Forma de Solicitud de Ausencia Medica: Certificado Todas las solicitudes de permiso para ausencia medica deben hacerse al menos 30 días antes de la fecha en el que el permiso comience (si es posible). Cualquier permiso de ausencia medica que sea aprobado requiere que el empleado use sus balances de tiempo acumulado.

Nombre

Puesto de trabajo

Ubicación/Escuela

Teléfono

Fecha de contratación

Numero de ID#

Fecha de la solicitud

Fecha de Comienzo _____/_____ / ______

Supervisor

Fecha estimada de regreso al trabajo /______/ _______

Entiendo que el permiso que solicito es un permiso sin sueldo excepto en uso de mis balances de días de enfermedad, días personales, días de vacaciones, tiempo compensatorio,

compensación del trabajador o pago por asalto son requeridos. Días de ausencia en los que no tengo balances de tiempos no son pagados. Entiendo que el Distrito requiere el uso de

balances de días de enfermedad acumulada del estado, días locales de enfermedad, días locales de estado, vacaciones y tiempo libre compensatorio durante la ausencia médica. Entiendo

que mi ausencia comienza en la fecha especificada y correrá simultáneamente con FMLA y la ausencia de incapacidad temporal (TDL) tal como se aplica. Entiendo que mientras estoy en

FMLA, el distrito continuará pagando su contribución hacia mi prima de seguro médico por un máximo de doce semanas como se especifica en la ley de FMLA, y que soy responsable por

la continuación del pago de mi parte por mis primas médicas. Entiendo que mientras estoy en la TDL, el distrito puede terminar mis beneficios de seguro si no pago mis primas de seguro

médico. Entiendo que no se permitirá retomar mi posición con el distrito hasta proporcionar la certificación de que he sido dado de alta por un médico para volver a trabajar con o sin

adaptaciones razonables. Entiendo que, si no vuelvo al trabajo después de haber agotado mis 12 semanas de permiso bajo FMLA o incapacidad temporal, quizá tendré que renunciar. He

leído y entiendo las regulaciones del distrito DEC(LOCAL). Testifico que la información anterior es verdadera y correcta. He leído y entiendo los términos y condiciones de mi permiso.

Firma ______________________________________________ Fecha ____________________________________________

Una vez completa, la forma se puede mandar por fax a: (682-867-4651) o escaneada & por correo electrónico a hrleaves@aisd.net Departamento de Ausencias y Retiro

Empleados en ausencia por su condición médica no podrá reanudar su trabajo con el distrito hasta que documentación de que se le ha dado de alta médica se haya entregado al Departamento de beneficios de recursos humanos. Si usted está en ausencia para cuidar a un cónyuge, padre, o niño, usted debe notificar a su supervisor de su fecha de retorno y al Departamento de beneficios de recursos humanos antes de su regreso.

I acknowledge receiving this notification that the above employee is requesting to take a medical leave of absence under FMLA

or Temporary Disability and understand that the request is subject to the approval of the HR Benefits Department.

Principal/Supervisor Signature Date

Marque una

Opción

Razón de la Ausencia Documentos Necesarios

Para completarse por elespecialista de HR

Aprobado Negado

Family & Medical Leave (FMLA) – Ausencia Familiar y Medica Empleados que han trabajado para su empresa por al menos 12 meses y han trabajado un mínimo de 1,250 horas dentro de los últimos doce meses de calendario. Corre simultáneamente con otros tipos de ausencias. Se puede usar por un máximo de 12 semanas. Tipo de Ausencia: □ Continua □ Intermitente Evento: □Su propia condición de salud seria □Nacimiento y cuidado de un niño □ Colocación –Adopción/Foster Care □Cuidado para un miembro de lafamilia

Certificación médica que tiene que ser completada por el proveedor de salud – la forma es proveída por el especialista de HR después de verificar la elegibilidad del empleado.

Temporary Disability Leave (TDL) - Ausencia de Incapacidad TemporalEmpleados No-certificados, que no son elegibles para FMLA, o quienes han agotado su FMLA y que medicamente no pueden regresar a trabajar. El tiempo máximo de TDL es 96 días de calendario. TDL corre simultáneamente con otras ausencias.

Evento: □ Su propia condición de salud seria □Nacimiento de un niño

Certificación médica que tiene que ser completada por el proveedor de salud – la forma es proveída por el especialista de HR después de verificar la elegibilidad del empleado.

Rev 3/4/18

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AISD Spanish Translation of form WH-380-E obtained from U.S. Department of Labor Wage and Hour Division

(Original Form Attached with this Translation)

Certificación del Professional de Salud Condición de Salud Seria del empleado (Ley de Ausencia Familiar y Medica)

Por favor mande las formas completas por fax a: 682-867-4651

SECTION I: Para ser completada por el EMPLEADOR INSTRUCCIONES para el EMPLEADOR: La ley de Ausencia Medical y Familiar (FMLA) indica que un empleador puede requerir una certificación medica completada por un profesional de salud a un empleado buscando protecciones de FMLA debido a necesidad de ausencia por a una condición de salud. Por favor, complete la sección I antes de dar esta forma a su empleado. Su respuesta es voluntaria. Si bien no es obligatorio utilizar este formulario, no puede pedir el empleado proporcione más información que la establecida por los reglamentos de la FMLA, 29 C.F.R. §§ 825.306-825.308. Los empleadores generalmente deben mantener los registros y documentos relativos a certificaciones médicas, recertificaciones, o historiales médicos de los empleados creados para propósitos FMLA como expedientes médicos confidenciales en archivos y registros separados del resto de los archivos regulares de empleados conforme a 29 C.F.R. § 1630.14(c)(1), si se aplica la ley de estadounidenses con discapacidades y con 29 C.F.R. § 1635.9, si se aplica laLey de no Discriminación de Información Genética.

Contacto y nombre del empleador: ________________Arlington ISD – Benefits Department_____________

Nombre de la posición del empleado: Horario de trabajo regular:

Funciones esenciales del empleado:

¿Esta adjunta la descripción del trabajo? SECTION II: Para ser completada por el EMPLEADO INSTRUCCIONES PARA EL EMPLEADO: Por favor, complete la sección II antes de dar esta forma a su médico. El FMLA permite que un empleador exija que se someta una certificación médica oportuna, completa y suficiente para apoyar una petición para la FMLA debido a su propia condición de salud grave. Si se solicita por el empleador, su respuesta es necesaria para obtener o mantener el beneficio de la protección de la FMLA. 29 U.S.C. §§ 2613, 2614(c)(3). Falta de una certificación médica completa y suficiente puede resultar en una negación de su solicitud FMLA. 29 C.F.R. § 825.313. Su empleador debe darle por lo menos 15 días para devolver este formulario. 29 C.F.R. § 825.305(b).

Su nombre: Primer nombre Segundo nombre Apellido(s)

SECCION III: Para ser completada por el PROFESIONAL DE SALUD INSTRUCCIONES para el PROFECIONAL DE SALUD: Su paciente ha solicitado permiso bajo la protección de FMLA. Por favor conteste, total y completamente, todas las partes aplicables. Varias preguntas buscan una respuesta en cuanto a la frecuencia o duración de una condición, tratamiento, etcétera. Su respuesta debe ser basada en su mejor estimación y de acuerdo a su conocimiento médico, experiencia y examinación del paciente. Sea tan específico como sea posible; términos tales como "de por vida", "desconocida" o "indeterminada" pueden no ser suficientes para determinar la cobertura de FMLA. Limite sus respuestas a la condición médica por la que el empleado está buscando permiso. No proporcione información sobre las pruebas genéticas, como se define en 29 C.F.R. § 1635.3(f), servicios genéticos, tal como se define en 29 C.F.R. § 1635.3(e), o la manifestación de la enfermedad o trastorno en miembros de la familia del empleado, 29 C.F.R. § 1635.3(b). Por favor, asegúrese de firmar el formulario en la última página.

Nombre del Doctor y ubicación del consultorio/hospital:

Tipo de práctica /Especialidad Médica:

Teléfono: ( ) Fax:( )

Pagina 1 AISD Spanish Translation of DOL form WH-380-E - Rev 3/7/18

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PARTE A: DATOS MEDICOS 1. Fecha aproximada cuando comenzó la condición:

Probable duración de la condición:

Marque abajo si aplica:¿Admitieron al paciente para una estancia de noche en un hospital, hospicio o establecimiento de atención

medica residencial? No____ Si____. Si es así, fechas de admisión:

Fecha(s) que usted trato al paciente por la condición:

¿El paciente necesitara visitas de tratamiento por al menos dos veces al año debido a su condición? No__Si___

¿Prescribió medicamento que requiere una receta para poder obtenerse? ____No ____Si

¿El paciente fue referido a otro proveedor médico para evaluación o tratamiento (ej. Terapia física)? No Si. Si es así, explique la naturaleza de los tratamientos y la duración aproximada:

2. ¿La condición médica es embarazo? No Si. Si es así, ¿cuál es la fecha del parto?:

3. Utilice la información proporcionada por el empleador en la sección I para responder a esta pregunta. Si elempleador no puede proporcionar una lista de las funciones esenciales del empleado o una descripción deltrabajo, responda a estas preguntas basado en la descripción proporcionada por el paciente de susfunciones de trabajo.

¿Estará incapacitado el paciente para realizar sus funciones de trabajo debido a su condición?__No__Si

Si es así, identifique las funciones que el empleado no puede realizar:

4. Describa otros datos médicos relevantes, si hay alguno(s), relacionados con la condición por la que elempleado busca el permiso (tales hechos médicos pueden incluir síntomas, diagnóstico o cualquier régimenpara continuar el tratamiento como el uso de equipo especializado):

AISD Spanish Translation of DOL form WH-380-E - Rev 3/7/18

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PARTE B: TIEMPO DE AUSENCIA NECESITADO 5. ¿Estará el empleado incapacitado por un período de tiempo continúo debido a su condición médica,

incluyendo cualquier tiempo para tratamiento y recuperación? ____No ____Si

Si es así, estime el comienzo y el final de las fechas para el período de incapacidad:

6. ¿Tendrá el empleado que asistir a citas de seguimiento médico? o trabajar a tiempo parcial o en unhorario reducido debido a la condición médica del empleado?

Si es así, ¿hay tratamientos o una reducción en horas de trabajo que sea medicamente necesario? No___ Si___

Estimación del horario del tratamiento, si lo hay, incluyendo las fechas de cualquier cita(s) programada(s) y el tiempo requerido para cada cita, incluyendo cualquier período de la recuperación:

Estime el horario de trabajo reducido o a tiempo parcial que el empleado necesita, si hay uno:

_______ hora(s) por día; ________días por semana. Inicio _________ y hasta _______ __ (fechas)

7. ¿La condición médica causara episodios periódicamente evitando al empleado realice sus funciones detrabajo? ____No Si

¿Es médicamente necesario para que el empleado se ausente del trabajo durante los episodios? No Si. Si es así, explique por favor:

Basado en historia clínica del paciente y su conocimiento de la condición, estime la frecuencia de los episodios y la duración de la incapacidad relacionada que el paciente pueda tener en los próximos 6 meses (por ejemplo, 1 episodio cada 3 meses durante 1-2 días):

Frecuencia : veces por semana(s) mes(es)

Duración: horas o día(s) por episodio

INFORMACIÓN ADICIONAL: IDENTIFIQUE EL NÚMERO DE LA PREGUNTA CON SU RESPUESTA ADICIONAL.

AISD Spanish Translation of DOL form WH-380-E - Rev 3/7/18

CONTINUA EN LA SIGUIENTE PAGINA

Firma del profesional médico Fecha

DECLARACIÓN DE LA LEY REDUCCIÓN DE PAPELEO LEY AVISO Y CARGA PÚBLICA Si ES SOMETIDA, es obligatorio para los empleadores a conservar una copia de esta divulgación en sus registros por tres años. 29 U.S.C. § 2616; 29 C.F.R. § 825.500. Las personas no tienen que responder a esta recopilación de información a menos de que muestre un número de control de OMB válido actualmente. El Departamento de trabajo estima que tomara un promedio de 20 minutos a los encuestados para completar esta colección de información, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información. Si tiene algún comentario con respecto a esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta información recogida, incluyendo sugerencias para reducir esta tarea, envíelos a: Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC 20210. NO ENVÍE ESTE FORMULARIO A EL DEPARTAMENTO DE TRABAJO; DEVUELVALO AL PACIENTE.

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Por favor mande las formas completas al número de fax: 682-867-4651

AISD Spanish Translation of DOL form WH-380-E - Rev 3/7/18

Page 1 Form WH-380-E Revised May 2015

Certification of Health Care Provider for U.S. Department of Labor Employee’s Serious Health Condition Wage and Hour Division

(Family and Medical Leave Act)

Please fax completed forms to: 682-867-4651 OMB Control Number: 1235-0003

Expires: 5/31/2018

SECTION I: For Completion by the EMPLOYER

INSTRUCTIONS to the EMPLOYER: The Family and Medical Leave Act (FMLA) provides that an employer may

require an employee seeking FMLA protections because of a need for leave due to a serious health condition to submit a

medical certification issued by the employee’s health care provider. Please complete Section I before giving this form to

your employee. Your response is voluntary. While you are not required to use this form, you may not ask the employee to

provide more information than allowed under the FMLA regulations, 29 C.F.R. §§ 825.306-825.308. Employers must

generally maintain records and documents relating to medical certifications, recertifications, or medical histories of

employees created for FMLA purposes as confidential medical records in separate files/records from the usual personnel

files and in accordance with 29 C.F.R. § 1630.14(c)(1), if the Americans with Disabilities Act applies, and in accordance

with 29 C.F.R. § 1635.9, if the Genetic Information Nondiscrimination Act applies.

Employer name and contact: __________________________________________________________________

Employee’s job title: _____________________________ Regular work schedule: _______________________

Employee’s essential job functions: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Check if job description is attached: _____

SECTION II: For Completion by the EMPLOYEE

INSTRUCTIONS to the EMPLOYEE: Please complete Section II before giving this form to your medical provider.

The FMLA permits an employer to require that you submit a timely, complete, and sufficient medical certification to

support a request for FMLA leave due to your own serious health condition. If requested by your employer, your response

is required to obtain or retain the benefit of FMLA protections. 29 U.S.C. §§ 2613, 2614(c)(3). Failure to provide a

complete and sufficient medical certification may result in a denial of your FMLA request. 29 C.F.R. § 825.313. Your

employer must give you at least 15 calendar days to return this form. 29 C.F.R. § 825.305(b).

Your name: __________________________________________________________________________________

First Middle Last

SECTION III: For Completion by the HEALTH CARE PROVIDER

INSTRUCTIONS to the HEALTH CARE PROVIDER: Your patient has requested leave under the FMLA. Answer,

fully and completely, all applicable parts. Several questions seek a response as to the frequency or duration of a

condition, treatment, etc. Your answer should be your best estimate based upon your medical knowledge, experience, and

examination of the patient. Be as specific as you can; terms such as “lifetime,” “unknown,” or “indeterminate” may not

be sufficient to determine FMLA coverage. Limit your responses to the condition for which the employee is seeking

leave. Do not provide information about genetic tests, as defined in 29 C.F.R. § 1635.3(f), genetic services, as defined in

29 C.F.R. § 1635.3(e), or the manifestation of disease or disorder in the employee’s family members, 29 C.F.R. §

1635.3(b). Please be sure to sign the form on the last page.

Provider’s name and business address: ___________________________________________________________

Type of practice / Medical specialty: ____________________________________________________________

Telephone: (________)____________________________ Fax:(_________)_____________________________

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PART A: MEDICAL FACTS 1. Approximate date condition commenced: ______________________________________________________

Probable duration of condition: ______________________________________________________________

Mark below as applicable:Was the patient admitted for an overnight stay in a hospital, hospice, or residential medical care facility?___No ___Yes. If so, dates of admission:

Date(s) you treated the patient for condition:

Will the patient need to have treatment visits at least twice per year due to the condition? ___No ___ Yes.

Was medication, other than over-the-counter medication, prescribed? ___No ___Yes.

Was the patient referred to other health care provider(s) for evaluation or treatment (e.g., physical therapist)?____No ____Yes. If so, state the nature of such treatments and expected duration of treatment:

2. Is the medical condition pregnancy? ___No ___Yes. If so, expected delivery date: ____________________

3. Use the information provided by the employer in Section I to answer this question. If the employer fails toprovide a list of the employee’s essential functions or a job description, answer these questions based uponthe employee’s own description of his/her job functions.

Is the employee unable to perform any of his/her job functions due to the condition: ____ No ____ Yes.

If so, identify the job functions the employee is unable to perform:

4. Describe other relevant medical facts, if any, related to the condition for which the employee seeks leave(such medical facts may include symptoms, diagnosis, or any regimen of continuing treatment such as the useof specialized equipment):

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PART B: AMOUNT OF LEAVE NEEDED 5. Will the employee be incapacitated for a single continuous period of time due to his/her medical condition,

including any time for treatment and recovery? ___No ___Yes.

If so, estimate the beginning and ending dates for the period of incapacity: _______________________

6. Will the employee need to attend follow-up treatment appointments or work part-time or on a reducedschedule because of the employee’s medical condition? ___No ___Yes.

If so, are the treatments or the reduced number of hours of work medically necessary? ___No ___Yes.

Estimate treatment schedule, if any, including the dates of any scheduled appointments and the time required for each appointment, including any recovery period:

Estimate the part-time or reduced work schedule the employee needs, if any:

__________ hour(s) per day; __________ days per week from _____________ through _____________

7. Will the condition cause episodic flare-ups periodically preventing the employee from performing his/her jobfunctions? ____No ____Yes.

Is it medically necessary for the employee to be absent from work during the flare-ups? ____ No ____ Yes . If so, explain:

Based upon the patient’s medical history and your knowledge of the medical condition, estimate the frequency of flare-ups and the duration of related incapacity that the patient may have over the next 6 months (e.g., 1 episode every 3 months lasting 1-2 days):

Frequency : _____ times per _____ week(s) _____ month(s)

Duration: _____ hours or ___ day(s) per episode

ADDITIONAL INFORMATION: IDENTIFY QUESTION NUMBER WITH YOUR ADDITIONAL ANSWER.

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__________________________________________ __________________________________________ Signature of Health Care Provider Date

PAPERWORK REDUCTION ACT NOTICE AND PUBLIC BURDEN STATEMENT If submitted, it is mandatory for employers to retain a copy of this disclosure in their records for three years. 29 U.S.C. § 2616; 29 C.F.R. § 825.500. Persons are not required to respond to this collection of information unless it displays a currently valid OMBcontrol number. The Department of Labor estimates that it will take an average of 20 minutes for respondents to complete thiscollection of information, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintainingthe data needed, and completing and reviewing the collection of information. If you have any comments regarding this burdenestimate or any other aspect of this collection information, including suggestions for reducing this burden, send them to theAdministrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC20210. DO NOT SEND COMPLETED FORM TO THE DEPARTMENT OF LABOR; RETURN TO THE PATIENT.

Page 4 Form WH-380-E Revised May 2015

Please fax completed forms to : 682-867-4651

ARLINGTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT CERTIFICACIÓN DE APTITUD PARA EL LABOR (FITNESS-FOR-DUTY CENRTIFICATION)

(Forma requerida antes de regresar a trabajar)

Nombre de empleado: ____________________________________________ Posición: ______________________

Campus/Departamento: ___________________________________________

Condición seria de salud del empleado(a) que causo el permiso de ausencia medica:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Fecha cuando la ausencia comenzó: ____________ Fecha cuando la ausencia termino: _______________

Professional Medico: He revisado la descripción del trabajo que realiza el empleado. _________Inicial

¿EL EMPLEADO ESTÁ APTO PARA DESEMPEÑAR LAS FUNCIONES ESENCIALES DE SU TRABAJO? _____ SÍ _____ NO

□ El empleado está apto para trabajar tiempo completo, con un horario regular y sin restricciones,

comenzando en ____________________(fecha)

□ El empleado NO está apto para regresar a trabajar hasta________________(fecha)

□ El empleado está apto para regresar a trabajar en un horario reducido por_____ horas al díaComenzando ________________ (fecha) y hasta __________________(fecha)

□ El horario del empleado debe ser por ___________ horas el díaComenzando ________________ (fecha) y hasta _____________ (fecha)

□ El empleado está apto para regresar a trabajar con restricciones comenzando __________(fecha) y hasta____________(fecha).

Por favor indique las restricciones, si aplican, en la siguiente sección:

Estar de pie (número de horas): Caminar (número de horas): ____________________

Estar sentado (número de horas: _______________ Levantar peso (número de libras/kilos): ______________

Cargar cosas (número de libras/kilos): ___________ Movimiento repetitivo, empujar, jalar: _______________

Restricción(es) adicional(es), si aplican: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

¿Las restricciones son permanentes? ______ Sí ______ No

Firma del profesional médico: _________________________________________________________

Nombre del profesional médico: _______________________________________________________

Fecha: _____________________________________ Teléfono: ______________________________

Por favor entregar la forma completa a: HR leaves e-mail: hrleaves@aisd.net o Fax: 682-867-4651 1203 W. Pioneer Pkwy, Arlington, TX 76013

ESTE ES UN RECORD CONFIDENCIAL Y DEBERÁ MANTENERSE DE ESA MANERA Rev 2/27/18

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE HIPAA

Nombre completo del empleado Número de seguro social

Dirección Número de ID de empleado

Ciudad, Estado Código postal Fecha de nacimiento

Número de teléfono Correo electrónico

Autorizo el uso o la divulgación de mi información de salud protegida como se describe a continuación.

1. La información especifica que puede ser divulgada (por favor dé fechas de servicio si posible):Actualizaciones de FMLA o de Discapacidad Temporal

2. La siguiente persona (o clase de personas) es autorizado para usar o revelar mi información de salud protegida:Distrito escolar independiente de Arlington beneficios Departamento

3. La siguiente persona (o clase de personas) puede recibir divulgación de información protegida de salud acerca de mí:Distrito escolar independiente de Arlington beneficios Departamento

Entiendo que el uso o divulgación de la información solicitada en esta autorización no resultara en compensación directa o indirecta al profesional de salud por una tercera entidad.

Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento mediante el envío de tal notificación a Beneficios de AISD en hrleaves@aisd.net. También entiendo que mi revocación no es eficaz en la medida en que las personas que he autorizado a utilizar o divulgar mi información de salud protegida han actuado confiando en esta autorización.

Entiendo que no tengo que firmar esta autorización y puedo, de hecho, negarme a hacerlo.

Yo puedo inspeccionar o copiar la información protegida de salud usada o divulgada en esta autorización, en la medida permitida por las regulaciones federales de privacidad.

Entiendo que la información usada o divulgada puede ser sujeta a re-divulgación por la persona o clase de personas o instalaciones que lo recibe y en ese casi la información ya no estaría protegida por las regulaciones federales de privacidad.

Esta autorización vence en_______________________(fecha). Si no indicado, caducará al año de la firma fecha.

______________________________________ __________________________________ Firma del individuo o Personal representante Fecha

______________________________________ Nombre Impreso

______________________________________ Descripción de la autoridad del Representante Personal

Rev 3/4/18

EMPLOYEE RIGHTS AND RESPONSIBILITIES UNDER THE FAMILY AND MEDICAL LEAVE ACT

Basic Leave Entitlement FMLA requires covered employers to provide up to 12 weeks of unpaid, job-protected leave to eligible employees for the following reasons:

• for incapacity due to pregnancy, prenatal medical care or child birth; • to care for the employee’s child after birth, or placement for adoption or foster care; • to care for the employee’s spouse, son, daughter or parent, who has a serious health condition; or • for a serious health condition that makes the employee unable to perform the employee’s job.

Military Family Leave Entitlements Eligible employees whose spouse, son, daughter or parent is on covered active duty or call to covered active duty status may use their 12-week leave entitlement to address certain qualifying exigencies. Qualifying exigencies may include attending certain military events, arranging for alternative childcare, addressing certain financial and legal arrangements, attending certain counseling sessions, and attending post-deployment reintegration briefings. FMLA also includes a special leave entitlement that permits eligible employees to take up to 26 weeks of leave to care for a covered service-member during a single 12-month period. A covered servicemember is: (1) a current member of the Armed Forces, including a member of the National Guard or Reserves, who is undergoing medical treatment, recuperation or therapy, is otherwise in outpatient status, or is otherwise on the temporary disability retired list, for a serious injury or illness*; or (2) a veteran who was discharged or released under conditions other than dishonorable at any time during the five-year period prior to the first date the eligible employee takes FMLA leave to care for the covered veteran, and who is undergoing medical treatment, recuperation, or therapy for a serious injury or illness.*

*The FMLA definitions of “serious injury or illness” for current servicemembers and veterans are distinct from the FMLA definition of “serious health condition”.

Benefits and Protections During FMLA leave, the employer must maintain the employee’s health coverage under any “group health plan” on the same terms as if the employee had continued to work. Upon return from FMLA leave, most employees must be restored to their original or equivalent positions with equivalent pay, benefits, and other employment terms. Use of FMLA leave cannot result in the loss of any employment benefit that accrued prior to the start of an employee’s leave. Eligibility Requirements Employees are eligible if they have worked for a covered employer for at least 12 months, have 1,250 hours of service in the previous 12 months*, and if at least 50 employees are employed by the employer within 75 miles.

*Special hours of service eligibility requirements apply to airline flight crew employees. Definition of Serious Health Condition A serious health condition is an illness, injury, impairment, or physical or mental condition that involves either an overnight stay in a medical care facility, or continuing treatment by a health care provider for a condition that either prevents the employee from performing the functions of the employee’s job, or prevents the qualified family member from participating in school or other daily activities. Subject to certain conditions, the continuing treatment requirement may be met by a period of incapacity of more than 3 consecutive calendar days combined with at least two visits to a health care provider or one visit and

a regimen of continuing treatment, or incapacity due to pregnancy, or incapacity due to a chronic condition. Other conditions may meet the definition of continuing treatment.

Use of Leave An employee does not need to use this leave entitlement in one block. Leave can be taken intermittently or on a reduced leave schedule when medically necessary. Employees must make reasonable efforts to schedule leave for planned medical treatment so as not to unduly disrupt the employer’s operations. Leave due to qualifying exigencies may also be taken on an intermittent basis.

Substitution of Paid Leave for Unpaid Leave Employees may choose or employers may require use of accrued paid leave while taking FMLA leave. In order to use paid leave for FMLA leave, employees must comply with the employer’s normal paid leave policies. Employee Responsibilities Employees must provide 30 days advance notice of the need to take FMLA leave when the need is foreseeable. When 30 days notice is not possible, the employee must provide notice as soon as practicable and generally must comply with an employer’s normal call-in procedures. Employees must provide sufficient information for the employer to determine if the leave may qualify for FMLA protection and the anticipated timing and duration of the leave. Sufficient information may include that the employee is unable to perform job functions, the family member is unable to perform daily activities, the need for hospitalization or continuing treatment by a health care provider, or circumstances supporting the need for military family leave. Employees also must inform the employer if the requested leave is for a reason for which FMLA leave was previously taken or certified. Employees also may be required to provide a certification and periodic recertification supporting the need for leave. Employer Responsibilities Covered employers must inform employees requesting leave whether they are eligible under FMLA. If they are, the notice must specify any additional information required as well as the employees’ rights and responsibilities. If they are not eligible, the employer must provide a reason for the ineligibility. Covered employers must inform employees if leave will be designated as FMLA-protected and the amount of leave counted against the employee’s leave entitlement. If the employer determines that the leave is not FMLA-protected, the employer must notify the employee. Unlawful Acts by Employers FMLA makes it unlawful for any employer to:

• interfere with, restrain, or deny the exercise of any right provided under FMLA; and• discharge or discriminate against any person for opposing any practice made unlawful by FMLA or for involvement in any proceeding under or relating to FMLA.

Enforcement An employee may file a complaint with the U.S. Department of Labor or may bring a private lawsuit against an employer. FMLA does not affect any Federal or State law prohibiting discrimination, or supersede any State or local law or collective bargaining agreement which provides greater family or medical leave rights.

FMLA section 109 (29 U.S.C. § 2619) requires FMLA covered employers to post the text of this notice. Regulation 29 C.F.R. § 825.300(a) may require additional disclosures.

For additional information:1-866-4US-WAGE (1-866-487-9243) TTY: 1-877-889-5627

WWW.WAGEHOUR.DOL.GOV

U.S. Department of Labor Wage and Hour DivisionWHD Publication 1420 · Revised February 2013

Arlington ISD 220901

COMPENSATION AND BENEFITS LEAVES AND ABSENCES

DEC (LOCAL)

LOCAL LEAVE

SICK LEAVE BANK

APPEAL

Professional employees hired prior to the 1988-89 school year shall continue to receive ten local personal leave days per school year.

All other employees shall receive five local personal leave days per school year.

Local leave shall accumulate to a maximum of 50 leave days.

Local leave shall be used according to the terms and conditions of state personal leave. [See STATE PERSONAL LEAVE, above]

The District shall establish a sick leave bank that employees may join through contribution of local leave.

Leave contributed to the bank shall be solely for the use of partici­pating employees. An employee who is a member of the bank may request leave from the bank if the employee experiences a cata­strophic illness or injury and has exhausted all paid leave.

If the employee is unable to request leave from the sick leave bank, a member of the employee's family or the employee's super­visor may submit the request.

The Superintendent or designee shall develop regulations for the operation of the sick leave bank that address the following:

1. Membership in the sick leave bank, including the number ofdays an employee must contribute to become a member;

2. Procedures to request leave from the sick leave bank;

3. The maximum number of days per school year a memberemployee may receive from the sick leave bank;

4. The committee or administrator authorized to consider re­quests for leave from the sick leave bank and criteria forgranting requests; and

5. Other procedures deemed necessary for the operation of thesick leave bank.

A member may appeal the decision of the sick leave bank commit­tee by writing a letter to the executive officer requesting to appear in person before the committee.

All decisions regarding the sick leave bank may be further ap­pealed in accordance with DGBA(LOCAL), beginning with the Su­perintendent or designee.

DATE ISSUED: 10/17/2013 LOU 2013.05 DEC(LOCAL)-X

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