fm-acd-046-01 รายงานการประเมินตนเอง (sar 2019) date: …...

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2019) รพ.

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1 SAR 2019 version 4.2

FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

ค าแนะน าการใชรายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเองส าหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการด าเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนส าคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร

ตวชวดตางๆ ควรระบหนวยของตวชวดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะส าคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย

ii) บรบท

เปนการระบขอมลส าคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความส าเรจ ซงทมสามารถระบขอมลส าคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

Iii) กระบวนการ

ควรเขยนสรปประเดนส าคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดด าเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ท าใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยด าเนนการตอไปน..... ท าใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

* สถานพยาบาลไมจ าเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขน

ในชวงทผานมา

iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวขอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนการพฒนา ในแตละหมวดจะมหวขอส าหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนา Score ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนในระดบ 0.5 ดวยกได DALI Gap เปนตวชวยส าหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวม A = gap ในการน าไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3 I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนส าคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐาน o Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณ o Gap ทพบจากการวเคราะห DALI o การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดยอาศย scoring guideline o ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกร o โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา) o กลยทธ/เปาหมายทองคกรก าหนด



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-1 การน า i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)] ประเดนส าคญทควรรายงาน: การสอสารและการสรางความผกพนกบก าลงคนและผรบผลงาน การก ากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท วสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบก ากบดแลองคกร:

iii. กระบวนการ I-1.1 ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม: (1) ผน าชน าองคกร: การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: ผน าเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:

(2)(3) ผน าสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม: I-1.1 ข. การสอสาร (1) ผน าสอสารและสรางความผกพน: กบก าลงคน (สอสารการตดสนใจทส าคญ/ความจ าเปนในการเปลยนแปลง, สรางแรงจงใจ): กบผรบบรการ: I-1.1 ค. ผลการด าเนนงานขององคกร (1) ผน าสรางสงแวดลอมทท าใหองคกระประสบความส าเรจ: การบรรลพนธกจ: การเปนองคกรทคลองตว: การมวฒนธรรมความปลอดภย: การเรยนร: การพฒนาและสรางนวตกรรม: การสรางความผกพนกบผรบบรการ:

(2) ผน าก าหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action):



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-1.2 ก. การก ากบดแลองคกร (1) ระบบก ากบดแลองคกร: การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบก ากบดแลองคกร:

(2) การประเมนและปรบปรงผน าและระบบการน า: การปรบปรงระบบการน าและ managerial competency ของผน าทเปนผลจากการทบทวน: (3) ระบบก ากบดแลทางคลนก: I-1.2 ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของสาธารณะ: การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:

(2) การก ากบดแลเรองจรยธรรม: (3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ: I-1.2 ค. ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนา มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

1. การชน าองคกรโดยผน าระดบสง 2. การสอสาร สรางความผกพนโดย

ผน า

3. การสรางสงแวดลอมทเออตอการพฒนา

4. ระบบก ากบดแลกจการ การประเมนผน า/ระบบการน า

5. ระบบก ากบดแลทางคลนก 6. การปฏบตตามกฎหมาย ความ

รบผดชอบตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-2 กลยทธ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)] ประเดนส าคญทควรรายงาน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ


ii. บรบท ปญหาและความตองการดานสขภาพทส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความส าเรจทส าคญ:

iii. กระบวนการ I-2.1 ก. กระบวนการจดท ากลยทธ: (1) กระบวนการจดท ากลยทธ: (2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรมในโอกาสทเลอกด าเนนการ: (3) การวเคราะหขอมลและปจจยส าคญทมผลตอการก าหนดกลยทธ: (4) การก าหนดสมรรถนะหลกขององคกร: (5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดทท าเอง กระบวนการใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท า: I-2.1 ข. วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา ตวชวดทใชตดตาม



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-2.2 ก. การจดท าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดท าแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว: (2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสงมอบ/พนธมตร: (3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ: (4) การจดท าแผนและจดการก าลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ: (5) การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา: I-2.2 ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ การตอบสนองตอผลการด าเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:



7. กระบวนการจดท ากลยทธและการวเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

9. การจดท าแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร

10. การก าหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2] ประเดนส าคญทควรรายงาน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะน า การสรางความสมพนธ


ii. บรบท สวนการตลาดทส าคญ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ (ระบความตองการส าคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ): ผรบผลงานอนๆ (และความตองการส าคญ): ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนการ I-3.1 ก. การรบฟงผปวย/ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลมตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชน

ได: การรบฟงความตองการและความคาดหวง: การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ (Feedback):

(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:

I-3.1 ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:

I-3.2 ก. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก (1) การน าขอมลความตองการ/ความคาดหวงมาก าหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน: (3) การก าหนดกลมผปวยทจะใหความส าคญ:

I-3.2 ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: (2) การจดการค ารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของค ารองเรยนและแนวโนม และการน าไปปรบปรง:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนส าคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: ผปวยระยะสดทาย ผปวยเดก ผสงอาย ผพการ ผปวยทตองแยกหรอผกยด อนๆ



11. การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

13. การใชขอมลเพอก าหนดบรการและการอ านวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการค ารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด


ii. บรบท วตถประสงคเชงกลยทธ: กลมผปวย/ผรบบรการทส าคญ: แหลงขอมลเปรยบเทยบ: เทคโนโลยสารสนเทศทส าคญ:

iii. กระบวนการ I-4.1 ก. การวดผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใชประโยชนเพอตดตามการปฏบตงาน

ประจ าวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด): (2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบองคกรภายนอก: (3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยกตวอยาง): (4) การปรบปรงระบบวดผลด าเนนการขององคกร:

I-4.1 ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนส าคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการด าเนนการขององคกร (ความส าเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปท

ผานมา:

I-4.1 ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลการด าเนนการ (performance) ขององคกร (1) ล าดบความส าคญเพอการปรบปรงผลการด าเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1ก(7)]:

I-4.2 ก. ขอมลและสารสนเทศ (1) การท าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current):



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(2) การท าใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทก าลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา:

I-4.2 ข. การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การท าใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภยของขอมล/สารสนเทศ: (3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

I-4.2 ค. ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร: (2) การระบ good practice และขยายผล: (3) การท าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:



16. การวดผลการด าเนนงาน 17. การวเคราะหขอมล การทบทวน

ผลการด าเนนงาน และน าไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ

19. การจดการระบบสารสนเทศ 20. ความรขององคกร



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-5 ก าลงคน i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3] ประเดนส าคญทควรรายงาน: ขดความสามารถ อตราก าลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการท างาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนาก าลงคนและผน า


ii. บรบท ก าลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของก าลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของก าลงคน:

iii. กระบวนการ I-5.1 ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของก าลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก าลงคน: (3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมก าลงคนใหพรอมรบ: (4) การจดระบบการท างานและบรหารก าลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความส าเรจ:

I-5.1 ข. บรรยากาศการท างานของก าลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:

I-5.1 ค. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: (2) การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(4) การดแลก าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท างาน:

I-5.2 ก.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก าลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด: (2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของก าลงคน: (4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:

I-5.2 ข. การพฒนาก าลงคนและผน า (1) Learning need ทส าคญของก าลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมก าลงคนและผน า Learning need ทส าคญ วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผน าเพอสบทอดการด าเนนงาน:


v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score DALI Gap ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

21. ขดความสามารถและความเพยงพอ

22. สขภาพและความปลอดภยของก าลงคน

23. การสรางเสรมสขภาพของก าลงคน

24. ความผกพนและระบบการจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนาก าลงคนและผน า



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-6 การปฏบตการ i. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ] ประเดนส าคญทควรรายงาน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการส าคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน


ii. บรบท ขอก าหนดของบรการสขภาพส าคญ: ผสงมอบและพนธมตรส าคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนการ I-6.1 ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอก าหนดของบรการสขภาพทส าคญ: (2) การระบกระบวนการท างานทส าคญ และขอก าหนดของกระบวนการ: (3) การออกแบบบรการและกระบวนการท างานโดยใชแนวคดตางๆ: หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: เทคโนโลย: ความรขององคกร: คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: ความคลองตว: ความปลอดภย: มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร: I-6.1 ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การท าใหเปนไปตามขอก าหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจ า: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย และการตดตามก ากบงาน

ประจ าวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธการจดบรการสขภาพทส าคญ:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

I-6.1 ค. การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง. การจดการนวตกรรม I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนทางคลนก I-6.2 ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การปรบปรงประสทธภาพและ

ประสทธผล: I-6.2 ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะตอบใน II-3) (1) การท าใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การตรวจสอบ การวเคราะห การฟนฟ: (2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ:



26. การออกแบบบรการและกระบวนการท างาน การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน 28. การจดการนวตกรรม 29. การจดการดานการเรยนการสอน

ทางคลนก

30. ความพรอมส าหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)


ii. บรบท โครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การน าระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผน าในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการท าใหสอดคลองกบแผนกลยทธ: (4) การท างานเปนทม (5) การประเมนตนเอง: (8) การท าแผนพฒนาคณภาพ: (9) การด าเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล: (10) การประเมนตนเอง การท าแผนพฒนาคณภาพ การด าเนนการตามแผน: II-1.1 ข. คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(2)(3) การก าหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย: (4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย: II-1.2 ก. ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบส าคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบบรหารความเสยง): (2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การประเมนความเสยง และ risk

register: (4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณ (incident) และเหตเกอบพลาด (near miss): (5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG): (6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:



31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การท างานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดท าแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง 37. การเรยนรจากอบตการณ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-2.1 การก ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จ านวนก าลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนการ II-2.1 ก. การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตราก าลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอขาดแคลนบคลากร: (3) โครงสรางและกลไกก ากบดแลการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ ก ากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒต ากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย: (4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ: (5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมขององคกร: (6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล: II-2.1 ข. ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ: (3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ วถชวต และบรบททางสงคม: (4) บนทกทางการพยาบาล: (5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:



38. ระบบบรหารการพยาบาล 39. ปฏบตการทางการพยาบาล



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-2.2 การก ากบดแลวชาชพแพทย i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการก ากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม


ii. บรบท ลกษณะผปวยส าคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ (1)(2) บทบาทหนาทและวธการท างานขององคกรแพทย (5) การท าหนาทขององคกรแพทย การก าหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรทไมใชแพทยประจ า: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การก าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย (6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต: (7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:



40. องคกรแพทย



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร


ii. บรบท ลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนการ II-3.1 ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏหมาย เออตอความปลอดภย/

ประสทธภาพ (2) การก ากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย (3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การปรบปรง) (4) ความเสยงดานสงแวดลอมทส าคญและการปองกน (5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จ านวนผเขารวม

II-3.1 ข. วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทส าคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบตการณ II-3.1 ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการทเพมขน การน าแผนไปปฏบต (2) การจดท าแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการน าแผนไปปฏบต

(3) การฝกซอมแผน



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-3.1 ง. ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ (3) การตรวจสอบ ทดสอบ บ ารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภย II-3.2 ก. เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา (2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจ าเปนพรอมใช (3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอ II-3.2 ข. ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค (2) ระบบไฟฟาส ารองและระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทส ารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาส ารอง: ระบบส ารองส าหรบแกสทใชทางการแพทย: การบ ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ: (3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน II-3.3 ก. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร (3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑทไมมอนตรายตอสขภาพ II-3.3 ข. การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบ าบดน าเสย: (2) การลดปรมาณของเสย: (3) การก าจดขยะ: (4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562



41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสงแวดลอม



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ i. ผลลพธ เปาหมาย/ประเดนคณภาพทส าคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ


ii. บรบท จ านวนเตยง จ านวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอส าคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จ านวน ICN และการศกษาอบรม:

iii. กระบวนการ II-4.1 ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการก ากบดแล การตดสนใจทส าคญ (2) การวเคราะหความเสยงเพอก าหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและควบคม (3)(4) การน าความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การก าหนดนโยบายและเกณฑปฏบต (5)(6) การประสานงานระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (IPC) ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย (7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ (8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย (9)(10) พยาบาลควบคมการตดเชอ (ICN) กลไกการด าเนนงานและประสานงาน II-4.1 ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted surveillance (2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดท า active prospective surveillance



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน (4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา) II-4.2 ก. การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและท าใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การท าความสะอาด ท าลายเชอ ท าใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing: (2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนในสงแวดลอม (3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การด าเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทส าคญขององคกร (2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต า การตดเชอทดอยาและเชออบตใหม (3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการท างาน



46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป 49. การปองกนการตดเชอในกลม

เฉพาะ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-5 ระบบเวชระเบยน i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจ าเปน (ส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท ปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน:

iii. กระบวนการ II-5.1 ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การก าหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซ าซอน/การไมไดใชประโยชน: (3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน: (4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการน าขอมลทประมวลไดไปใช: (5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน: II-5.1 ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย: (2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน: (4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน: II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอก าหนด (2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทก าหนด):



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562



50. ระบบบรหารเวชระเบยน 51. การทบทวนและความสมบรณ

ของการบนทก



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-6 ระบบการจดการดานยา i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ


ii. บรบท ยาทตองระมดระวงสง:

iii. กระบวนการ II-6.1 ก. การก ากบดแลการจดการดานยา (1) การท าหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการจดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายส าคญ จ านวนยาในบญช (3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอเกด ME/ADE (4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง (HAD)

(5) ผลการด าเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use) และแผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (antimicrobial Stewardship) : (6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบจดการดานยา: II-6.1 ข. สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ: (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย: (3) การเขาถงขอมลยาทจ าเปน: (4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณเตอน: (5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา: II-6.1 ค. การจดหาและเกบรกษายา



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(1) การจดหายา: (2) การเกบส ารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย: (3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย: (4) การจายยาเมอหองยาปด: (5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา: II-6.2 ก. การสงใชและถายทอดค าสง (1) การเขยนค าสงใชยาและถายทอดค าสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย: (2) medication reconciliation: (3) ถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอรใช (Computerized Physician Order Entry; CPOE) ระบบมฐานขอมลท

เปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ: II-6.2 ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนค าสงใชยา: (2) การจดเตรยมยา: (3) การตดฉลากยา: (4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย: (5) การสงมอบยาใหแกผปวย: II-6.2 ค. การบรหารยา (1) การบรหารยา การใชแบบบนทกการใหยา (Medication Administration Record; MAR) การตรวจสอบซ า: (2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว: (3) การตดตามผลการใชยา: (4) การจดการกบยาทผปวยน าตดตวมา:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562



52. การก ากบดแลการจดการดานยา 53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหา

และเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดค าสง

55. การทบทวนค าสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): การตรวจพเศษ/การท า intervention ทางรงส: จ านวนเจาหนาทรงสเทคนค/เจาหนาทถายภาพรงส (ปรญญา/ต ากวาปรญญา): จ านวนรงสแพทย: เทคโนโลยส าคญ:

iii. กระบวนการ II-7.1 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2) ทรพยากรบคคล: (3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย: (5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา: (6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก: (7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ: II-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา (1) ค าขอสงตรวจ: (2) การใหขอมลและเตรยมผปวย: (3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม: (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(6) การแสดงขอมลส าคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส: II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย: (2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส: (3) ระบบบรหารคณภาพ:



57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง แมนย า รวดเรว ปลอดภย


ii. บรบท ขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก): จ านวนผท าการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ต ากวาปรญญา):

iii. กระบวนการ II-7.2 ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ: (2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ: (3) ทรพยากรบคคล: (5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด น ายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ

ผใหค าปรกษา: (7) การสอสารกบผสงตรวจ: II-7.2 ข. การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ: (2) กระบวนการตรวจวเคราะห: (3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ: (4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห: II-7.2 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความช านาญระหวางหองปฏบตการ: (3) ระบบควบคมคณภาพ: (4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะน าจากองคกรทมาประเมน:



58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ


ii. บรบท ขอบเขตบรการ: การเตรยมสวนประกอบของเลอดทท าได:

iii. กระบวนการ ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผก ากบดแล: ระดบขนต าของการส ารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต: ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จ านวนผตดเชอในรอบปทผานมา: มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker): ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ: ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง: ประเดนทยงไมสามารถด าเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหงชาตได: การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก: การรบรองคณภาพทไดรบ:



59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-7.3 พยาธวทยากายวภาค & II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ


ii. บรบท การตรวจวนจฉยทใหบรการ:

iii. กระบวนการ II-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอค ายนยอม: (2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:



60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ i. ผลลพธ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ


ii. บรบท โรคและภยสขภาพส าคญในพนท: โรค โรคและภยสขภาพส าคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการ II-8 ก. การบรหารจดการและทรพยากร: (1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข. การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง: (1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการระบาด: (5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน: II-8 ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ: (1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม: (2) ทม SRRT: (3) มาตรการปองกนทจ าเปน: (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-8 ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย: (1) การจดท ารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ: (2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:



61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

II-9 การท างานกบชมชน i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ความครอบคลม ผลกระทบ


ii. บรบท ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายส าคญ:

iii. กระบวนการ II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (1)(2) การก าหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบ

ชมชน: (3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพส าหรบชมชน: (4) การประเมนและปรบปรง: II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการท างานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย: (2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทส าคญของชมชน: (3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล: (4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การชแนะและสนบสนนนโยบาย

สาธารณะ:



62. การท างานกบชมชน



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการเขาถงและเขารบบรการ

(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน: (2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา: (3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม: (4) การดแลเบองตนและสงตอ ส าหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได: (5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ: (6) การใหขอมลและการขอ informed consent:



63. การเขาถงบรการทจ าเปนและบรการเรงดวน

64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-2 การประเมนผปวย i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ


ii. บรบท กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการประเมนผปวยและการ

วนจฉยโรค

III-2 ก.การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบปญหาเรงดวน: (2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความตองการของตน ความชอบสวนบคคล

จตใจ สงคม เศรษฐกจ: (3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชน าการประเมน (ยกตวอยางโรคทใช

CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน): (4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจากบนทก การประเมนซ า: (6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: III-2 ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ าเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการตรวจมความนาเชอถอ: (3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: (4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-2 ค. การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาทก าหนด การบนทกการเปลยนแปลง

การวนจฉยโรค: (3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค: (4) การก าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย:



65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค

66. การวนจฉยโรค



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-3 การวางแผน i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง


ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความส าคญ: ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจ าหนายมความส าคญ:

iii. กระบวนการ III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย

ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการวางแผนการดแลผปวย

(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: (2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน: (3) การใชขอมลวชาการเพอชน าการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและ

ประโยชนทเกดขน): (4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: (5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให: (6) การสอสาร ประสานงาน เพอน าแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ: (7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย: III-3.2 การวางแผนจ าหนาย

ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการวางแผนจ าหนาย



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(1) การก าหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายส าคญส าหรบการวางแผนจ าหนาย (โรคทวางแผนจ าหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจ าหนาย):

(2) การพจารณาความจ าเปนในการวางแผนจ าหนายผปวยแตละราย: (3) การมสวนรวมในการวางแผนจ าหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผปวย ครอบครว): (4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจ าหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจ าหนาย: (5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองหลงจ าหนาย เชอมโยงกบแผนการ

ดแลระหวางอยใน รพ.:



67. การวางแผนการดแลผปวย 68. การวางแผนจ าหนาย



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4 การดแลผปวย i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง


ii. บรบท : กลมผปวย (ตามบรบทโรงพยาบาล/หนวยงาน) :

iii. กระบวนการ III-4.1 การดแลทวไป

ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการดแลทวไป

(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ: (2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย ค านงถงศกดศร เปนสวนตว สะดวกสบาย ปองกน

อนตราย/สงรบกวน: (3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: (4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย: (5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล: III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง

ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการดแลและบรการทมความเสยงสง

(1) การวเคราะหและจดท าแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง: (2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการน ามาปฏบต:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

(3) การท าหตถการทมความเสยง: (4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา: (5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต (rapid response

system): (6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอน ามาปรบปรง:



69. การดแลทวไป 70. การดแลและบรการทมความ

เสยงสง



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ก. การระงบความรสก i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


ii. บรบท กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ ตวอยางผปวยทเสยงสง การปฏบตทท าใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการระงบ

ความรสก

(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย : (2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ รวมถงการฝกอบรม/ฟนฟทกษะของ

บคลากรทท าหนาทระงบความรสก : (4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟน การแกไขภาวะฉกเฉน การจ าหนายจากบรเวณรอฟน: (5) การปฏบตตามค าแนะน าของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา): การดแลการใช deep sedation



71. การระงบความรสก



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ข. การผาตด i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบท กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการ ตวอยางผปวยทเสยงสง การปฏบตทท าใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการผาตด

(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ: (2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: (3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: (4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผดหตถการ: (5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย (ด SPA): (6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล: (7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด: (8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:



72. การผาตด



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ค. อาหารและโภชนบ าบด i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


ii. บรบท กลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการดแลทางโภชนาการ

(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง: (2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/

โภชนบ าบดในกลมผปวยส าคญ: (3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบ าบดแกผปวยและครอบครว: (4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร:



73. อาหารและโภชนบ าบด



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การจดการความปวด i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


ii. บรบท กลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล: กลมเปาหมายในการจดการความปวด:

iii. กระบวนการ III-4.3 ง. การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย: (2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/

ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ: III-4.3 จ. การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด: (2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวด: (3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผปวยซงรกษาตวทบาน:



74. การดแลผปวยระยะสดทาย 75. การจดการความปวด



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ฉ. การฟนฟสภาพ i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


ii. บรบท กลมผปวยทการฟนฟสภาพมความส าคญตอการฟนตว:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการฟนฟสภาพ

(1) การประเมนและวางแผนฟนฟสภาพ: (2) การใหบรการฟนฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟนฟสภาพผปวยในชมชน: (3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ:



76. การฟนฟสภาพ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-4.3 ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง


ii. บรบท : (ตามบรบทหนวยงาน)

iii. กระบวนการ (1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน: (2) การปฏบตตามขอแนะน าของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม:



77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง


ii. บรบท ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความส าคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการใหขอมลและเสรมพลง

(1) การประเมน การวางแผนและก าหนดกจกรรมการเรยนร: (2) การใหขอมลทจ าเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม: (3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และค าปรกษา: (4) การรวมกนก าหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว: (5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถในการดแลตนเอง: (6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:



78. การใหขอมลและเสรมพลง



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

III-6 การดแลตอเนอง i. ผลลพธ ประเดนส าคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง


ii. บรบท ระดบการใหบรการ: ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความส าคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy disease) การปฏบตทท าใหเกดคณภาพของการดแลตอเนอง

(1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนจ าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ: (2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร: (3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ: (4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหค าปรกษาหลงจ าหนาย: (5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแก

หนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ: (6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง: (7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง: (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและน าผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ:



79. การดแลตอเนอง



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

ตอนท IV ผลการด าเนนการ

น าเสนอขอมลตวชวดส าคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทมค าอธบายประกอบ (annotation) ตามขอมลปฏบตงานใหไดมากทสด

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ

(1) ตวชวดส าคญดานการดแลผปวย 80 ผลการดแลผปวยโดยรวม (การเสยชวต การสงตอ การกลบมารกษาหรอการนอน รพ.ซ า) ทสะทอนคณภาพการดแลรกษา

ตวชวด เปาหมาย ป... ป... ป... ป... ปจจบน

กราฟพรอมค าอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการท าความเขาใจไดดขน)

81 ผลดานการเขาถงบรการสขภาพ



82 ผลดานความตอเนองในการดแล



83 ผลดานกระบวนการและผลลพธในการดแลผปวยโรคส าคญ





FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

84 ผลดานการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพในการดแลผปวย



85 ผลดานความปลอดภยในการดแลผปวยผาตด (S)



86 ผลดานความปลอดภยในการควบคมและปองกนการตดเชอ (I)



87 ผลระบบบรหารจดการดานยา และดานความปลอดภยในการใชยา/เลอด (M)



88 ผลดานความปลอดภยในกระบวนการดแลผปวย (P)





FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

89 ผลดานความปลอดภยในการใช line/tube/catheter และตวชวดทเกยวของกบหองปฏบตการ (L)



90 ผลดานความปลอดภยในการดแลภาวะฉกเฉน (E)



(2) ตวชวดส าคญดานการสรางเสรมสขภาพ 91 ผลดานการสรางเสรมสขภาพของผรบบรการ



92 ผลดานการสรางเสรมสขภาพในชมชน





FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (มตคนเปนศนยกลาง) 93 ผลดานความพงพอใจ/ไมพงพอใจ/ความผกพน ของผปวย/ผรบผลงานอน/ผมสวนไดสวนเสย



IV-3 ผลดานก าลงคน 94 ผลดานก าลงคน (IV-3)



IV-4 ผลดานการน า 95 ผลดานการน า (IV-4)



IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท างานส าคญ 96 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท างานส าคญ เชน IM, BCM, Supply chain,RM, ENV



IV-6 ผลดานการเงน 97 ผลลพธดานการเงน (IV-6)





FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

รายงานการประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ความมงหมาย:

ขอบเขตบรการ:

ผรบบรการส าคญและความตองการ:

จดเนนของการจดบรการและการพฒนา:

กลมโรคส าคญ (Key Clinical Population)

โรค Disease

เกณฑ

มความเสยงสงHigh risk

มคาใชจายสง/นอนโรงพยาบาลนานHigh cost/

Long LOS

มปรมาณผปวยมาก

High volume

มหลกฐานใหมหรอเทคโนโลยใหมทน ามาใชในการดแลผปวย New evidence/

technology

การดแลมความซบซอน

Complex Care

หมายเหต: เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทส าคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปนฐานส าหรบพจารณาตอวาจะ

ทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง ระบโรคส าคญใหมากทสด ใหคะแนนน าหนกความส าคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหน าหนกคะแนน 1-5 ความส าคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคส าคญจ าแนกตามมตคณภาพ

โรค Disease

การเขาถงและเขารบ

บรการ Access

การดแลตอเนอง

Continuity

ความเหมาะสม

Appropriate

ประสทธผล Effective

ประสทธภาพ Efficient

ความปลอดภย

Safe

การดแลทยดคนเปนศนยกลาง People-centered

การสรางเสรมสขภาพHealth

Promotion

หมายเหต: น าโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจ าเปนตองครบทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และน าไปสรปรวมในรายงานประเมนตนเองตอนท IV

ความเสยงและมาตรการปองกน ความเสยง มาตรการปองกน โรค/กระบวนการ



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

ผลการด าเนนการส าคญในภาพรวม:

สรปการพฒนา การสรางนวตกรรม และการวจยส าคญ:

แผนการพฒนาในอนาคต:



FM-ACD-046-01 Date: 19/07/2562

Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ)

สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน 1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบส าคญใน

การใหบรการทมคณภาพ 2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทส าคญใน

แตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมค าอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน 5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต

หมายเหต * กรณ รายงานประเมนตนเองของ CLT/PCT ใหใชแบบฟอรม powerpoint ในการน าเสนอ

fm-acd-046-01 รายงานการประเมินตนเอง (sar 2019) date: …...

Documents