REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO DIRECCION DE AFILIACION Y FISCAIZACION N: FORMA: 14-0806COMISION EVALUADORA DE DISCAPACIDAD SOLICITUD DE EVALUACION DE DISCAPACIDADD A T O S D E L A S E G U R A D O 8.981.700Lpez Nelly del Valle FECHA DE ELABORACION 201504D M A APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO: NUMERO DE ASEGURADO O CEDULA DE IDENTIDAD: 09091967FECHA DE NACIMIENTO: 47EDAD: SEXO: Masculino Femenino (X) NACIONALIDAD: 0414-9975911Venezolano (X) Extranjero Sector Morichal, C. Colombia N03DIRECCION DEL ASEGURADO: NOMBRE DE LA EMPRESA: PUESTO DE TRABAJO (CARGO): TELEFONO(S): D A T O S D E L A E M P R E S A TELEFONO(S) DE LA EMPRESA: ANTIGEDAD: ACTIVIDAD PRINCIPAL: D A T O S D E L ( L O S ) M E D I C O ( S ) S O L I C I T A N T E ( S ) 02Fresenius Medical CareSERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGIA ACTUAL INSTITUCION: Rodrguez AlidaAPELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE DE INGRESO: 200911FECHA DE INGRESO: SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACION INSTITUCION: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: Perales F. Sergio R.APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE: 0414-77096101.83354.4777.532.724CEDULA DE IDENTIDAD N: REGISTRO MSDS: REGISTRO CM: TELEFONO(S): DATOS DE LA LESION: D A T O S D E L A D I S C A P A C I D A D Enfermedad Comn (X)Enfermedad Ocupacional (1) Accidente Comn Accidente Ocupacional (1) (1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaracin y/o Evaluacin del Accidente DIAGNOSTICO: (2) Enfermedad Renal Crnica, estadio V secundaria a Glomerulopata no estudiada. Actualmente en Hemodilisis.Hipertensin arterial sistemtica, estadio II.Rin nico izquierdo.Anemia crnica.(2) Se deben colocar el o los diagnsticos de certeza que efectivamente conducen a solicitar la evaluacin de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada uno de estos diagnsticos debern ser acompaado de informes detallados Y/o estudios paraclnicos que lo avalen. El Paciente puede representarse legalmente?: Si (X) No TRATAMIENTO DISCRIMINADO: x Mdico: Rehabilitacin Tiempo: Quirrgico, Tipo: Farmacolgico Permanente (especifique): EVOLUCION ESPECIFICAR RECUPERACION O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:Evolucin satisfactoria con complicaciones inherentes a su enfermedad de base.COMPLICACIONES (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACION):LIMITACIONES FLEXIN DE RODILLA CONTROLES (TIEMPO CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE ESTA EVALUANDO):NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACION FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MAQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO. D E S C R I P C I O N D E L A D I S C A P A C I D A D R E S I D U A L Paciente cursa con patologa crnica que requiere la realizacin de sesiones semanales de Hemodilisis en nmero de tres (03), las cuales no pueden ser interrumpidas. Posterior a cada sesin puede de manera ocasional presentar debilidad, mareos; adems de alteracin en cifras tensionales, por lo que requiere de un tiempo de reposo post-dilisis.Nota: Especificar cuales son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a juicio del mdico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales.MEDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD FIRMA Y SELLO DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD FIRMA Y SELLO P A R A U S O E X C L U S I V O D E L A C O M I S I O N E V A L U A D O R A COMISION EVALUADORA: OBSERVACIONES: FECHA DE EVALUACION: N DE LA EVALUACION: DIAGNOSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL (CERTIFICADOS, QUE EFECTIVAMENTE OCASIONEN LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJOR):RECOMENDACIONES: Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?: Si 5 No 5PORCENTAJE MEDICO EVALUADOR COORDINADOR COMISION EVALUADORA EN NUMEROS: EN LETRA: F:14-08 % NOMBRE Y APELLIDO: Firma REGISTRO MSDS: REGISTRO CM: NOMBRE Y APELLIDO: Firma y Sello REGISTRO MSDS: REGISTRO CM: DOS/01.06