FORM

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001

Solicitud de inscripcin, habilitacin de Usuarios y actualizacin de datos de la entidad

1. MOTIVO DEL ENVO DEL FORMULARIO

El presente formulario se enva para:a) Solicitud de inscripcin de una entidad de reciente creacin (adjuntar documento de creacin)

b) Actualizacin de datos de la entidad y habilitacin de usuarios

c) Solicitud de inscripcin de unidad desconcentrada

CdigoDenominacin

Bajo dependencia de la entidad (*): -

Mxima Autoridad Ejecutiva(MAE):

quin debe firmar la presente solicitudPaternoMaternoNombre(s)Cargo

Documentacin de respaldo:a) Resolucin Ministerial

b) Resolucin Prefectural/Ordenanza Municipal

c) Otra documentacin (

2. DATOS DE LA ENTIDAD (o Unidad Desconcentrada)

CdigoDenominacin

Cdigo y denominacin de la entidad:-

Tipo de entidad:a) Ministeriosj) Empresas Municipales

b) Prefecturask) Instituciones Financieras Bancarias

c) Municipalidadesj) Instituciones pblicas descentralizadas sin fines empresariales

d) Servicios Nacionalesk) Universidades

e) Servicios Departamentalesl) rgano Judicial

f) Instituciones pblicas descentralizadas m) rgano Legislativo

g) Instituciones de Seguridad Socialn) rgano Electoral

h) Empresas Nacionaleso) Autoridad de Fiscalizacin y Control Social

i) Empresas Regionalesp) Unidad Desconcentrada

DepartamentoProvinciaLocalidad / ciudad

Ubicacin geogrfica:

Direccin (para envo de correspondencia):

Telfonos :

Fax:

Casilla postal :

Categora demogrfica

Datos de Municipalidades :a) Categora A (Hasta 5.000 habitantes)c) Categora C (de 15.001 a 50.000 habitantes)

b) Categora B (desde 5.001 a 15.000 habitantes)d) Categora D (ms de 50.000 habitantes)

Nmero de Habitantes

3. PERSONAL DE LA ENTIDAD

Mxima Autoridad Ejecutiva

o Representante Ejecutivo de la Unidad Desconcentrada (Director, Coordinador u otro):

PaternoMaternoNombre(s)CargoCorreo electrnico

Encargado de Contrataciones:PaternoMaternoNombre(s)CargoCorreo electrnico

4. HABILITACIN (ALTA) Y DESHABILITACIN (BAJA) DE USUARIO ADMINISTRADOR

Datos del usuario administrador (para habilitacin de usuario):PaternoMaternoNombre(s)CargoCorreo electrnico

Datos del usuario administrador (para baja de usuario):PaternoMaternoNombre(s)Cargo

5. DATOS DEL ENVO DEL FORMULARIO

PaternoMaternoNombre(s)Cargo

Datos de la persona responsable del envo :

DaMesAoMedio de envo

Fecha y medio de envo:a) Faxb) Correo postalc) Personalmente

6. AUTORIZACIN DE LA MXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA (MAE) PARA EL USO DEL SISTEMA

Nombre completo de la MAE o Mximo Ejecutivo de la Unidad Administrativa (MEUA).Nombre completo de la MAE o Mximo Ejecutivo de la Unidad Administrativa (MEUA)

Yoen mi calidad de

dando cumplimiento a lo establecido en el D.S. N 0181 y su Reglamentacin, autorizo a (los) funcionario(s) mencionado(s) en el punto 3 y 4 del presente formulario para registrar, a nombre mo, informacin sobre las contrataciones que realiza la entidad a la que represento a travs de los programas informticos del SICOES, comprometindome a velar por la oportunidad y confiabilidad en el registro de informacin.

Firma y sello de la MAE o MEUA

6. SOLICITUD DE DE LA MXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA (MAE) PARA INSCRIPCIN DE UNIDAD DESCONCENTRADA

Nombre completo de la MAE de la entidad de la cual depende la Unidad Desconcentrada (sealada en el punto 1.c)Cargo de la MAE

Yoen mi calidad de

en el marco de lo establecido en el D.S. N 0181 y su Reglamentacin, solicito la inscripcin de la Unidad Desconcentrada sealada en el punto 2, que se encuentra bajo dependencia de la entidad a mi cargo, a efectos de que dicha unidad efecte el registro de sus contrataciones en el SICOES de manera independiente, considerando que de acuerdo con la documentacin adjunta, la unidad citada tiene delegada la competencia de efectuar sus procesos de contratacin.

Firma y sello de la MAE

La documentacin de respaldo debe certificar que la Unidad Desconcentrada tiene delegada la competencia de efectuar sus contrataciones, en caso de que la documentacin no sea suficiente o el formulario no se encuentre suscrito por la MAE de la entidad que de la cual dependa, la solicitud no ser procesada