FEDERAL ESTATAL

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DATOS PERSONALES

NOMBRE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

FILIACIÓN:

(Utilice un cuadro por cada letra o número)

CURP:

(Utilice un cuadro por cada letra o número)

DOMICILIO PARTICULAR:

Calle y No. Colonia C.P.

Población Municipio Estado Teléfono

Correo electrónico:

CENTRO DE TRABAJO

Nombre de la escuela Clave del C.T. Domicilio

Población Municipio Estado Teléfono

PLAZA (S) O PUESTO (S) QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE

CLAVE DENOMINACIÓN CENTRO DE TRABAJO

FECHA DE INGRESO AL SISTEMA FEDERAL:

Año Mes Día

FECHA DE INGRESO AL SISTEMA ESTATAL:

Año Mes Día

2014

Lugar Día Mes Año

Nombre y firma

JUBILADO SI NO A PARTIR DE:

JUBILACIÓN EN TRÁMITE A PARTIR DE:

Por este conducto solicito el premio señalado; manifestando que tengo conocimiento de los requisitos para su

otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad y que (si/no) _______ se aplican descuentos a mis ingresos por

concepto de pensión alimenticia.

En el caso de que se me otorgara dicho premio y de que falleciese antes de recibirlo, señalo como beneficiario(s) para que

lo reciba(n) a: _______________________________________________________________________________________________________________

Domicilio particular: ________________________________________________________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________

Correo electrónico: ________________________________________________

Declaro bajo protesta de decir la verdad, que los datos asentados son ciertos. ________________________________

Firma de conformidad

Esta solicitud es gratuita y deberá llenarla el trabajador en original y 2 copias por ambos lados; Anexando una copia de la siguiente documentación: Último talón de cheque, credencial de elector, acta de nacimiento y CURP.