN SOCIAL 7. EVALUACIÓN COGNTIVA 8. EVALUACI ÓN AFECTI VA
( Prueba de Pfeiff er) (Prueba reducida de Yesavage)
CALI FI CACI ÓN CALI FI CACI ÓN CALI FI CACI ÓN
Entorno socal adecuado (< 10 puntos) No evidncia de deterioro cognitivo No evidencia de manif estaciónes
Riesgo y problema social( 10 puntos y más) (< 5 puntos) depresivas ( < 5 puntos )
Deterioro cognitivo ( 5 puntos y más) Estado depresivo leve ( 5-8 puntos )
Depresión establecida ( 9 puntos y más)
PUNTOS PUNTOS PUNTOS
HI STORI A GERI ATRI CA : ADDENDUM A HI STORI A CLI NI CA
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SUBJETIVO :Síntomas relacionados a la enfermedadCumplimiento de la medicaciónSíntomas no relacionados a la enfermedadFunciones biológicas
OBJETIVOS :Funciones vitalesDiuresis (volumen).Examen físico generalExamen físico preferencial
APRECIACIÓN :Impresión diagnosticaNuevos diagnósticosOpinión sobre los diagnósticos
PLAN DE TRABAJO :Propuestas de terapéuticaPropuestas de pruebas de diagnósticoBibliografía
Comentario Final del día de evolución
CURSO DE MEDICINA INTERNA I29
ORIENTACIÓN
5 ( ) ¿Qué (dia) (mes) (estación) (año) (fecha) es ?
5 ( ) ¿Dónde estamos? (provincia ) ( comunidad) ( ciudad) (hospital) ( suelo)
REGISTRO
3 ( ) Nombre tres objetos: 1 segundo para decir cada uno. Pida entonces al paciente que los
vuelva a repetir los 3 después de usted. Déle 1 punto por cada
respuesta correcta. Sígalos repitiendo hasta que el paciente aprenda
los 3. Cuente los intentos y regístrelos
I NTENTOS
ATENCIÓN Y CÁLCULO
5 ( ) Serie de 7. 1 punto por cada respuesta correcta. Parar después de 5 respuestas.
Como alternativa, haga que el paciente deletree una palabra al revés
RECUERDO
3 ( ) Pida que repita los tres objetos repetidos anteriormente. Un punto por respuesta correcta
LENGUAJ E
9 ( ) Nombre un lápiz y un reloj (2 puntos )
Repita lo siguiente "No usar si condicional, y ni pero" (1 punto)
Realice una orden con tres pasos
"Coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la mitady déjelo en el suelo" (3 puntos)
Lea y siga las instrucciones siguientes
Cierre los ojos (1 punto)
Escriba una f rase (1 punto)
Copie una figura (1 punto)
Puntuación máxima PUNTUACI ÓN TOTAL
Valoracion del nivel de connsciencia como en continuo
Alerta Somnoliento Estupor Coma
ORIENTACIÓN(1) Pregunte la fecha. Después pregunte algo omitido, p. ej : "Puede decirme además la estación en
la que estámos". Un punto por cada respuesta correcta
(2) Pregunte por orden datos sobre el hospital (ciudad, distriti, barrio). Un punto por cada respuesta correcta.
REGISTROPregunte al paciente si puede comprobar su memoria. Diga entonces en nombre de tres objetos sin relación
clara y lentamente (emplee aproximadamente 1 segundo por cada uno). Una vez dichos, pida al paciente que
los repita. La primera repetición determina su puntiación (0 a 3 ), pero haga que los repita 6 veces.
Si no se ha aprendido bien los tres objetos, el recuerdo no es valorable.
ATENCIÓN Y CÁLCULOPida al paciente que, comenzando en el 100, vaya restando de 7 en 7. Deténgase despues de las 5
primeras restas (93, 86, 79, 65). Puntúe el núemro de respuestas correctas.
Si el paciente no puede realizar esta prueba, pídale que deletree una palabra al revés (p. ej . PABLO).
La puntuación es el número de letras en el orden solicitado: OLBAP = 5 puntos; OBLAP = 3 puntos.
RECUERDOPregunte al paciente las tres palabras que repitió anteriormente.
ESTADO MINI - MENTAL DE FOLSTEI N
INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MINI - MENTAL
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
Comentario de la Historia Clínica Geriátrica (Addenda).
CURSO DE MEDICINA INTERNA I30
LENGUAJENOMBRAR: Muestre al paciente un reloj de pulsera y pregúntele qué es. Repítalo con un lápiz. Puntos 0 a 2
REPETI R: Pida al paciente que repita un f rase después de decirla usted. Sólo un intento. Puntos 0 a1.
ÓRDENES: En tres f rases, entrege al paciente un papel blanco y repita la orden. U punto por
cada fase ejecutada correctamente.
LEER: Escriba en un paple: "CI ERRE LOS OJ OS", en letras lo suficientemente grandes como para que el
paciente pueda leerlos. Pidale que haga lo que se indica en el papel. Puntúe un punto solo
si el paciente cierra realmente los ojos.
ESCRI BI R: Entrege al paciente un papel en blanco y haga que escriba un f rase. No le dicte, que
la escriba espontáneamente. Debe tener al menos u sujeto y un verbo. No es necesaria una correcta gramática.
COPI AR: En un papel en blanco, dibuje dos pentágonos que se crúzan, cada uno de unos 3 cm de lado, y pida
al paciente que los copie exáctamente como están. Para obtener un punto debe dibujar los 10 ánguolos y la
intersección de dos de ellos. No cuenta el temblor ni la rotación,
Estime el nivel sensorial del paciente mostrado durante el examen d f roma continua : desde aleta (a la izquierda)
hasta el como (a la derecha).
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
CURSO DE MEDICINA INTERNA I31
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
Comentario de la Evaluación Mental.
CURSO DE MEDICINA INTERNA I32
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA
EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA
Subjetivo: Síntomas relacionados a la enfermedad Cumplimiento de la medicación Síntomas no relacionados a la enfermedad Funciones biológicas
Objetivos: Funciones vitales Diuresis (volumen). Examen físico general Examen físico preferencial
Apreciación: Impresión diagnostica Nuevos diagnósticos Opinión sobre los diagnósticos
Plan de trabajo: Propuesta de terapéutica Propuesta de pruebas de diagnóstico Bibliografía
CURSO DE MEDICINA INTERNA I33