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8/18/2019 Formato a 4b
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DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA
Exp. N°:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 0 = ALMACEN ES!ECIALIZADO 0" = BOTI#UIN )
2. NOMBRE COMERCIAL: ................................ ..................................... ...................................... ...................................... ..............................(Según RUC)
. DISTRITO: ...................................................................................................... ". !ROVINCIA: .....................................................................
$. CALLE: (A%&'*, J+', C*++&-&+*)...............................................................................................................................................................
$*. U+./AA.. : .............................................
. NUMERO: .............. .. 3. INTERIOR................ 4. MANZANA................ 5. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................
11. ORARIO DE ATENCIÓN AL !6BLICO: ................................. ...................................... ..................................... ......................................(Días)
......................................................................................................................................................................................................................................(!"as)
DEL #RO#IETARIO O RE#RESENTANTE LE$AL: (!&+78'* N*-9+* J9+; DECLARACIÓN JURADA
SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
RENUNCIA A DIRECCIONTECNICA
(!RESENTADO !OR EL #UIMICOFARMACEUTICO)
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21 DIS!ENSÓ !RODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTU!EFACIENTE Y/O !SICOTRO!ICO SUJETO A
!RESENTACION DE BALANCE TRIMESTRAL: SI NO
22. TI!O DE !RODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO ESTU!EFACIENTE Y/O !SICOTRO!ICO #UEDIS!ENSÓ:
!SICOTRO!ICOS
ESTU!EFACIENTES
2. DOMICILIO DONDE SE NOTIFICAR? EL ACTO ADMINISTRATIVO
.
...................................................................................................F%"a / Se! *e ,'í%+! Fa"a+0'&%+!
N° DNI: .................................................................
2 & 2DFCVS – DEMID -DISA IV LIMA ESTE
TELEF. 3630909 ANEXO 241-245www.lima!".#$%.&
TODA VARIACIÓN O CAMBIO #UE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DELESTABLECIMIENTO DEBER@ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LADIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS DISA IV LIMA ESTE
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