FORMATO DE REPORTE PARA APRENDIZAJE DE SEGURIDAD

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROCESO O SERVICIO: N DE RADICADO:

FECHA DE OCURRENCIA: FECHA DE REPORTE:

SI FUE CON UN USUARIO INICIALES: DOCUMENTO: N DE H.C.: EDAD: SEXO:

SI FUE CON UN DISPOSITIVO MEDICO O EQUIPO

NOMBRE: CODIGO EN INVENTARIO: PROCESO ASIGNADO:

FUENTE DE LA INFORMACION

PROFESIONAL: AUXILIAR: USUARIO: VISITA DE SEGURIDAD

OTRO:

DESCRIPCION DE LA SITUACION

ACCION CORRECTIVA INMEDIATA

QUIEN SE VIO AFECTADO? PROFESIONAL: AUXILIAR: USUARIO: PROCESO OTRO:

TIENE EL RIESGO DE AFECTAR LA CALIDAD DE LA ATENCION? SI NO TIENE EL RIESGO DE AFECTAR LA SEGURIDAD DEL USUARIO? SI NO

FUE UNA SITUACION ADMINISTRATIVA?

SI NO FUE CON OCASIN DE LA

ATENCION EN SALUD? SI NO

RESPONSABLE DE LA GESTION

FORMATO DE REPORTE PARA APRENDIZAJE DE SEGURIDAD

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROCESO O SERVICIO: N DE RADICADO:

FECHA DE OCURRENCIA: FECHA DE REPORTE:

SI FUE CON UN USUARIO INICIALES: DOCUMENTO: N DE H.C.: EDAD: SEXO:

SI FUE CON UN DISPOSITIVO MEDICO O EQUIPO

NOMBRE: CODIGO EN INVENTARIO: PROCESO ASIGNADO:

FUENTE DE LA INFORMACION

PROFESIONAL: AUXILIAR: USUARIO: VISITA DE SEGURIDAD

OTRO:

DESCRIPCION DE LA SITUACION

ACCION CORRECTIVA INMEDIATA

QUIEN SE VIO AFECTADO? PROFESIONAL: AUXILIAR: USUARIO: PROCESO OTRO:

TIENE EL RIESGO DE AFECTAR LA CALIDAD DE LA ATENCION? SI NO TIENE EL RIESGO DE AFECTAR LA SEGURIDAD DEL USUARIO? SI NO

FUE UNA SITUACION ADMINISTRATIVA?

SI NO FUE CON OCASIN DE LA

ATENCION EN SALUD? SI NO

RESPONSABLE DE LA GESTION