* Campos obligatorios. La solicitud no será válida si no cuenta con ellos.

SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PAGO

NOMBRE COMPLETO*:_____________________________________________________________

CARRERA*: _______________________ SEMESTRE*:______ Nº DE CONTROL*: _______________

DOMICILIO*:______________________________________________________________________

TEL*:___________________ CEL*:_______________________ ID:___________________________

E-MAIL*:__________________________________ EDAD:__________ SEXO M ( ) F ( )

ESTADO CIVIL: SOLTERO/A ( ) CASADO/A ( ) HIJOS: SI ( ) NO ( ) N° HIJOS: ________ sol PROMEDIO DEL SEMESTRE ANTERIOR INMEDIATO:___________

¿CUENTAS CON ALGUN OTRO TIPO DE BECA? * NO ( ) SI ( )

(Incluye beca de exención) VIVES CON TUS PADRES: NO ( ) SI ( ) ¿LA CASA DONDE VIVES ES?: PROPIA ( ) RENTADA( ) PRESTADA ( ) SE ESTA PAGANDO ( ) OTRA ( ) ¿CUÁNTOS DORMITORIOSTIENE TU CASA?:____________ ¿CON QUE SERVICIOS CUENTAS EN TU CASA?: INTERNET ( ) CABLE ( ) TELEFONO ( ) ¿CUANTAS PERSONAS VIVEN EN TU CASA?

N° TOTAL: ___________ TRABAJAN:_____________ ESTUDIAN:__________

CUENTAS CON AUTOMOVIL: SI ( ) NO ( ) NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

________________________________________________________________________________

OCUPACIÓN: ________________________________________________________________________________

* Campos obligatorios. La solicitud no será válida si no cuenta con ellos.

NOMBRE DE LA MADRE:

________________________________________________________________________________

OCUPACIÓN: ________________________________________________________________________________

¿ACTUALMENTE TRABAJAS?:

SI ( ) NO ( ) EMPRESA:________________________________________

PUESTO:_________________________________________

INGRESO FAMILIARES MENSUAL*

PADRE $

MADRE $

HERMANOS $

PROPIOS $

OTROS $

TOTAL DE INGRESOS

$

¿SUFRES DE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? SI ( ) NO ( ) (COMPROBAR)

¿PORQUE SOLICITAS ESTA BECA?:*

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Declaro que toda información proporcionada es verídica y se apega a los lineamientos de la convocatoria y me pongo en disponibilidad de comprobarla en caso de ser necesario. Así mismo en caso de ser beneficiado con el descuento en el pago de reinscripción me comprometo a cumplir 20 hrs de servicio social.

*__________________________________________

FIRMA Y NOMBRE DEL SOLICIANTE