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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA, MINAS, PETRÓLEOS Y AMBIENTAL CARRERA DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA FICHA DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE Nombre Completo: N° de Cédula de Ciudadanía: Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Lugar de Nacimiento: Ciudad: Provincia: Dirección: Teléfonos de contacto: Fijo: Celular: e-mail: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Colegio Secundario: Ciudad: Ciudad Universitaria – Gerónimo Leiton y Av. La Gasca – Casilla 872-A- Telfs:2526-324 2566-726 Fax: 2500-306 2566-738 – Email: [email protected]Quito - Ecuador 1. Datos Personales Foto:

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Es un documento en el que se encuentra la hoja requerida a la hora de matricularse en carreras de la facultad FIGEMPA

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA, MINAS, PETRÓLEOS Y AMBIENTAL

CARRERA DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo:

N° de Cédula de Ciudadanía:

Fecha de Nacimiento:Día: Mes: Año:

Lugar de Nacimiento:Ciudad: Provincia:

Dirección:

Teléfonos de contacto:Fijo: Celular:

e-mail:

Nombre del Padre:

Nombre de la Madre:

Colegio Secundario:

Ciudad:

Bachiller en:

Nota de Grado:

Fecha de Graduación:

Ciudad Universitaria – Gerónimo Leiton y Av. La Gasca – Casilla 872-A- Telfs:2526-324 2566-726Fax: 2500-306 2566-738 – Email: [email protected] – Quito - Ecuador

1. Datos Personales

Foto:

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA, MINAS, PETRÓLEOS Y AMBIENTAL

CARRERA DE INGENIERÍA EN GEOLOGÍA

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Ciudad Universitaria – Gerónimo Leiton y Av. La Gasca – Casilla 872-A- Telfs:2526-324 2566-726Fax: 2500-306 2566-738 – Email: [email protected] – Quito - Ecuador