FORMATO 03

SOLICITUD UNIFICADA DE PAGO ADELANTADO DE SUBVENCINYo, WILDER VICENTE ROSALES YANAC identificado con Documento Nacional de Identidad N44804084, con domicilio en Calle San Jos N884 Provincia Constitucin, ciudad Capital Federal de Buenos Aires pas Argentina, becario de la Universidad de Buenos Aires en el Programa de (Maestra [ x ] o Doctorado [ ] ) en Ingeniera Sanitaria de la convocatoria 2014-II, me presento y digo:Solicito al Ministerio de Educacin - Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo el depsito de la subvencin en mi cuenta bancaria No 04051996424 del Banco de la Nacin por los siguientes conceptos:N(*)CONCEPTOIMPORTE MONEDA

SI /NO

1Pago adelantado hasta por tres meses por concepto de manutencin correspondiente a los meses:_____________________________________....

2Pasaje areo de Lima a pas de destino (solo ida [ ] o solo retorno [ ])....

3Seguro Mdico (cobertura salud, accidentes, vida y repatriacin)....

4Materiales para estudio (tiles, libros, separatas, boletines).....

5SIPago a la Institucin Educativa por 1 cuota1,350.00DOLARES

(*) Marcar nicamente en lo que corresponda.En la ciudad de buenos Aires a los 10 das de Marzo del 2015

FIRMA DEL BECARIONOMBRES Y APELLIDOS DEL BECARIO (a) Wilder Vicente Rosales YanacDNI No.: 44804084

HUELLA DIGITAL