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Historia Clínica Fecha:

Interrogatorio

1. Ficha de IdentificaciónNombre Edad Sexo Raza Nacionalidad Edo. Civil Ocupación Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio Persona responsable Religión Piso (servicio) Cama fecha de ingreso Confiabilidad Informacion por

Sintoma Principal:

Historia de la Enfermedad Actual; Porque ah venido al hospital?, Que lo obligo a consultar un medico?, Cronología(de este dolor que tiene ahorita, lo había tenido antes, o este dolor que tiene ahora, lo provoco otra cosa antes), Sitio, Calidad(punsante o ardor), Cantidad(leve o moderado, frecuencia, # de veces en el dia del dolor, volumen(si es urinario), si se le extiende el dolor para otro lado, duración de ese dolor, dolor deteriora con algo k el hace o con que mejora, que produce el dolor(si se agita, si esta acostado o parado), que le quita el dolor( si se sienta, o se acuesta o si toma algo)

Funciones Orgánicas Principales

Antes Después RelaciónApetitoSedMicciónDefecaciónSueño

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Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas

SNC; Estado Emocional, Depresión, Alucinación, Alt. Sueño, Parestesias,Parusías, Vértigo, Parálisis, Temblores, Tics, Marcha, Convulsión, Traumas, Mareo, Sincope

Cabeza; Cefalea, Traumatismos, Alopecia, Masas, Ectoparásitos

Ojos; alteraciones de la visión, anteojos o lentes de contacto, ojorojo, fosfenos, puntos negros, fotofobia, daltonismo, diplopía, ambliopía, amaurosis, trauma, inflamación, secreciones, prurito, dolor, glaucoma, cataratas, escotomas, epífora, edema palpebral, lacrimeo

Nariz; olfato, alergia, rinorrea, trauma, prurito, epistaxis,obstrucción, resfriados frecuentes,sinusitis, prurito

Oídos; audición, acúfenos o tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,deformaciones, operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares, mareo, vértigo

Boca y Faringe; disfagia, odinofagia, queilitis, queilosis,condiciones de los dientes, prótesis, último examen dental, encías, gingivorragia, ulceración lingual, boca seca, faringitis, amigdalitis, ronquera, disfonía, halitosisCuello; dolor, rigidez, masas, bocio

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Respiratorio; tos, expectoración(color, cantidad), hemoptisis, disnea, cianosis, dolor pleurítico, sibilancias, pleuresía, bronquitis, asma, bronquitis, efisema, neumonía, tuberculosis

Mamas; dolor o molestias, trauma, masas, secreción por el pezón,ulceraciones, prácticas de autoexploración

Cardiovascular; ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones,dolor precordial, edema declive, claudicación intermitente, várices, soplos, dolor torácico,

Gastrointestinal; pirosis, nauseas, vómitos, hematoquezia, intolerancia alimenticia, anorexia, hematemesis, tamaño de heces, diarrea, estreñimiento, tenesmo, dolor con la deposición, distensión abdominal, tumores, ascitis, acolia, melena, proctorragia, hematoquezia, dolor abdominal, eructos, flatulencia excesiva, hemorroides, sialorrea, ictericia

Urinario; micción (chorro, frecuencia, cantidad), anuria, oliguria,poliuria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, enuresis, color, iniciación, tenesmo, urgencia, goteo terminal, globo vesical, incontinencia, edema matutino generalizado, dolor en fosas lumbares, dolor suprapúbico, cálculos, dolor uretral, titubeo

Genitales; ITS, secreciones,úlceras, hernias, prurito. H: secreción uretral, lesiones del pene, tamaño, trauma, dolor y aumento de volumen testicular, función y satisfacción sexuales, métodos anticonceptivos. M: alteraciones menstruales (volumen, frecuencia, duración), dismenorrea, leucorrea, dispareunia, frigidez, bartolinitis

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Vascular-Periférico; claudicación intermitente, calambres piernas,varices venosas, edema en pantorrilla o pies, cambio de color en en punta de los pies durante el frio, tumefacción con edema o dolor, Coagulos Ant. VenasLocomotor; artralgia, mialgia, fuerza muscular, artritis, tofos,lumbalgias, dolores de espalda,calambres (Si existen, describir localización, inflamación, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento o actividad, horario, duración y cualquier antecedente de trauma), dolor muscular o articular, rigidez en piernas, artritis, artrosis, gota

Psiquiátrico; estabilidad emocional, introspección o juicio,depresión, nerviosismo, tensión, estado de ánimo, intentos de suicidio, alucinaciones, alteraciones del sueño, irritabilidad, fobias, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la líbido y del orgasmo

Neurológico; cambios est. Animo, atención o habla, camb orientación,memoria, introspección o juicio,cefaleas, mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos, convulsiones, debilidad, paralisis, hormigueo o temblorHematológico; anemia, palidez, equimosis, hemorragias, petequias,transfusiones y reacción a ellas, facilidad para sangrar

Endocrino; temblor fino, intolerancia al calor, intolerancia alfrio, polifagia, polidipsia, poliuria, ronquera, deformación de la silueta, aumento en número de zapatos o guantes, cambios en distribución pilosa, enfermedad de tiroides, ovarios, testes, suprarrenal, hipófisis, diabetes, obesidad, sed o hambre excesiva

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Sintomas Generales

Astenia

Adinamia

Anorexia

Fiebre

Perdida de Peso

Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enf.endocrinas Enf. Mentales EpilepsiaAsmaEnf. HematológicasSífilis Inv. Etiologia(origen) y Edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyugues,

hermanos.

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia

Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares

Niñez:Tos Ferina , Difteria , Escarlatina , Varicela , Rubeola , Sarampion__, Parotiditis

Intervenciones Quirúrgicas

Hosp

Traumatismos (acc

Perdida del conocimiento

Intolerancia a medicamentos

Transfusiones

c) Personales No Patológicos

Hábitos personales. baño defecación lav. dientes Tabaquismo (cig/día/años) Alcoholismo (beb/frec) Toxicomanías (esp/día/años) Alimentación (f/ tipo) res pollo fruta cerdo Deportes (act. Física/f) Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias Trabajo/Desc Pasatiempos

Medio Ambiente:

Casa (Propia o Alquilada)Pared (Tipo)Piso Techo# de Habitaciones# de Camas# de Puertas# de Ventanas# de Adultos# de NiñosBasura(Pasa tren de aseo o tira en otro lado)AguaLuzExcretasTipo de EstufaAnimales

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d) Gineco-obstetricos

Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (frec/dura/regularidad)FUM FPR_ Vida sexual FPP FUP Mat Menp Clim Partos Abortos Cesáreas Método Anticonceptivo CV

Exploración Física

1. Signos Vitales1. Frec.Card. 2. Frec.Resp. 3. Tempe. 4. Peso Actual.

5. Peso Anterior. 6. Peso Ideal.

2. Exploracion General

3. Exploracion Regional (inspección, palpación, percusión, ascultacion, comb.)

Cabeza

Cuello

Torax

Abdomen

Miembros

Genitales

Otros

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