________________ ________________

Firma y nombre Firma y nombre Representante Representado

Fecha: ______________________

Formulario de Autorizacin para menores de edadTOUR CORRIDA FAMILIAR CAJA LOS ANDES 2015

Yo _______________________________________, Rut _______________, en mi calidad de representante legal de____________________________________, Rut______________ nacido el ________________ autorizo su participacin en el Tour Familiar Corrida Caja Los Andes a realizarse el da Domingo___de______________del 2015 en le Ciudad de ____________________. Mediante la presente autorizacin eximo de toda responsabilidad a Caja Familiar Los Andes y a Profesional Karting y Ca. Ltda. por cualquier dao o accidente que pudiere sufrir mi representado, ya sea que ste se produjese antes, durante o despus del evento deportivo, renunciando desde ya a cualquier accin legal en contra de dichas entidades en el caso de producirse algn imprevisto.

Nota: Los atletas menores de 18 aos hasta 12 aos inclusive, debern presentar la autorizacin correspondiente firmada por el padre o representante legal y ser acompaados por este al momento del retiro del nmero de la competencia. En el caso de que el adulto responsable no pueda asistir al evento, se aceptar en su lugar una autorizacin firmada, ms una fotocopia del carn de identidad de ste.