FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIADr. Pediatra AsistenteHospital Central FAP

1DEFINICINUso racional de lquidos por diferentes vas de acceso parenteral con fines teraputicos, segn las diferentes circunstancias y necesidades que presente el paciente peditrico y teniendo en cuenta las posibles complicaciones que pudieran derivarse de su uso.TIPOSDE MANTENIMIENTODE REPARACINDE REEMPLAZOTERAPIA DE MANTENIMIENTOCONSIDERACIONES

Un nio sano tolera variaciones diarias significativas en el ingreso de lquidos y electrolitos debido a los diversos mecanismos homeostticos que ajustan la absorcin y la excrecin de estos.Las necesidades calculadas de agua y electrolitos que forman la base del tratamiento de mantenimiento no son exigencias absolutas. Por el contrario, son un punto de partida para estimar una terapia intravenosa individualizada.Se emplea una solucin de agua, glucosa, sodio y potasio. sta tiene las ventajas de la simplicidad, vida til larga, bajo costo y compatibilidad con la administracin intravenosa perifrica. Adems, cumple con los objetivos principales de la fluidoterapia de mantenimiento. Los pacientes pierden agua, sodio y potasio en orina y heces; el agua tambin es perdida por la piel y los pulmones. Los fluidos de mantenimiento reemplazan estas prdidas y por lo tanto, evitan el desarrollo de deshidratacin y la deficiencia de sodio o de potasio.TERAPIA DE MANTENIMIENTOMETASPREVENIR:DESHIDRATACINTRASTORNOS ELECTROLTICOSCETOACIDOSISDEGRADACIN PROTEICALos fluidos de mantenimiento no proporcionan suficientes caloras, protenas, grasas, minerales o vitaminas. Esto no es problema si el paciente recibir esta terapia solo durante unos das. El paciente perder 0.5-1% del peso cada da.No proporciona otros electrolitos como calcio, fsforo, magnesio y bicarbonato.Hay un lmite mximo de aporte de 2,400 cc/da tomado del aporte mximo de mantenimiento en pacientes adultos. Asimismo, la tasa mxima de aporte por hora de lquidos por va intravenosa est en funcin del peso.La glucosa en los fluidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calricas normales del paciente, impide el desarrollo de la cetoacidosis por inanicin y disminuye la degradacin de las protenas que se producira si el paciente no recibiera caloras. La glucosa tambin proporciona osmoles evitando la administracin de lquidos hipotnicos que pudieran causar hemlisis.4TERAPIA DE MANTENIMIENTOCLCULO DEL APORTE

Los clculos basados en peso pueden sobreestimar las necesidades hdricas de un nio obeso, en los cuales es mejor usar el peso corporal magro, que puede estimarse utilizando el percentil 50 de peso para su tallaSOLUCINmEq/ltoOSMOLARIDADNaClKDx5%-0,5N-K20779720472Dx5%-0,2N-K20345420346TERAPIA DE MANTENIMIENTOSOLUCIONES PARENTERALESDx5%-0,5N-K20Dextrosa 5% 1000ccHipersodio (NaCl 20%) 22,5ccKalium (KCL 20%) 7,5c(Hipersodio 3,4 meq Na y Cl por cc)Dx5%-0,2N-K20Dextrosa5% 1000ccHipersodio 10ccKalium 7,5cc(Kalium 2,7 meq K y Cl por cc)GOTEO x = Vol. total(cc)/(3x#horas)Ejemplo: Peso 10kg, aporte EV 100cc/kg/daGoteo x = 1000/(3)(24) = 14 gotas x = 42cc/horaHipersodio= Na+ 3,4 meq/ccKalium= K+ 2,7 meq/cc6TERAPIA DE MANTENIMIENTOOBSERVACIONESLa osmolalidad del plasma es 285-295 mOsm/kg. Una infusin intravenosa perifrica con una osmolalidad mucho menor puede causar hemlisis. Por lo tanto, los lquidos intravenosos deben tener una osmolalidad cercana o mayor de 285 (los fluidos con niveles moderadamente superiores no causan problemas).En nios con menos de 10kg. se prefiere la solucin 0,2N y en mayores de este peso la 0,5N.Estas recomendaciones son para pacientes que no tienen ninguna enfermedad que requiera un ajuste en el volumen o la composicin electroltica de los fluidos de mantenimiento (por ejemplo, nios con insuficiencia renal pueden ser hipercalmicos o incapaces de excretar potasio y no pueden tolerar 20 mEq/L de potasio). Estas soluciones funcionan bien en los nios que tienen mecanismos homeostticos normales para el ajuste de la excrecin urinaria de agua, sodio y potasio. En los otros es necesario reajustar empricamente la composicin de acuerdo a los valores sricos de electrolitos y al balance hdrico. En todos los nios, es necesario vigilar peso, diuresis y electrolitos para identificar sobrehidratacin, sub hidratacin, hiponatremia y otros disturbios hidroelectrolticos.Existen tres fuentes normales de prdida de agua. La orina es el ms importante contribuyente (60%). Las prdidas insensibles representan aproximadamente 1/3 del total (40% en los nios y cerca de 25% en adolescentes). Las prdidas insensibles se componen de las prdidas por evaporacin de agua en la piel y los pulmones que no pueden cuantificarse. Las prdidas por evaporacin de la piel no incluyen el sudor, que sera considerado una fuente adicional (sensible) junto con las heces que normalmente representan poco (5%).TERAPIA DE MANTENIMIENTOVARIACIONES

TERAPIA DE REPARACINMETASCORREGIR:DEPLECCIN INTRAVASCULARDESHIDRATACINTRASTORNOS ELECTROLTICOSEl tracto gastrointestinal (GI) es una fuente potencial de prdida de lquido. stas van acompaadas de prdidas de electrolitos. Puede ocurrir, por ejemplo, hipocalemia. Debido a la alta concentracin de bicarbonato en las heces, los nios con diarrea suelen tener acidosis metablica, que puede acentuarse si la deplecin de volumen provoca hipoperfusin y una acidosis lctica concurrentes. Las prdidas por sonda nasogstrica o vmito pueden causar una alcalosis metablica. TERAPIA DE REPARACINSOLUCIONES PARENTERALESSOLUCINmEq/ltoOSMOLARIDADNaClKCaLactatoSS N (NaCl 0,9%)154154---308SPE908020-30331LR1301094328273CRISTALOIDESSS: solucin salina o normal (isotnica)SPE: solucin poli electrolticaLR: lactato de RingerEn condiciones especiales (por ejemplo, choque cardiognico con edema agudo de pulmn, sindrome nefrtico) se usan COLOIDES NATURALES O SINTTICOS (por ejemplo, albmina, dextranos o hidroxietilalmidones).SHOCKSS 40-60cc/kg/h hasta conseguir buena PA y llenado capilar.ALTERNATIVA RPIDASS SPE LR 10-30cc/kg/h x 3 horas considerando un dficit total de:Deshidratacin leve30-50cc/kgDeshidratacin moderada50-90cc/kgDeshidratacin severa100 o ms cc/kgALTERNATIVA CONSERVADORAPlan segn el tipo de deshidratacin.TERAPIA DE REPARACINOPCIONESDESHIDRATACIN ISO o HIPOTNICAFase I:SS o LR10-20cc/kg 20-60Fase II: Dx5%-0,5N-K20 pos miccinmantenimiento + 50% dficit8 horasFase III:Dx5%-0,2N-K20mantenimiento + 50% dficit16 horasDESHIDRATACIN HIPERTNICAFase I:SS o LR10-20cc/kg 20-60Fase II: Dx5%-0,2N-K40 pos miccinmantenimiento + 50% dficit16 horasFase III:Dx5%-0,2N-K20mantenimiento + 50% dficit32 horasTERAPIA DE REPARACINALTERNATIVA CONSERVADORAFase I: Rpida recuperacin de volumen intravascularFase II: Reposicin de prdidas extracelularesFase III: Reequilibrio y estabilizacin12Todas las prdidas GI se consideran excesivas, y el aumento de las necesidades de agua es igual al volumen de las prdidas de lquido. Como las prdidas de agua y electrolitos GI pueden medirse precisamente, es posible utilizar una solucin de reemplazo apropiada. Es imposible predecir las prdidas durante las 24 horas por lo que es mejor reemplazar las prdidas GI conforme ocurren. El nio deber recibir un volumen apropiados de mantenimiento y, adems, reemplazar las prdidas conforme ocurren con una solucin con una concentracin de electrolitos aproximadamente similar a la del lquido GI que pierde. Las prdidas suelen ser reemplazadas cada 1-6 horas con una frecuencia que depende de la tasa de prdida.La composicin promedio de electrlitos de la diarrea es slo eso, un promedio, y puede haber una variacin considerable. Por lo tanto, es recomendable medir la composicin de electrlitos en las heces si la cantidad es especialmente excesiva o si los niveles de electrolitos sricos del paciente son problemticos.

TERAPIA DE REEMPLAZOCONSIDERACIONESLos pacientes con prdidas gstricas tienen con frecuencia hipocalemia, aunque la concentracin de potasio de fluido gstrico es relativamente baja. La prdida urinaria de potasio asociada en estos casos es una causa importante. Estos pacientes pueden necesitar potasio adicional en sus fluidos de reemplazo. La restauracin del volumen intravascular del paciente, disminuye la sntesis de aldosterona, y disminuye, por tanto, las prdidas urinarias de potasio.La IRA y SIHAD pueden disminuir el volumen urinario. El paciente con oliguria o anuria presenta una disminucin de la necesidad de agua y electrolitos estando en riesgo de hipervolemia. Por el contrario la diuresis pos obstructiva, la necrosis tubular aguda, la diabetes mellitus y la diabetes inspida aumentan excesivamente la produccin de orina. Para evitar la deshidratacin, el paciente debe recibir lquidos de mantenimiento mayores cuando la diuresis es excesiva.

TERAPIA DE REEMPLAZOCONSIDERACIONESLas prdidas de electrolitos en pacientes con poliuria son variables. En la diabetes inspida, la concentracin de electrolitos en orina es generalmente baja, mientras que los nios que tuvieron uropata obstructiva tienen, luego, prdidas incrementadas de agua y sodio en la diuresis. El manejo hdrico en anuria consiste en administrar lquidos a una tasa que solo reemplace las prdidas insensibles. Esto se logra mediante la administracin de slo el 25 a 40% del aporte de mantenimiento normal dependiendo de la edad del paciente. Esto mantendr un equilibrio en el nio anrico. Se debe remarcar que la tasa de 25-40% es slo referencial. En cada paciente esta tasa se reajusta sobre la base de monitorizar el volumen y el peso.Para el nio oligrico, es importante agregar una solucin de recambio de la orina producida para prevenir la deshidratacin. Este tema es especialmente importante en el paciente con insuficiencia renal aguda, en el cual el flujo urinario puede reaparecer lentamente llevando a deplecin de volumen y empeoramiento de la insuficiencia renal si el paciente permanece slo con mantenimiento de prdidas insensibles. Una solucin de recambio de Dx5-0,2N es generalmente apropiada inicialmente aunque su composicin deber ajustarse si la diuresis aumenta significativamente.TERAPIA DE REEMPLAZOCONSIDERACIONESEn nios con poliuria (excepto en diabetes mellitus) debe comenzar con el reemplazo de prdidas insensibles ms las prdidas por orina. Este enfoque evita la necesidad de tener que estimar el volumen normal de diuresis para que paciente no reciba lquido de reemplazo en exceso. En estos pacientes, la diuresis es, por definicin, excesiva y es importante medir las concentraciones urinarias de sodio y potasio para estimar la formulacin de la solucin de recambio de orina.Los drenajes quirrgicos y tubos torcicos pueden producir salida mensurable de fluido. Estas prdidas deben reemplazarse cuando son significativas. Las prdidas por tercer espacio que se manifiestan como edema y ascitis, son debido a un pasaje de fluido desde el espacio intravascular hacia el intersticial. stas prdidas pueden ser grandes y conducir a deplecin del volumen intravascular a pesar del aumento de peso del paciente. El reemplazo de lquido del tercer espacio es emprico y debe anticiparse en pacientes que estn en riesgo como los nios que tienen quemaduras o ciruga abdominal. Las prdidas del tercer espacio y del tubo torcico son isotnicas; por lo tanto, requieren reemplazo con un lquido isotnico, como SS o LR. Los ajustes se basan en la continua evaluacin del estado del volumen intravascular. Las prdidas de protena por drenaje de tubo torcico pueden ser significativas requiriendo ocasionalmente reemplazo con albumina al 5%.TERAPIA DE REEMPLAZOCONSIDERACIONESTERAPIA DE REEMPLAZOCLCULO DE LA REPARACIN

D5 0,5FLUIDONa (mEq/L)K (mEq/L)Cl(mEq/L)Protenas(gm/dl)Gstrico20-805-20100-150Pancretico120-1405-1540-80Int. Delgado100-1405-1590-130Bilis120-1405-1580-120Ileostoma45-1353-1520-115Diarrea10-9010-8010-110Quemaduras14051103-5TERAPIA DE REEMPLAZOPRDIDAS ANORMALES CONTNUASREPONER CADA 6 8 HORASCOMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICAHematomas - Flebitis - ExtravasacinSepsisEmbolismo gaseosoPuncin arterial accidentalHemotraxNeumotraxCOMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDOHiponatremiaInsuficiencia cardiacaEdema agudo de pulmnEdema cerebral (mielinolisis pontina)FLUIDOTERAPIACOMPLICACIONESEl uso de lquidos hipotnicos pueden provocar hiponatremia dilucional, que a veces puede tener secuelas graves. Se debe hacer BHE y control peridicos de Na y osmolaridad sricos para detectar intoxicacin por agua. En ese caso se debe reducir la velocidad de infusin cuando se trata de soluciones 0.2N 0.5N. La otra opcin es usar solucin salina normal como lquido de mantenimiento.Los pacientes que producen hormona antidiurtica (HAD) pueden retener agua, creando un riesgo de hiponatremia por intoxicacin de agua. Pacientes en estas condiciones debido a deplecin sutil de volumen u otros mecanismos (enfermedades respiratorias, estrs, dolor, nuseas, narcticos) pueden tratarse de forma ms segura con lquidos que tengan una mayor concentracin de sodio, con una disminucin de la velocidad de infusin o ambas. Los pacientes con secrecin inapropiada de HAD (SIHAD), insuficiencia cardaca congestiva, sndrome nefrtico o enfermedad heptica deben recibir menos lquidos de mantenimiento. El tratamiento individualizado y monitoreo cuidadoso es esencial sobre todo si existe hiponatremia. Hiponatremia como complicacin de fluidoterapia intravenosa es particularmente una preocupacin en los pacientes en estado postoperatorio que son intravascularmente dependientes de volumen, tienen prdidas por tercer espacio o en los que estn bajo efectos de anestesia y sedacin. Los pacientes quirrgicos usualmente reciben fluidos isotnicos (NS, LR) durante la ciruga y en la sala de recuperacin por 6-8 horas. Lo usual es administrar 2/3 del volumen de mantenimiento calculado. Los fluidos posteriores de mantenimiento deben contener soluciones 1/2N, incluso en los ms pequeos, a menos que tengan una indicacin especfica para utilizar soluciones 0.2N. Los electrolitos sricos se deben medir diariamente.FLUIDOTERAPIACOMPLICACIONESEl exceso de aporte hdrico y de Na en un paciente con patologa cardaca (miocarditis aguda, cardiopata congnita, miocardiopata) puede generar un crculo vicioso. Al aumentar la sobrecarga cardiaca se comienza a producir edemas y como respuesta el organismo intenta retener Na para contrarrestar la pobre presin de perfusin lo que llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva. La fluidoterapia en estos casos debe ser restringida y pobre en Na.La presin onctica plasmtica es un determinante importante del edema agudo de pulmn. Existe correlacin entre la gradiente presin onctica plasmtica (POC) - presin capilar pulmonar (PCP) y el agua pulmonar extravascular. La disminucin crtica del gradiente POC-PCP es una indicacin de desarrollo posterior de edema pulmonar. En pacientes con shock la infusin de coloides en vez de grandes volmenes de cristaloides, disminuira este riesgo.El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrosttica y onctica en el lecho cerebral, principalmente debida a disminucin crtica de la presin onctica plasmtica. Por todo ello, en un paciente en shock en el que debamos infundir grandes cantidades de lquidos, aparte de valorar el dao en s que lo ha producido, debemos considerar tambin el posible dao cerebral y la integridad de la barrera hematoenceflica.FLUIDOTERAPIACOMPLICACIONESNo existe un protocolo general exacto de fluidoterapia parenteral para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas individualmente.Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencias cardaca, renal y heptica.Balance hdrico estricto diario.Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia.Evitar soluciones glucosadas hipotnicas en pacientes con enfermedades neurolgicas. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.Disminuir la velocidad de reparacin en pacientes con deshidratacin hipernatrmica.Monitorizar hemodinmicamente a enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis, FC, PVC, osmolaridades srica y urinaria.FLUIDOTERAPIANORMAS DE PRECAUCIN