Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Estomatolog¡a

CLINICA ESTOMATOLàGICA PEDIµTRICA

Presentaci¢n de Caso Cl¡nico

Docente:

Alumno:

CEP:

HISTORIA CLÖNICA

ODONTOPEDIµTRICA

1. ANAMNESIS

Filiaci¢n:

Paciente : E.A.E.

Edad : 2 a¤os 11 meses

Sexo : MASCULINO

Fecha de nacimiento : 21/06/01

Procedencia : LIMA

Motivo de consulta :

Mam  refiere : " diente de adelante est  con hinchaz¢n"

RESUMEN DEL CUESTIONARIO

? Madre refiere que naci¢ por parto eut¢sico.

? Su amamantaci¢n fue mixta, se quedaba dormida tomando el

biber¢n con leche. ? Su primer diente apareci¢ al a¤o aproximadamente.

? Empez¢ a hablar al a¤o y a caminar al a¤o y medio.

? Recibi¢ todas sus vacunas.

? De vez en cuando le aparecen aftas.

Recibi¢ atenci¢n odontol¢gica hace 1 a¤o, se le realiz¢ una

fluorizaci¢n. Consume leche, frutas, yogurt, jugos artificiales y naturales

entre comidas. La madre refiere que se cepilla 2 veces al d¡a con pasta dental

colgate de 1200 ppm.

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes m‚dicos- familiares: ? Padres vivos sanos. No tiene hermanos.

Antecedentes m‚dicos personales: ? Madre refiere que le aparecen aftas recurrentemente. Tiene

todas las vacunas completas. Tambi‚n refiere que ha sufrido las enfermedades propias de la ni¤ez como varicela y sarampi¢n.

? Antecedentes estomatol¢gicos: ? Madre refiere que hace un a¤o se le realiz¢ una fluorizaci¢n y

un examen bucal. ? Refiere tambi‚n que paciente presenta dolor provocado a los

cambios t‚rmicos (frio y calor) y a la masticaci¢n.

2. EXAMEN CLÖNICO GENERAL

APRECIACIàN GENERAL : Normal

FASCIES : No caracter¡stica

ANEXOS : Normales

LESIONES : Ausentes

TEMPERATURA : Normal

GRADO DE COLABORACIàN : No receptivo

3. EXAMEN CLÖNICO ESTOMATOLàGICO

EXAMEN EXTRAORAL

Forma del Cr neo : Perfil A-P :

Forma de la Cara : Perfil vertical :

Fonaci¢n: Degluci¢n:

Respiraci¢n: H bitos:

Tablas de la NCHS (National Center for

Health and Statistics)

TALLA: 1.21 cm

PESO: 22 Kg

15.02 Kg/ m 2 IMC:

FOTOS DEL HABITO DE ONICOFAGIA

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS Oclusal superior

De frente ENCIA MARGINAL : Intra oral

ENCIA PAPILAR : Oclusal inferior

ENCIA ADHERIDA:

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS

Dentici¢n: DECIDUA

Oclusal superior

ARCO MAXILAR MAXILAR SUPERIOR DENTARIO INFERIOR

FORMA

TIPO

Oclusal inferior

L¡nea superior :

L¡nea inferior :

Lateral derecha Intra oral

De frente Intra oral

Lateral izquierda Intra oral

OCLUSIàN

OJ: RMD: RMI:

RCD: RCI: OB:

Dentici¢n:.. ....

. OJ mm

RC RM RM RC

...

% LINEA

OB MEDIA:

(si el riesgo es bajo o intermedio debe de ir escrito en color blanco, si es alto en color rojo)

PIEZA

1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6 IHOS

FECHA

IHO : 1.83 R . E : Alto

EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO (Para cada ¡tem, marque la respuesta m s adecuada entre los "Indicadores de Riesgo" ) ALTO MODERADO BAJO

Parte 1 - Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)

El ni¤o tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinaci¢n motora o la cooperaci¢n A SI NO

El ni¤o tiene alguna condici¢n de salud que afecta la saliva SI NO (boca seca) B

Asistencia al odont¢logo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAR

El ni¤o tiene caries SI NO

Tiempo transcurrido desde la £ltima lesi¢n de caries <12 meses 12 A 24 meses >24 meses

El ni¤o usa aparatos ortod¢nticos o bucales de otro tipo C SI NO

Los padres o hermanos del ni¤o tienen caries SI NO

Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto

Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos deportes y uso de medicamentos endulzados) E

N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3

Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de

fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral)

Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H

Estatus socio-econ¢mico de los padres D Bajo Medio Alto

Exposici¢n diaria a azucares y/o alimentos cariog‚nicos entre Comidas (incluye uso de biber¢n a demanda, tazas l¡quidos que >3 1a2 S¢lo no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentos

EVALUACIàN DE RIESGO DE CARIES deportes y uso de medicamentos endulzados) E

N£mero de veces por d¡a en que los dientes y enc¡as son Cepillados = 1 1 2-3

Exposici¢n a fluoruros F,G No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de Fl£or suplementos de Fl£or suplementos de

fl£or Parte 2 - Evaluaci¢n Cl¡nica (Determinada por el examen intraoral)

Placa dental visible (acumulaci¢n blanquesina de consistencia pegajosa) H

Presente Ausente Gingivitis (enc¡as enrojecidas y edematosas)

Presente Ausente µreas de desmineralizaci¢n de esmalte (manchas)

1 ¢ m s 1 Ninguna Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I

Presente Ausente

Parte 3 - Evaluaci¢n Profesional Suplementaria (Opcional)

Evidencia radiogr fica de caries de esmalte Presente Ausente

Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo

La evaluaci¢n general del riesgo de caries de cada ni¤o se basar  en el nivel del factor de riesgo m s alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el  rea de "alto riesgo" clasifica al ni¤o como "alto riesgo a caries", a£n as¡ los dem s indicadores sean de bajo riesgo. S¢lo se califica al ni¤o como "bajo riesgo a caries" si no presenta ning£n indicador de "alto".)

4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNàSTICO DEFINITIVO

Modelos de estudio

Radiograf¡a Tipo Oclusal Antero Superior

Radiograf¡as bite wing derecha e izquierda

Radiograf¡a periapical pza.......

Interconsultas:............

Fotografias: - Extraorales

- Intraorales

R. M. D.: I R. M. I.: I R. C. D.: I R. C. I.: I

O. B.:30% O. J.: 3.5 mm L. M. S.: centrada L. M. I.: centrada L. Mediana: coincidente

Fecha: 22/07/10

An lisis de Predicci¢n de

Espacio

MAXILAR MAXILAR SUPERIOR INFERIOR

Izquierd Derecho Derecho Izquierdo

o

Fecha 22/07/10 Espacio 22.5 22.5 20.5 20.5

Disponible

Espacio 22.9 22.9 22.5 22.5 Requerido

--0.4 -0.4 -2 -2 Discrepancia

-0.8 -4 Total

Suma de Inc. Sup.: 30 mm Suma de Inc. Inf.: 23.5 mm

An lisis de Predicci¢n de

Espacio

DAD superior: -0.8 mm DAD inferior: -4 mm

R5

DESCRIPCIàN:................... ..................

RADIOGRAFÖAS BITE WING

DESCRIPCIàN:................. ....................

DESCRIPCIàN:................. ....................

Fecha: ...........

Paciente de sexo masculino con 9 a¤os de edad, ................................... ............................................................

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

0 1/3 0 X X X X 0 1/3 0

5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO GENERAL : Paciente de sexo masculino de 2 a¤os y 11 meses de edad con faringitis leve.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS :

? Tejidos Blandos: ? Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.

? Absceso a nivel de enc¡a adherida por vestibular de pza. 51

5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLàGICAS

? Tejidos Duros:

Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V),

74(V), 73(V), 83(V), 84(V).

Lesi¢n de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61

(V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

Pulpitis reversible: 74, 84.

Necrosis pulpar: 51, 61

5. DIAGNàSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Oclusi¢n:

Maloclusi¢n dentaria clase I

Riesgo estomatol¢gico:

Alto

Conducta:

No receptiva

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

1. Crear h bitos de higiene y control de dieta

2. Disminuir Riesgo de caries

3. Eliminar focos infecciosos

4. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparici¢n de nuevas lesiones

5. Intentar conservar vitales molares deciduas

6. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE SISTMICA

No requiere

FASE ESTOMATOLàGICA

Educaci¢n para la salud: Instrucci¢n de Higiene Oral, T‚cnica de cepillado, charla sobre tipo de dieta cariog‚nica a los padres

Fase de higiene: Profilaxis Adecuaci¢n Medio Bucal (AMB)

Fase preventiva: Fl£or gel fosfato acidulado o neutro Fl£or Barniz

Aplicaci¢n de sellantes piezas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA:

Pulpotom¡a + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4

Pulpectom¡a + perno de ion¢mero modificado con resina + corona de celuloide en pzas. 5.1, 61

Restauraciones con Ion¢mero modificado con resina en pzas. 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO:

Controles cl¡nico peri¢dicos cada 2 meses

Fisioterapia Oral,

Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)

Control radiogr fico cada 6 meses

Programaci¢n de Tratamiento

1. Cita: Profilaxis y Fluorizaci¢n

2. Cita: Adecuaci¢n del medio bucal

3. Cita: Aplicaci¢n de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

4. Cita: Pulpectom¡a pza. 5.1, 6.1

5. Cita: Resina pza 5.1, 6.1

6. Cita: Pulpotomia pza 7.4, 8.4

7. Cita: Corona de acero pza. 7.4, 8.4

8. Cita: Control y Alta.

KIT FOTOGRAFICO DE ENTRADA

PACIENTE: SEXO: EDAD: FECHA:

FOTO DE SONRISA

KIT FOTOGRAFICO DE SALIDA

PACIENTE: SEXO: EDAD: FECHA:

FOTO DE SONRISA

REGISTROS DE COMPARACIàN

DESPUES ANTES

ANTES DESPUES