HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

1. Datos de filiacin:

Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Religin:Estado Civil: Cdula de identidad: Nacionalidad: Lugar de Nacimiento:Fecha de Nacimiento: Residencia Actual: Residencia Ocasional:Filiacin:Direccin:Telfono:Instruccin: Profesin: Ocupacin: Tipo de Sangre: Lateralidad:Viajes en el ltimo ao:En caso de emergencia avisar a: TEL DIREC:

Fecha de Ingreso: Fecha de Elaboracin:

2. Motivo de Consulta

Paciente explica la razn que tuvo para acudir al mdico

3. Enfermedad Actual

Recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta ese instante pero con un criterio tcnico y semiolgico, con la intervencin directa del mdico

Fecha aparente de comienzo Fecha real de comienzo Forma de comienzo Causa aparente Sntomas acompaantes Evolucin Relacin con los medicamentos Estado actual

4. Antecedentes Patolgicos Personales

Enfermedades de la infancia: Inmunizaciones:Antecedentes Mdicos:Antecedentes Quirrgicos:Antecedentes Traumticos:Enfermedades Infectocontagiosas: Alergias: Trasfusiones Sanguneas:

5. Antecedentes Patolgicos Familiares

Se refiere a las enfermedades crnicas de familiares directos del paciente desde hace tres generaciones. Son sanos sus familiares. Fallecimientos. Familiares con su enfermedad. Familiares con enfermedades de rganos y sistemas.Ejemplo:

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................Causas:..........................................................................................Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................Causas:..........................................................................................Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................

Causas:..........................................................................................DBT SI NO HTA SI NO TBC SI NO Gemelar SI NO Otras (especificar) SI NO

6. Antecedentes Gineco Obsttricos:

Menarqua: Ciclo menstrual: Regular o irregular, frecuencia, das de duracin, flujo, cantidad, Dismenorrea Presencia de flujos vaginales (leucorrea) Inicio de vida sexual activa: Numero de parejas: CN: Mtodos Anticonceptivos o planificacin familiar Dispareunia G( ) P( ) A( ) C( ) HV ( ) HM( ) Periodo Intergenesico: FUM: Papanicolaou:resultado: Mamografa: resultado: Eco mamario: Menopausia:7. Hbitos

Miccin: Catarsis intestinal: Alimentacin: Sueo: horas Actividad Fsica: frecuencia Alcohol: frecuencia, cantidad, desde que edad inicio, Tabaquismo: frecuencia, cantidad, edad que inicio Drogas: Medicamentos: Infusiones:8. 9. Antecedentes socio-econmicas Aos de matrimonio Nmero de habitantes: Relaciones intrafamiliares: Migracin: Habitaciones: Tipo de vivienda: Animales intradomiciliarios: Factores de riesgo de contaminacin: Vivienda propia o arrendada Servicios bsicos: agua potable, alcantarillado, luz, telfono Ingresos econmicos Horas de trabajo: Trabajo o ocupacin:10.

11. Revisin de Aparatos y Sistemas Sntomas generales:Fiebre, astenia, dolor, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustiaPiel y anexos:Color, humedad y untuosidad, turgor y elasticidad, temperatura, lesiones (primarias y secundarias), seborrea, celulitis, ndulos.Respiratorio: Disnea, tos, rinorrea, acropaquias, dolor en puntos paranasales, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial, tiraje intercostal, vmica, alteracin en voz, cianosis, epistaxisCardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, calambres, Digestivo:Trastornos de la masticacin, halitosis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacin, nausea, vmito, intolerancia, hematemesis, diarrea, constipacin, meteorismo, melenas, tenesmo, ictericia, acolia, coluria, canalizacin de flatos, prurito anal. Urinario: Volumen urinario normal, tenesmo vesical, disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, anuria, oliguria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor de fosas lumbares, incontinencia, enuresisGenital: Libido, potencia, trastorno del acto sexual, prurito vulvar, dismenorrea, secrecin uretral, leucorrea, criptorquidea.Endocrino:Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo, cambios en el color de la piel y mucosas, pelo: cantidad y disposicin, sudor, percepcin de la temperatura ambiental, temblores, contracturas musculares, fuerza muscular, sed, cambios cuantitativos y cualitativos en la dieta, baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, ginecomastia, bocio.Nervioso: Cefalea, mareos, vrtigo, problemas de la coordinacin, paresias o parestesias, convulsiones, trastornos de la conciencia, trastornos de la memoria, carcter, problemas de la coordinacin.Locomotor:Presencia de tumefacciones, artralgias, mialgias, disfuncin, sonidos articulares, dolor o dificultad en la deambulacin.Hemolinfopoytico:Adenomegalias , palidez, hematomas, hemorragias, petequias, equimosis,Sensorial.: visin, diplopa, fotofobia, hipoacusia, otorrea, otalgia, otorragia, acufenos.Psicosomaticos: ansiedad, depresin, perdida de conciencia, conducta, amnesia.

Fuente: Directa Indirecta