FORMATO DE ANÁLISIS DE RIESGOS

ECP-DHS-F-150

Consulte el Instructivo para Análisis de Riesgos ECP-DHS-I-024

PLANTA Y/O LUGAR :

EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO :

TRABAJO A REALIZAR : DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS:

Fechas

Elaboración del Análisis de Riesgos

Vigencia

Desde

CONTACTOS DE EMERGENCIA Hasta

SEGURIDAD EN No: PELIGRO SI/NO RIESGO SI/NO SI/NO CARGO RESPONSABLE

A PLANTA / LUGAR / ENTORNO

SEGURIDAD EN No: PELIGRO SI/NO RIESGO SI/NO SI/NO CARGO RESPONSABLE

B

RESPONSABILIDAD INTEGRALDIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL

Elaborado31/08/2011 Versión:

3

VALORACION RAM DEL TRABAJO: (Consecuencias: P, E, A, C o I x Probabilidad)

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP:

CONTROLES REQUERIDOS PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD(Preventivos, Protectivos y Reactivos)

OBSERVACIÓN(Cuando se seleccione NO)

CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

(Preventivos, Protectivos y Reactivos)

OBSERVACIÓN(Cuando se seleccione NO)

TRABAJO A EJECUTAR INSTRUCTIVO (S):

XXX-XXX-001XXX-XXX-002

FORMATO DE ANÁLISIS DE RIESGOS

ECP-DHS-F-150

Consulte el Instructivo para Análisis de Riesgos ECP-DHS-I-024

PLANTA Y/O LUGAR :

EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO :

TRABAJO A REALIZAR : DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS:

Fechas

Elaboración del Análisis de Riesgos

Vigencia

Desde

CONTACTOS DE EMERGENCIA Hasta

RESPONSABILIDAD INTEGRALDIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL

Elaborado31/08/2011 Versión:

3

VALORACION RAM DEL TRABAJO: (Consecuencias: P, E, A, C o I x Probabilidad)

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP:

SEGURIDAD EN No: PELIGRO SI/NO RIESGO SI/NO SI/NO CARGO RESPONSABLE

C COMPORTAMIENTOS

Nombre Registro/Cédula Dependencia / Empresa Cargo Avantel / Teléfono Firma

Nombre Registro / Cédula Cargo Firma

Fecha Aprobación (dd/mm/aa):

Nombre Registro / Cédula Cargo Firma

CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

(Preventivos, Protectivos y Reactivos)

OBSERVACIÓN(Cuando se seleccione NO)

TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANALISIS DE RIESGOS:Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, los riesgos y en la definición de las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo que se va a realizar, para garantizar que el personal ejecutor en todo momento

pueda realizar la actividad en condiciones seguras.

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL ANALISIS DE RIESGOSDeclaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo a realizar. Doy ejemplo demostrando mi liderazgo en seguridad; he creado y asegurado un ambiente y unas

condiciones dentro de la planta/lugar, que motivan al personal a trabajar con disciplina y seguridad siguiendo rigurosamente los procedimientos y estándares establecidos.

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia

seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.