FORMATO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

Número -Día Mes Año Año Consecutivo

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

Dirección Teléfono(s)

Municipio Departamento DV

Nit CC CE Sucursal: Sí No

Área/Sección/ Dependencia donde trabaja

Domicilio Dirección Teléfono(s) Ciudad

Hombres Mujeres

AdministrativosTrabajadores Operativos Total

Subtotal

Turno Diurno Nocturno Mixto Rotativo

Horario De a Horas Días L M M J V S D a L M M J V S D

INSPECCIÓNSANEAMIENTO BÁSICO E INSTALACIONES LOCATIVAS

Áreas aproximada del lote Mtrs2 Número de plantas/oficinas

Clase de edificación

Sí No Número E levado SubterráneoAgua Potable Tanques de reserva Clase

Sí NoMantenimiento de tanques Frecuencia : Cada Meses

Sí NoPrueba de potabilidad Frecuencia : Cada Meses

Análisis practicado:

Físico Químico Bacteriológico

Día Mes AñoFecha ultima prueba Realizado por

NúmeroFuentes para el consumo humano Sistema de Suministro

Sí No

Disposición recipiente para beber Tipo

SERVICIOS SANITARIOSInstalaciones Número Estado de mantenimiento

Hombres Mujeres Bueno Regular MaloLavamanos

InodorosOrinalesDuchas

DOTACIÓN DE ELEMENTOS DE ASEO SERVICIOS SANITARIOSElemento Baño Hombres Baño Mujeres Periodicidad

Sí No Sí No Diaria Semanal Quincenal Mensual OtroJabón

Toallas de papelPapel higiénico

Recipiente de recolección

DOTACIÓN DE CASILLEROS

Número Estado de mantenimientoInstalación Hombres Mujeres Bueno Regular Malo

Uno Dos Uno Dos

LocalesCasilleros Individuales

Sí NoEstos casilleros están separado por sexos?

INSTALACIONES LOCATIVAS PLANTA/OFICINAS

PISOSDescripción:

PAREDESDescripción:

CUBIERTAS Y CIELORASOSDescripción:

Altura Oficina(s) Mtrs Altura planta(s) Mtrs

FACTORES FÍSICOS

Iluminación Artificial Natural Combinada

Descripción:

VENTILACIÓNSistema Natural Artificial Combinada

GeneralLocalizadaCombinada

Descripción:

INSTALACIONES ELÉCTRICAS

TABLEROS/TACOS/FUSIBLESElementos Señalizados Estado de mantenimiento

Sí No Bueno Regular MaloTableros

TacosFusibles

Condición Sí No Observación

Sin conexión a tierraLíneas conductoras sin entubar

Empalmes defectuososCajas, tomas, interruptores sin cubrir

Sin instalaciones eléctricas de seguridadElectricidad dinámicaElectricidad estática

ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS

ELEMENTOS NECESARIOSDotación

Sí No NúmeroMaterial Curación Instrumental

Elementos Específicos

Formato de atención Primeros

Aux.

Hoja Suministro

Material

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí NoBotiquínPuesto Primeros AuxiliosAmbulanciaOtro:Si contestó otro, especifique cuál?:

PERSONAL ASIGNADO

Tipo de capacitación Ha realizado simulacros

Número de personal asignado

Teórica Solamente Práctica Teórico-Práctica Sí No

Observaciones:

CONTROL DE EMERGENCIAS

EQUIPO CONTRA INCENDIO PORTÁTILESFecha de carga Estado Agente Cantidad

Clase Capacidad Día Mes Año Bueno Regular Malo

ABCD

MultipropósitoOtro

Si contestó otro, especifique cuál?:

EQUIPO CONTRA INCENDIO FIJOSClase Cantidad Capacidad Estado Agente

Bueno Regualr Malo

Rociadores automáticosHidrantesGabinete

OtroSi contestó otro, especifique cuál?:

Características del Gabinete contra incendioBoca Salida Boca Salida

BomberosManguera(s) Pitón Llave de

UnionesHacha pico Extintor

Sí No Pulg Sí No Pulg Sí No Long Sí No Fijo Graduab Sí No Sí No Sí No

TANQUE DE RESERVA DE AGUAClase Sí No Capacidad en Litros

Bomba automáticaBomba auxiliar

Sí NoSiamesas Ubicación

Alarmas Especificaciones

Detectores Especificaciones

Iluminación de emergencia Especificaciones

Señalización Especificaciones

BRIGADAS DE EMERGENCIA

Tipo de capacitación Ha realizado simulacros

Brigadas Número de personal Teórica Práctica Teórico- Sí No

asignado Solamente Práctica

Primeros AuxiliosContraincendio

Evacuación y rescateVigilancia y control

Observaciones:

SIMULACROS DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓNFecha último simulacro (Día/Mes/Año)

Tiempo registrado en evacuación Número de participantes

Observaciones:

VÍAS DE EVACUACIÓNEscaleras

Ancho Mínimo (Mtrs) Altura Mínima (Mtrs) Altura Baranda (Mtrs) Ancho Huella (Cms) Altura Contrahuella (Cms)

Puertas: Número Ancho Mtrs Altura Mtrs

Pasadizos Ancho Mínimo Mtrs Altura Mínima Mtrs

Tipo y sentido de las abras:

MAQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS

Máquina/Equipo/Herramienta Condiciones de Seguridad ObservacionesBuena Regular Mala

OBSERVACIONES GENERALES

Lugar Municipio Departamento Fecha

RESPONSABLES

Nombre(s) y Apellidos Identificación Cargo FirmaN ú m e r o CC TI CE

R/Word/forminsp.doc/jhmp/