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PREGRADO

S/No

MAESTRA

S/No

DOCTORADO

S/No

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9

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29

30

N

DOCENTE

(APELLIDO

PATERNO)

FECHA DEINGRESO

COMO

DOCENTE EN

LA

UNIVERSIDAD

ERA DOCENTE

UNIVERSITARIO A LA

ENTRADA EN

VIGENCIA DE LA LEY

30220, LU?

S/No

(1)

MAYOR GRADO

ACADMICO DEL

DOCENTE

(2)

MENCIN DEL

MAYOR GRADO

DOCENTE

(3)

UNIVERSIDAD

QUE OTORG

EL MAYOR

GRADO

DOCENTE

PAS /UNIVERSIDAD

QUE OTORG

EL MAYOR

GRADO DEL

DOCENTE

NIVELES DE PROGRAMA DE ESTUDIO EN LOSQUE DA CLASES EL DOCENTE

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN Y DOCUMENTACIN PRESENTADA, PARA LA REVISIN DOCUMENTARIA EN EL PROCEDIMIENTO DE LICENCIAMIENTO DE ESTA UNIVERSIDAD; CASO CONTRARIO, ASUMO LA RESPONSABI I I I I

FORMATO DE LICENCIAMIENTO C

RELACIN DE DOCENTES

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD

DOCENTE

(APELLIDO

MATERNO)

DOCENTE

(NOMBRES)

PAS

(NACIONALIDAD)

N DE DNI /

CARNET DE

EXTRANJERA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE EDUCACIN SUPERIOR UNIVERSITARIA

Nota:

(1) La LU entr en vigencia el 10/07/2014. Seleccione S, si el docente se encontraba ejerciendo la docencia universitaria, a la entrada en vigencia de la Ley 30220; o tambin:. Seleccione S, si el docente se encontraba ejerciendo la docencia universitaria, en el periodo acadmico inmediatamente anterior a la entrada en

(2) Colocar el mayor grado acadmico obtenido por el docente: Bachiller, Maestro, Doctor o sin grado academico.

(3) Colocar el ttulo de la mencin que se otorga en el diploma del mayor grado acadmico obtenido. Se debe mantener el idioma en que se encuentra redactado (No traducir).

(4) Segn su categora, los docentes pueden ser: ordinario principal, ordinario asociado, ordinario auxiliar, extraordinario o contratado.

(5) Segn su regimen de dedicacin los docentes pueden ser: A tiempo completo, a tiempo parcial o a dedicacin exclusiva.

(6) Seleccionar S, si el docente es designado docente investigador por la universidad, de lo contrario seleccionar No.

(7) Seleccionar S, si el docente est registrado en el Directorio Nacional de Investigadores e Innovadores DINA, de lo contrario seleccionar No.

(8) Debe corresponder al ultimo periodo vigente.

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C9

CLASESOTRAS

ACTIVIDADES

TOTAL HORAS

SEMANALES

PERIODO

ACADMICO

(8)

RGIMEN DE

DEDICACIN

(5)

NMERO DE HORAS SEMANALES FIJADOSPOR LA UNIVERSIDAD DOCENTE

INVESTIGADOR

S/No

(6)

DOCENTE

REGISTRADO

EN DINA S/No

(7)

ILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL QUE CORRESPONDA.

CATEGORA

DOCENTE

(4)

vigencia de la Ley. En caso contrario a los casos anteriores, colocar No.

OBSERVACIONES

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