FORMATO DE SOLICITUD PARA LA REALIZACIÓN DE ESTANCIA O ESTADÍA

Periodo del ______________________al_____________________________

DATOS ESTUDIANTES

MATRICULA: NOMBRE COMPLETO:

CARRERA: CUATRIMESTRE:

DOMICILIO:

CORREO ELECTRÓNICO:

TEL. CELULAR: TEL. CASA:

NUMERO DE SEGURO SOCIAL:

DATOS DE LA INSTANCIA RECEPTORA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:Alive Telecomunicaciones, S.A De C.V.DIRECCIÓN:Pase el cielo CP 86290Fracc. Villa del cielo TumbulusalCentro tabasco

TELEFONOS: 9933488673 PAGINA WEB:

SECTOR: Público [ ] Privado [ . ] Educativo (Propia Institución) [ ] Paraestatal [ ] Social [ ]

CLASIFICACIÓN: Micro [ ] Pequeña[ ] Mediana [ . ] Macro [ ]

CATEGORIZACIÓN: Municipal [ ] Estatal [ . ] Nacional [ ] Internacional [ ]

A QUIEN SE DIRIGE EL OFICIO PRESENTACIÓN: (Incluir grado o nivel de estudios)Jorge ballina

CARGO QUE DESEMPEÑA: Gerente de la empresa

CORREO ELECTRONICO:

SOLICITO CONSTANCIA DE CALIFICACIONES:

SI NO

FIRMA DEL ESTUDIANTE

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