8/19/2019 form ilh

1/2

Surabaya,

Kepada

Nomor : Yth. Sdr.

Lampiran :

Perihal : Permohonan Ijin Layak Huni diS U R A B A Y A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Telp. :

No. HP :

Bertindak Atas Nama :

Alamat :

1. Foto copy KTP;

2. Foto copy Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK);

3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

4. Foto copy Izin Gangguan (HO) sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang dilegalisasi;

5. Rekomendasi dari Dinas Pemadam Kebakaran ;

6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan ;

7. Rekomendasi dari Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk;

8.

9.

Kepala Dinas Cipta

Karya dan Tata Ruang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Layak Huni. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kamilampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :

Rekomendasi dari Perusahaan Listrik Negara (PLN) ;

Dokumen Kajian untuk ILH yang terdiri dari kajian kelayakan di bidang arsitektur, bidang struktur, instalasi dan

kelengkapan lainnya, serta as built drawing.

Pemohon,

 _______________

(Nama terang)

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Materai

8/19/2019 form ilh

2/2