Nº Tarjeta de Crédito

Tipo de Tarjeta: Visa Master Card Otra Especifíque

Código de Seguridad Fecha vencimiento MM/AAAA

Tarjeta de Crédito Banco Emisor: Banamex BBVA Bancomer Scotiabank American Express Santander

Otros Especifíque

OPE

-CAT

-V15

0915

Formato de cargo automatico a tarjeta de crédito o chequera

Fecha de solicitud: DD/MM/AAAA

Firma del Contratante / Tarjetahabiente

Nombre (s) Apellido Paterno, Materno o Razón Social Registro Federal de Contribuyentes

Calle No. Exterior No. Interior Colonia o Fraccionamiento Código Postal

Delegación o Municipio Ciudad Estado

Teléfono Particular: Teléfono Oficina: Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

B. Datos de conducto de cobro

C. Tipo de identificaciónCredencial de Elector Pasaporte Cédula Profesional Licencia de Conducir Otro

Especifique N° de Identificación

AutorizaciónPor medio de la presente autorizo a Prevem Seguros S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el (los) Con-trato(s) de Apertura de Crédito de mi(s) Tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express o bien a la cuenta de cheques an-teriormente señalada, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la póliza solicitada/contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por Prevem Seguros S.A. de C.V. en la fe-cha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener crédito disponible o saldo disponible en la tarjeta/cuenta de cheques para que es-to se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el Estado de Cuenta Bancario notificaré a la Aseguradora.

Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que Prevem Seguros S.A. de C.V., dejará de prestarme este servicio por las siguien-tes causas:

a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la Aseguradora, b) Por rechazo bancario, c) Cancelación de póliza.

Nota: Para complementar esta solicitud es necesario que anexe lo siguiente:

1. Copia de identificación oficial del contratante / Tarjetahabiente.

Nº Cuenta de Cheques

CLABE

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Promoción para Pólizas Nuevas: 3 meses sin intereses ó 6 meses sin intereses (Excepto BBVA y AMEX).

Banco emisor:

Solicitud Póliza No.

A. Datos Generales de Contratante / Tarjetahabiente

Domicilio fiscal

Cuenta Bancaria – Chequera Tipo de cuenta:

Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda Guadalupe, Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón. México, D.F., C.P. 01050. Tel.91 78 26 00 / 01 800 2 PREVEM ( 77 38 36 )r

Renovaciones: Marcar si desea el cobro bajo las mismas condicones de meses sin intereses que tuvo la poliza inicial / anterior.