fod y fsl

FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO

Y

FIEBRE SIN SIGNOS DE

LOCALIZACIÓN

Herberth Maldonado

Fellow Infectología Pediátrica

Fiebre sin localización

• Niño con fiebre documentada > 38°C de duración igual o menor a una semana

• No explicación después de una historia detallada y un examen físico exhaustivo

• Recién nacidos (0 a 28 días)

• 1 mes a 3 meses

• 3 meses a 36 meses

Infección Bacteriana Severa IBS

• Meningitis, osteomielitis, artritis séptica, sepsis, infección de vías urinarias, neumonía, enteritis bacteriana y celulitis

Neonatos: 10%

1 mes a 3 meses: 5%

> 3 meses e infantes: 0.5 a 1%

Bacteremia oculta

• Se define como el aislamiento de una bacteria en hemocultivo en un niño con fiebre sin foco, que luce bastante bien para ser tratado ambulatoriamente (3-5%).

• Si no reciben antibióticos

▫ 5 a 10% regresarán con meningitis bacteriana.

▫ 10% con infección bacteriana localizada.

▫ 30% continuarán con bacteremia y fiebre persistente.

Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(45): 764–74

Estrategias de evaluación y manejo de

fiebre en neonatos e infantes < 3 meses• Protocolo Boston

• Protocolo Rochester

• Protocolo Philadelphia

• Limitaciones

Baskin MN. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age withintramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992; 120:22.

Baker MD. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993; 329:1437.

Jaskiewicz JA. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--anappraisal of the Rochester criteria and implications for management. FebrileInfant Collaborative Study Group. Pediatrics 1994; 94:390.

Abordaje diagnóstico

• Paso 1: Historia detallada y examen físico exhaustivo (2 preguntas)

• Paso 2: de acuerdo a riesgo decidir tratamiento intrahospitalario vs. Ambulatorio

• Paso 3: Reevaluación y análisis de laboratorio adicionales cuando sean necesarios


FOD vs. FSL

• Diagnósticos diferenciales y causas frecuentes son distintos

• Niños con FSL requieren evaluación y análisis inmediato, FOD usualmente no requiere un abordaje urgente

• Terapia antibiótica no es necesaria en FOD, mientras que en FSL es recomendada en un grupo selecto de pacientes

Fiebre Origen Desconocido

Petersdorf y Berson 1961

Etiologia

• Infecciosas

• Colagenopatías

• Malignidad

Grupos

• Niños “inmunocompetentes”

• Niños con estancia hospitalaria prolongada

• Neutropénicos

• Niños viviendo con VIH

Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine. 1961;40:1.

Definición:

• Temperatura > 38.3°C oral cuantificada de duración al menos 5 a 7 días (hasta 3 semanas)

• Exploración física y evaluación complementaria de laboratorio preliminar no revela causa de la fiebre

• Ambulatorio vs. Admitido en Hospital

Claves en el abordaje

• Presentaciones inusuales de enfermedades comunes

• Desordenes raros son infrecuentes• Mayor frecuencia de colagenopatías e

infecciones que neoplasias• Casos quedan sin diagnóstico• La tendencia actual es de mayores casos sin

diagnóstico (20%)• La mortalidad es del 6 al 9%• Bacteremia es inusual (1.5%)

Berezin EN, Iazzetti MA. Evaluation of the incidence of occult bacteremia among children with fever of unknown origin. Braz J Infect Dis. 2006 Dec;10(6):396-9.

Abordaje

• Ambulatorio, a menos que el paciente amerite algún tipo de tratamiento (transfusión, dificultad respiratoria)

• La admisión permite una revisión de la historia a detalle, examen físico y observación controlada

• Repetir examen físico e historia a detalle en múltiples ocasiones (25% de hallazgos al examen físico pueden obviarse)

• Los padres pueden aportar información adicional• Los análisis de laboratorio adicionales deben ser

guiados por alguna “pista” diagnóstica

FOD en Inmunocompetente

FIEBRE POR ANTIBIOTICOS

7 a 10 días después del inicio de los mismos.

La fiebre es de bajo grado al inicio, pero se incrementa subsecuentemente cada día, a medida que transcurre la terapia.

Al retirar el antibiótico, la fiebre empieza a ceder a las 48-72 horas posteriores.

Fiebre Ficticia

• La fiebre no es documentada o la elevación de la temperatura no es significativa.

• No hay pérdida de peso. El niño luce bien.• Historia de alergias familiares.• Padres aprehensivos (generalmente temen

malignidad)., bajo stress o con problemas de conducta.

• Hay discordancia entre pulso y temperatura.• No signos ni síntomas al examen físico.• Reactantes de fase aguda normales.• Las “infecciones” son autolimitadas.

Fiebre Periódica:

• Ocurren períodos de fiebre en forma recurrente, o a intervalos regulares en los cuales la temperatura es normal.

• Pueden haber infecciones autolimitadas asociadas.

• El inicio de fiebre coincide con exposiciones a nuevas infecciones (ingreso a la escuela), o cambios geográficos, principalmente climas cálidos y húmedos (tropical).

• El niño no deteriora su estado clínico.

• Los estudios de laboratorio son normales.

Fiebre prolongada y recurrente

• Temperaturas no elevadas

• Fiebre irregular, intermitente o recurrente

• Niño luce sano

• Infecciones virales secuenciales

• Períodicas (21 días) neutropenia cíclica

• Síndrome fiebre períodica, adenitis, faringitis, estomatitis aftosa: es la más común

Marshall GS. Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect. 2014 Jan;68 Suppl 1:S83-93.

PFAPA

• Sindrome autoinflamatorio no hereditario

• Inicio antes de los 3 años

• Fiebre súbita de 39°C a 40°C de duración 3 a 5 días

• Anorexia, ulceraciones orales leves con faringitis, linfadenopatía cervical, leucocitosis y VES elevada

• Recurrencia cada 3 a 6 semanas

• Dosis única de esteroides resuelve los síntomas

Long SS. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn't. What is it? J Pediatr 1999; 135:1.

Etiología FOD

• Bacterias• Micobacterias• Virus • Clamidias• Rickettsias• Hongos• Parásitos• Malignidades• Enfermedades de tejido conectivo• Misceláneas

Chow A, Robinson JL: Fever of unknown origin in children: a systematicreview. World J Pediatr 2011; 7: 5–10.

18 estudios1638 niños

USA, Spain, Germany, India, Poland, Tunisia, Serbia,Georgia, Argentina, Kuwait

Historia a detalle

• Fiebre:

▫ Duración, elevación, patrón (enseñar a los padres a tomar la temperatura)

▫ Método en que se tomo la temperatura (axilar, oral)

▫ Hay algún signo o síntoma asociado antes, durante o después (mialgias, cefalea, malestar)

▫ El niño luce enfermo ?

▫ Hay sudoración?

Historia: revisión por sistemas

• ORL: descarga nasal, perforación timpánica, integridad de mucosas, PFAPA

• Gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea

• Musculoesquelético: dolor óseo, debilidad muscular, dolor articular

Exposiciones

• Otras personas enfermas

• Mascotas, animales domésticos y salvajes

▫ Gatos, perros, caballos, conejos, roedores, aves, peces, reptiles, ardillas, monos, corderos, ovejas y cabras

▫ Pulgas, garrapatas, mosquitos, moscas, zancudos

Viajes

• Historia de viajes (aréas endémicas)

• Sitio

• Profilaxis e inmunizaciones

• Exposición a fuentes de agua

• Exposición a personas enfermas

• Mordeduras de garrapata o de mosquitos

• Consumo de carne cruda o poco cocida

Otros

• Historia de pica

• Uso de medicamentos y suplementos vitamínicos

• Antecedente reciente de procedimientos quirúrgicos

Examen Físico

Batería Diagnostica I

• Hematologia y VES• PCR• Relación Albúmina:globulina• Examen completo de orina y sedimento urinario.• Cultivos

▫ Hemocultivo (bacterias (2 semanas ), micobacterias, hongos)▫ Urocultivo, coprocultivo

• Serología: ▫ VIH prueba rápida▫ Toxoplasma, Citomegalovirus IgG, IgM▫ EBV (VCA y EBNA)▫ VHA IgM, AgHBs, HCV▫ Leptospira IgM▫ Anticuerpos brucella abortus▫ VDRL▫ Dengue IgG, IgM

Batería Diagnóstica I

• Si hay adenopatías significativas evaluar biopsia

• Sangre oculta en heces

• Frote periférico

• Radiografía de tórax

• COMBE, PPD y BK o lavado gástrico (3)

• Fondo de ojo

Batería Diagnóstica II

• Reexploración, y suspender cualquier medicamento.

• Repetir exámenes básicos, serologías virales y cultivos en 3 a 4 semanas.

• Inmunoglobulinas

• Rx/TAC de senos paranasales

• Consulta a Reumatología para evaluar enfermedades de tejido conectivo: FANA, células LE, F.R.

• TAC abdominal, toráxica o cerebral según hallazgos.

• Ecocardiografía.

Batería Diagnóstica II

• Quantiferón TB-Gold

• PCR ricketssia, Leishmania, plasmodium, bartonella, CMV, parvovirus B19, VEB

• Serología Bartonella, Toxocara, E. hystolitica

• Antígeno rk39 Leishmania

• Inmunodifusión hongos

• Antígeno Histoplasma en orina

Batería Diagnóstica III

• Hormonas tiroideas, cortisol, ACTH

• Aspirado de médula ósea: Frotis, cultivos, PCR

• Biopsia hepática

• Gammagrafías con galio u óseas

• Broncoscopía: LBA (Frotis, cultivos, PCR)

• Biopsias de piel, músculo y nervio (vasculitis)

• Laparoscopía/Laparotomía

• PET

Médula ósea vs. Hemocultivo en FOD

• Estudio 1 año

• 57 casos FOD

• AMO + 9 casos (15.8%)

▫ Salmonella typhi (3), S.aureus(2), E.coli, enterococcus sp, salmonella paratyphi-A, BGNF (1)

• Hemocultivos + 3 casos (5.2%)

▫ Salmonella typhi (2) y Salmonella paratyphi-A (1)

Jha A, Sarda R, Gupta A, Talwar OP. Bone marrow culture vs. blood culture in FUO. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009 Apr-Jun;48(174):135-8.

(18)F-FDG PET and PET/CT en FOD

• 47 FDG PET y 30 PET/CT scans de 69 niños

• 32 pacientes con diagnóstico final (54%)

• FOD (44 scans) o FSL (33 scans)

• De todos los scans, 63 (82%) fueron anormales

• 35 (45%) fueron clínicamente útiles

• Atractivo en búsqueda de inflamación en niños

• PET/CT es superior en localizar el sitio de inflamación

Jasper N, Däbritz J. Diagnostic value of [(18)F]-FDG PET/CT in children with fever of unknown origin or unexplained signs of inflammation. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Jan;37(1):136-45.

Espectro clínico FOD en niños:

experiencia en India

• 49 pacientes, 1 año

• 43 diagnóstico final (88%)

• Fiebre entérica (14)

• Leishmaniasis visceral (10)

• Tuberculosis (5)

▫ Tests más útiles: Serología (fiebre entérica)

▫ Aspirado de médula ósea

Joshi N, Rajeshwari K. Clinical spectrum of fever of unknown origin amongIndian children. Ann Trop Paediatr. 2008 Dec;28(4):261-6.

Manejo FOD: Polonia

• 10 niños

• Enfermedad de Crohn (1), Arañazo de gato(1), infección fúngica sistemica en niño con intestino corto (1), VIH severo (3), Abscesointraperitoneal en niño con Enf. Crohn(1), Diarrea tóxica severa durante tratamientocon ciclosporina (1), Yersinia enterocolitica (2)

Iwańczak B. Management of fever without source in children. Przegl Lek. 2007;64 Suppl 3:20-4.

fod y fsl

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