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I. REPORTE INICIAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓNNOMBRE: EDAD: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:ESCUELA: DOMICILIO:TELÉFONO: RELIGIÓN:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. VALORACIÓN

a) Impresión diagnóstica:

b) Focalización:

c) Principales recursos personales con los que cuenta:

d) Pronostico:

e) Observaciones:

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II. SEGUIMIENTO DE CASO

Sesión Fecha Asistió Faltó Cubrió pago

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III. REGISTRO DE SESIÓN

SESIÓN NO.__________________FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIÓN:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRINCIPALES CONTENIDOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TAREAS PARA LA PROXIMA SESIÓN:______________________________________________________________________________________________________________________________

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IV. NOTA DE SUPERVISIÓN

SESIÓN NO__________________FECHA: _____________________

DESARROLLO DE LA SESIÓN DE SUPERVISIÓN:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL ASESOR(A):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INDICACIONES PARA PROXIMAS SESIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________

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V. INTEGRACIÓN DE CASO

1. NOMBRE DEL CASO:_______________________

2. TIPO DE INTERVENCIÓN__________________________

3. FINALIDAD DE LA INTERVENCIÓN______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. RECURSOS DISPONIBLES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. NORMAS______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. ROLES____________________________________________________________________________________________________

7. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: SEXO: EDAD: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: DOMICILIO:TELÉFONO: ESCOLARIDAD:ESTADO CIVIL:OCUPACIÓN:RELIGIÓN:

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REFERIDO POR: INFORMACIÓN REFERIDA POR:FECHA DE EVALUACIÓN CLINICA: ENTREGA DE RESULTADOS:PSICOLOGO RESPONSABLE:

ELEMENTOS DE INTEGRACIÓN DE LA VALORACIÓN CLINICA:

Colocar aquí que elementos se utilizaron para realizar el psicodiagnóstico por ejemplo: Batería de pruebas psicométricas y proyectivas, historia clínica del paciente, etc

BATERÍA DE TEST PSICOLÓGICOS: Colocar aquí las pruebas en las que consistió la batería, por ejemplo: Test Gestáltico Visomotor de Lauretta Bender, Test de Apercepción Temática (T.A.T)., Test de Dibujo de la Familia. Dibujo de la Figura Humana (DFH), etcDESCRIPCIÓN DEL PACIENTE:

Descripción física, actitudinal y comportamental del paciente.

MOTIVO DE CONSULTA

Entre comillas y tal cual lo refiere el paciente ejemplo: “Me siento deprimido y muy mal”

EVOLUCIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA Y SITUACION ACTUAL:

El problema ¿Cuándo empezó? ¿Cuándo empeoró? ¿qué se ha hecho acerca de él? ¿Qué lo originó?¿Qué debe hacerse? ¿Qué tipo de niño espera que sea?

HISTORIA PERSONAL

Investigar tanto logros en el desarrollo como detenciones en el mismo

a) Embarazo b) Alumbramiento c) Hábitos alimenticios.d) Desarrollo en la infancia e) Historia escolar f) Actitud hacia la madre, padre, hermanos, abuelos, etc.g) Sexualidadh) Disciplina i) Historia médica j) Historia de la adolescenciak) Manera típica de vivir

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l) Recuerdos tempranos (Recuerdo más temprano, situación, personas involucradas, sentimientos y pensamientos en aquel entonces y ahora)

m) Descripciones de sí mismo (Como se ve el paciente a sí mismo, cualidades, defectos, incapacidad para definirse)

HISTORIA FAMILIAR

a) Familiograma.b) Historia de la madre. c) Historia del padre. d) Historia de los hermanos.

SESION DE ENTREVISTA CON EL ADULTO:

a) Descripción pormenorizada de la sesión de entrevista.b) Respuesta contratransferencial durante la sesión.

BATERIA DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS APLICADAS

a) Colocar aquí los resultados de cada una de las pruebas psicométricasb) Conclusiones generales de toda la batería de pruebasc) Respuesta contratransferencial durante la aplicación de las pruebas

EXAMEN MENTAL

1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud durante el examen.

2) La atención, estado de conciencia y orientación.3) Los aspectos formales del lenguaje.4) El estado afectivo.5) El contenido: los temas de preocupación del paciente, las ¨tendencias¨ 6) patológicas.7) La memoria y facultades intelectuales.8) La comprensión o discernimiento que el paciente tiende su problema o de

su trastorno; el grado de su capacidad.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DSM IVR

(Ejes multiaxiales)

CLAVE PSICODINAMICA:

(En base a los autores: Sigmund Freud, Donald Winnicott, Melanie Klein, Anna Freud, Margaret Mahler, Wilfred Bion establecer la explicación teórica del paciente)

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9. LOGROS ALCANZADOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.PRONOSTICO

Favorable – Desfavorable – Reservado

¿Por qué?____________________________________________________________________________________________________

11.SUGERENCIAS HECHAS AL FINALIZAR LA ATENCIÓN______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.STATUS FINAL DEL PACIENTE:

ALTA-BAJA-CANALIZACIÓN–SESIÓN DE SEGUIMIENTO