CAPITULO 5FLORA DEL TRACTO CERVICOVAGINALAlicia E. Farinati y Miguel Tilli

I. Flora vaginal normal o habitual.A.Historia:Los primeros estudios de la flora c érvicovaginal (CV) se basaron casi exclusivamente enla observaci ón microscó pica y fu é D öderlein, en los últimos a ños del siglo XVIII,qui én observ ó en la vagina de mujeres sanas la presencia de bacilos gram positivos, quefueron denominados posteriormente bacilos de Dö derlein en su honor. Los organismosdesignados microsc ópicamente como bacilos de Dö derlein pertenec í an probablementeal g énero Lactobacillus, aunque hoy d í a sabemos que tambi én las corinebacterias sonfrecuentes en mujeres asintom áticas y pueden parecer similares a los lactobacilos en unfrotis con tinci ón de Gram. Se ha demostrado por cultivos y puebas bioqu í micas que loslactobacilos del tracto genital femenino pertenecen a diversas especies.El conocimiento de su composici ón y mecanismos de regulaci ón nos permitir ácomprender la fisiopatolog í a de la mayor í a de las infecciones del tracto genitalfemenino (TGF).Ya existe un consenso que, salvo las mal denominadas “enfermedades vené reas ”debidas a microorganismos ex ógenos, m ás de la mitad de las consultas se deben ainfecciones del TGF producidas por la la flora end ógena.Los microorganisnos que componen esta flora juegan diversos roles, tanto en laprotecci ón como en la posibildad de desarrollar infecciones. Recordemos que puedenexistir diversos mecanismos que evitan o facilitan estas actividades como son: elantagonismo y la competici ón entre los integrantes.Uno de los problemas que suelen presentarse, es la interpretaci ón de los resultados,cuando a partir de un cuadro infeccioso se a í slan microorganismos que integran laflora normal.Todav í a existen varios interrogantes como

a) ¿Qu é rol juega la combinaci ón o sinergismos de ciertosmicroorganismos?b) ¿Qu é valor tiene un estudio cualitativo sin la evaluaci ón cuantitativa?c) ¿Cu ál es el papel que desempeña los integrantes transitorios de la floradel TGF?d) ¿Cu ándo se puede decir que un germen forma parte de la flora normal,en virtud de su simple presencia, m ás o menos constante, o su recuperaci ónen ausencia de procesos patol ógicos reconocidos?

Es m ás correcto utilizar los conceptos de Rosebury (1962) y reemplazar la terminolog í ade Flora normal por la de Flora end ógena, ind ígena o habitual. Con estaterminolog í a quedan inclu í dos aquellos microorganismos que suelen estar presentes sinproducir patolog í a, pero que bajo ciertas circunstancias pueden desencadenar, o estarasociados, a una infecció n.En la d écada de los sesenta se produjeron avances espectaculares en la capacidad deaislar e identificar microorganismos anaerobios estrictos, aplic ándose estas t écnicas a laflora vaginal, cuyo contenido en especies anaerobias era conocido.

Establecimiento de la flora en una mucosa

La colonizaci ón bacteriana ha sido bien estudiada, particularmente en las mucosas oral eintestinal. Con respecto a la vaginal, los estudios m ás interesantes quiz ás sean los deM ärdh y Westr öm. Uno de los factores cruciales en el establecimiento de la floraend ógena ind í genas es la habilidad de las bacterias de pegarse o unirseselectivamente a las c élulas epiteliales de la mucosa. Este fen ómeno se conoce comoadherencia bacteriana. Se produce entre las superficie bacteriana y los receptorescelulares. las bacterias poseen estructuras, conocidas gen éricamente con el nombre deadhesinas, que pueden participar en dichos procesos: fimbrias, c ápsulas y materialextracelular. Las fimbrias, “organelas ” o adhesinas m ás importantes, son ap éndicesprotein áceos con capacidad antig énica. Precisamente, esta última propiedad esutilizada en algunos casos, como veremos m ás adelante, para la preparaci ón de vacunasdestinadas a bloquear la adherencia que participa tanto del proceso de colonizaci ón parael establecimiento de las bacterias integrantes de la flora habitual, como en el de las queproducen patolog í a. Es un fen ómeno complejo que depende tanto de losmicroorganismos como de la c élula hu ésped. En esta última existen receptoresespec í ficos, generalmente glicoprote ínas. Hay numerosos mecanismos, algunos nobien conocidos, que regulan este anclaje. Derjaguin y Landau, Verwey y Overbeekelaboraron una teor í a (teor í a DLVO), que describe la adherencia como un proceso deestabilidad termodin ámica.La adherencia se puede estudiar con modelos “ in vivo ” e “ in vitro ” y se define comoel porcentaje de c élulas que tienen m ás de 50 bacterias adheridas. De esta manera seestablecen puntajes para las diferentes especies que , en definitiva , son indicadores de laeficiencia de transmisibilidad.

B. Composici ón de la flora vaginal habitualLos estudios m ás representativos, se refieren cl ásicamente a los de la flora de la mujeren edad reproductiva. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que existen variacionessignificativas de acuerdo a la edad y condiciones fisiol ógicas de la mujer, que veremosm ás adelante.Numerosos estudios sobre la flora vaginal, han demostrado que la flora vaginal presentauna diversidad muy superior a los que indicaban los primeros estudios cl ásicos.Lamentablemente no todos los autores investigaron exhaustivamente la flora limit ándosemucho de ellos s ólo al estudio de bacterias aerobias y facultativas.El estado actual de los conocimientos sobre la flora se resume afirmando que la mujer eshu ésped de diversas especies aerobias y anaerobias simult áneamente. Los cultivosm ás cuidadosos pueden demostrar la presencia de varias especies bacterianas (algunosdescriben m ás de 15) en muestras tomadas del fondo de saco vaginal. En la tabla 1 seresume los resultados de los estudios m ás confiables.

Tabla 1 Microorganismos t í picos que constituyen la flora normal en mujeres en edadreproductiva

Grupo Microorganismo Prevalencia Aerobios y facultativos Bacilos grampositivos

Lactobacillus spp. 45-88%Corynebacterium spp. 14-72%Gardnerella vaginalis 2-58%

Cocos grampositivos

Staphylococcus epidermidis 34-92%Staphylococcus aureus 1-32%Streptococcus grupo B 6-22%Enterococcus spp. 32-36%Streptococcus no hemolí t ico 14-33%Streptococcus alfa hemolí t ico 17-36%

Bacilos gramnegativos Escherichia coli 20-28%

Otras:Proteus, Klebsiella, Enterobacter 2-10%

Mollicutes

Mycoplasma hominis 0-22%Ureaplasma urealyticum 0-58%

Levaduras 15-30% AnaerobiosBacilos grampositivos

Lactobacillus spp. 10-43%Eubacterium spp. 0-7%Bifidobacterium spp. 8-10%Propionibacterium spp. 2-5%Clostridium spp. 4-17%

Cocos grampositivos

Peptococcus 76%Peptostreptococcus 56%

Bacilos gramnegativos

Prevotella bivia 34%Porphyromonas asaccharolytica 18%Bacteroides grupo fragilis 0-13%Fusobacterium spp. 7-19%

Cocos gramnegativos 2-27%

La prevalencia real en una poblaci ón dada depende de la demograf í a de la poblaci ón,de los m étodos microbiol ógicos y de los criterios de nomenclatura de losmicroorganismos.

A continuaci ón se resume el origen, aspecto y caracteres f í sicos, as í como tambi én lacelularidad del contenido vaginal normal:

Tabla 2. Composici ón del contenido vaginal normal

Origen Aspecto y caracteres f í sicos Celularidad

Trasudado de la pared Claro, blanquecino, viscoso, P.M.N.:menos de 10

vaginal y moco cervical inodoro, homog éneo o con por cpo. 400x

peque ños fl óculos (leucocitos

no agrupados)

pH: < a 4.5 C élulas epiteliales

con bordes enteros

y sin halo perinuclear

Muchos microorganismos pertenecientes a la flora end ógena, tienen caracter í sticasque comparten con los denominados pat ógenos.Las caracter í sticas microbianas que poseen los pat ógenos t í picos y que les permitenproducir s í ntomas de forma constante en los hu éspedes susceptibles son las siguientes:1. son exclusivamente exó genos (ej. C.trachomatis).2. capacidad de sobrevivir mientras se desplazan.3. factores de virulencia definidos, estables y constantes.4. proliferaraci ón en forma menos controlada.5. capacidad de invasi ón (asociada a los factores de virulencia)Los microorganismos de la flora end ógena tambié n pueden tener factores de virulencia,a veces no suficientemente expresados, pero bajo cierta circunstancias los trasforman enpat ógenos reales con caracter í sticas similares a los pat ógenos ex ógenos (proliferaci óndescontrolada y capacidad de invasi ón o da ño celular.

La importancia de los nutrientes localizados en los componentes celulares del epiteliovaginal a la hora de satisfacer las necesidades nutricionales para el crecimiento bacterianoplantea nuevas cuestiones pendientes. Los nutrientes absorbidos en las c élulasmicrobianas penetran en forma soluble. Por ello, los hidratos de carbono complejoslocalizados intracelularmente en las c élulas epiteliales de la vagina pueden sufrir unaimportante degradaci ón antes de estar disponibles como nutrientes para el crecimientobacteriano. En el microambiente vaginal pueden localizarse otras fuentes de nutrientes. Elepitelio desprendido puede ser objeto de degradació n enzim ática, a ún m ás que lasc élulas escamosas adheridas.

Adem ás, los trasudados serosos, el fluido menstrual, las secreciones de las gl ándulasendocervicales y otras fuentes pueden proporcionar los nutrientes requeridos por lasbacterias vaginales.

C- Microecolog í a. 1 Influencia de los estr ógenos: Los estudios realizados sobre ratasbajo estimulaci ón estrogé nica, indicaron que el nú mero de microorganismos presentesen el epitelio vaginal, se increment ó 10.000 veces tras la estimulaci ón.Las observaciones de Cruickshank y Sharman en 1934 indicaban que la colonizaci ón dela vagina por lactobacilos se deber ían al efecto de los estr ógenos sobre aquella.

Se observaron lactobacilos vaginales abundantes en ni ñas en las que a ún pod í andetectarse estr ógenos por via transplacentaria. La colonizaci ón por lactobacilosdisminuye desde ese momento hasta la menarca. Durante los a ños reproductivos yespecialmente durante el embarazo, los lactobacilos incrementan su n úmero, paraposteriormente disminuir durante la menopausia.Bas ándose en observaciones histol ógicas, se ha sugerido que los estr ógenos favorecenel dep ósito de gluc ógeno, que constituye el sustrato para el crecimiento de loslactobacilos en el epitelio vaginal. Los lactobacilos producen ác ido l áctico a partir de unproducto de la fermentaci ón del gluc ógeno, la glucosa-6-fosfato, lo que a su vezmantiene bajo el pH vaginal (< 4.5) restringiendo de ese modo la flora a especiesfundamentalmente ácido-tolerantes, como son las especies de Lactobacillus (vermecanismo de acidog énesis)La acci ón estrog énica favorece el incremento de Lactobacillus spp. y el descenso dela flora anaerobia con excepci ón de especies anaerobias de Lactobacillus .A pesar de la importancia de los estr ógenos en los modelos animales de colonizaci ón, supapel en humanos parece menos claro, debiendo considerarse la influencia de laprogesterona adem ás de otros factores a ún no identificados.En nuestra experiencia, la terapia hormonal de reemplazo (THR) efectuada en mujeresposmenopa úsias , produjo cambios significativos respcto a los integrantes de la flora,como al pH del contenido vaginal (tabla 3)

Tabla 3. Hallazgos microbiol ógicos comparativo de los Grupos PM y THR.

CULTIVOS GRUPO 1 (PM) GRUPO 3 (THR)n=57 n=30

Flora habitual 16 (28.1%) 14 (46.7%) nsFlora anaerobia 9 (15.7%) 1 ( 3.3%) nsVaginosis bacteriana 3 ( 5.2%) 5 (16.7%) nsCandida spp. 2 ( 3.5%) 2 ( 6.7%) nsEnterobacterias 9 ( 15.7%) 1 ( 3.3%) nsStreptococcus agalactiae 2 ( 3.5%) 1 ( 3.3%) nsOtros 3 ( 5%) 1 ( 3.3%) nsUreaplasma urealyticum 1 (1.8%) 13 (43.4%) p<0.001 dsNo desarrolla 13 (22.8%) 5 (16.7%) nspH: > 4.5 54 (95%) 13 (43.4%) p<0.001 ds< 4.5 3 ( 5%) 17 (56.7%)Respuesta Inflamatoria (+) 22 (38.5%) 2 ( 6.7%) p=0.003 ds

La composici ón de la flora vaginal no es exclusivamente un reflejo de las condicionesque proporciona el tejido vaginal, sino tambi én el resultado de complejas interaccionesentre las diversas especies de microorganismos que integran la flora normal.2 Efecto de los microoganismos sobre el epitelio vaginal.Se sabe que el tracto genital posee un sistema inmunol ógico local y que losmicroorganismos de la flora normal deben aportar ant í genos que interaccionen con losefectores de la inmunidad local. Se desconoce si la funci ón de la flora habitual estableproduce tolerancia inmunol ógica o alg ún otro efecto sobre el sistema inmunol ógico.Recordemos que la endotoxina, o lipopolisac árido, producida por las bacteriasgramnegativas resulta mitog énica para los linfocitos B.

Influencias externas: Los antimicrobianos, administrados t ópicamente o en formasist émica, seleccionan microorganismos resistentes y Candida spp de la la flora vaginal,alterando el equilibrio cuali y cuantitativo.Tambi én la exposici ón del epitelio vaginal al l íquido seminal, que presenta un pHelevado, una alta concentraci ón de zinc y una concentraci ón elevada de fructosa, y aveces contiene microorganismos, puede tener al menos un efecto transitorio sobre laecolog í a de la vagina.La introduci ón de pesarios y tampones puede, de forma similar tener efectos a ún maldefinidos, as í la entrada de ox í geno a la cavidad vaginal se ver í a favorecida por el usode tampones vaginales.Finalmente, se sabe que el traumatismo quirúrgico altera la ecolog í a de la floravaginal. En diversos estudios se ha cultivado la flora vaginal antes y despu és de variasintervenciones quir úrgicas, encontr ándose un incremento en la prevalencia de diversasespecies bacterianas, aunque se ha observado que la colonizaci ón por lactobacilos sueleestar disminu ída.

3 Mecanismos de regulaci ón:a- Acidog énesis:Muchas de las bacterias que integran la flora normal son homofermentativas y producencomo metabolito final el á cido l áctico sobre todo las especies de Lactobacillus. Estosact úan sobre la glucosa-6-fosfato proveniente del gluc ógeno liberado de la cit ólisis delas c élulas intermedias. La presencia del ácido lá ctico determina que las cifras de pH enla mujer en edad reproductiva sea de 3.8 a 4.5.Los estudios cromatogr áficos demuestran que es el ácido l áctico el que predomina, adiferencia de lo que ocurre en la vagina infectada en la que predominan otros áci dos(succ ínico, but í rico o ac ético), provenientes del metabolismo de bacterias anaerobiasy Gardnerella vaginalis.

b- Producci ón de H2O2:Se comprob ó que las especies de Lactobacillus provenientes de vaginas normalesproducen H2O2, mientras que una proporci ón importante provenientes de vaginasinfectadas no lo hacen. El H2O2 limitar í a la proliferaci ón de especies bacterianasque no poseen catalasa.Las bacterias que producen ácido l áctico son Lactobacillus, Streptococcus spp. y otrasbacterias, que adem ás producen y liberan al medio H2O2 el cual puede ser utilizado paraautoinhibici ón y destrucci ón de microorganismos adyacentes en cultivos mixtos.En un estudio comparativo sobre flora vaginal normal y VB, se hall ó que el 96% demujeres normales contení a n especies de Lactobacillus productores de H2O2 y el 4%conten í a Lactobacillus anaerobios no productores.En contraste solo el 6% de las mujeres con VB conten í an Lactobacillus productores deH2O2, mientras el 36% conten í an Lactobacillus no productores. Esto sugiere que unadecuado número de Lactobacillus presente en la vagina inhibir ía la colonizaci ónde G. vaginalis o especies de anaerobios como Prevotella biviaLa ausencia de H2O2 fu é considera un factor de riesgo para el desarrollo de VB, como sever á en el cap í tulo correspondiente. Sin embargo actualmente se ha demostrado qu estapatolog í a puede presentarse tanto en presencia como en ausencia de Lactobacillus spp.productores de H2O2. Habr í a en algunas mujeres progresi ón y regresi ón del estado decolonizaci ón a la enfermedad, y viceversa en forma alternada que podr í a explicaralgunos de los casos de recurrencia que se observa en patolog í as end ógenas.Los niveles de H2O2 son desconocidos y podr í a depender no s ólo del n úmero deLactobacillus, sino tambié n del sustrato, pH y presencia de catalasa. Es interesantedestacar que la vagina de la mujer adulta existe lactoferrina no saturada y por lo tanto la

disponibilidad del hierro (necesario para el funcionamiento de varias enzimas) para eldesarrollo de los lactobacilos es muy baja. Antes de 1983, no estaba claro si losmismos ten í an un sistema inusualmente eficiente para adquirirlo o bien evad í an estav í a mediante sistemas alternativos. Se demostr ó que algunas especies (Lactobacillusplantarum) carec í an de mecanismos para la adquisici ón del hierro y que usaba en sulugar el cobalto como cofactor de algunas enzimas. Otras especies tambi én pueden usarmanganeso. Esto último podr í a explicar la escasa capacidad de los lactobacilos paraproducir infecciones sisté micas si no existe alguna patolog í a de base oinmunodepresi ón. El bajo contenido de manganeso disponible en varios tejidos, la grandemanda del mismo que tienen estas bacterias y la incapacidad de sintetizarmanganoforos (que permiten adquirir el manganeso de complejos moleculares conmanganeso, de igual manera que los sider óforos lo hacen con el hierro de complejos conhierro) limitar ían su desarrollo a la mucosa.

En el siguiente gr áfico se resume el mecanismo de la acidog énesis y producci ón deH2O2:

Grafico 1. Establecimiento y mantenimiento de la flora vaginal normal

CELULAS VAGINALES CON GLUCOGENO

Actividad enzim ática celular

Producci ón de glucosa –6-fosfato

Reproducci ón de Lactobacillus spp.

• Producci ón de ácido lá ctico

pH: 3.5 a 4.5

Dificultad de reproducció n de especies

que no se multiplican a pH ácido

(ej.:Enterobacterias)

• Liberaci ón de H2O2 por Lactobacillus spp.

Dificultad de reproducció n de especies

que no poseen catalasa (anaerobios, G.

vaginalis, Mobiluncus, Streptococcus spp.)

∴∴∴∴> adhesi ón de Lactobacillus spp.

c- Interferencia bacteriana:Hay bacterias que ya sea a trav és de sus metabolitos, bacteriocinas, por competici ón desustratos o receptores celulares (adherencia), impiden el establecimiento de pat ógenos.En general, este fen ómeno se deber í a a tres tipos de mecanismos:1.Inhibici ón: La bacteria inhibitoria produce un cambio en el medio (pH, potencialredox, etc.) que es restrictivo para el crecimiento del microorganismo.2.Producci ón de sustancias “antibi ótico-s í mil o bacteriocinas ”3.Depleci ón de nutrientes esenciales (vitaminas, sustrato, hierro), imprescindibles parael desarrollo de la bacteria inhibida.

d- Presencia de Inmunoglobulinas:El sistema inmune secretorio es un importante componente en el mecanismo de defensade la mucosa vaginal, en la prevenci ón de infecciones.La inmunoglobulina A secretoria (IgAs) existente a nivel de la mucosa c érvico- vaginal,generalmente aumentada en relaci ón a la IgM o IgG, puede jugar un rol importante en ladefensa de la misma al bloquear los receptores celulares e impedir la adherencia.Sin embargo hay algunos microorganimos como Neisseria gonorrhoeae y Ureaplasmaurealyticum, que tienen la capacidad de producir una IgA proteasa, que destruir í a a laIgAs facilitando as í el anclaje celular de los mismos.

Por medio de t écnicas histol ógicas, Leutteh y col., demostraron que la secreci ón de IgAes producida localmente en los tejidos del tracto reproductivo, por los plasmocitos de lasubmucosa.Los leucocitos (neutr ófilos y monocitos), migran a los tejidos en respuesta a lamigraci ón microbiana. Esta respuesta puede resultar directamente de la liberaci ónbacteriana de productos quimiot ácticos. La bacteria puede jugar un rol activo en evitar lafagocitosis, ya sea fallando en proveer se ñales apropiada de quimiotaxis o a trav és deinterferencia activa con la fagocitosis. Algunas bacterias como G. vaginalis no producenquimiotaxis y es rara la respuesta inflamatoria en infecci ón asociada a este g érmen,lo mismo parece ocurrir con Lactobacillus spp., ya que no inducen leucocitosis local.Existe un mecanismo particular, restringido a algunos microorganismos que es el de ladenominada “fagocitosis no profesional ” y que consiste en una verdadera endocitosispar ásito dirigida, por el cual el mismo es introducido dentro de las c élulas de la mucosa(ej.: C. trachomatis en endocervix).

C.4 Variaciones fisiol ógicas

a. Según la edad de la mujer:

1 Perinatal: las ni ñas cuando nacen por v í a vaginal adquieren r ápidamente la floramaterna, no s ólamente por colonizaci ón genital directa, sino tambi én por viagastrointestinal al deglutir secreciones y con el inicio de la lactancia.La composici ón de la flora genital neonatal es similar a la que se observa en mujeres enedad reproductiva. Existen dos factores condicionantes principales: 1- los nivelesestrog énicos elevados, por transferencia intra útero materna, y 2- factor bifid ógeno quele proporciona la leche materna. Paulatinamente al descender los niveles estrog énicos alcabo de un mes de vida, el pH vaginal asciende hasta llegar al pH 6-7, habitual en laprimera y segunda infancia.2 Lactantes y niñas hasta la menarca: en este per í odo se establecen en la vagina losmicroorganismos que integran, en forma transitoria y permanente, la flora vulvar y de lapiel. La carencia estrog énica, el pH elevado, limitan la colonizaci ón con Lactobacillusspp., y por el contrario facilitan la presencia de Enterobacterias, Staphylococcus spp.,anaerobios, etc. Destaquemos que dentro de estos últimos, suele recuperarseVeillonela spp., diplococo gram negativo, morfoló gicamente similar a N.gonorrhoeae. Si s ólo se toma en cuenta la observaci ón microsc ópica para estudiar unasecreci ón proveniente de una ni ña, podr í an cometerse severos errores deinterpretaci ón, con implicancias m édico legales.3 Menarca: Ya en la perimenarca los cambios hormonales, a veces bruscos, facilitan unamasiva colonizaci ón por Lactobacillus spp., que suele llevar a una gran descamaci óncelular, y muchas veces asociada a una abundante secreci ón. Esta circunstancia motiva laconsulta y si no se consideran los factores mencionados y la etiolog í a probable, se llega auna tratamiento AM empí r ico, totalmente innecesario.Es com ún observar en este per í odo, infecciones por Candida spp., que no es m ás que latraducci ón de los cambios mencionados (los estr ógenos facilitan la expresió n de losfactores de virulencia de Candida) y el establecimiento de la flora de la mujer adulta.4 Edad reproductiva: ya fue analizada en el apartado sobre composici ón de la flora5-PosmenopausiaEn la mujer posmenop áusica, la microflora es muy variable debido a la funcionalidad delovario durante esta etapa y a las alteraciones estructurales anat ómicas frecuentes. En lamujer anciana, las vaginitis tienden a acentuar a ún m ás la atrofia epitelial,condicionando recurrencias y reinfecciones generalmente con microorganismosend ógenos de baja virulencia .La diferencia m ás significativa entre la mujer pos y pre-menopa úsica es el incrementode la incidencia de bacilos gram negativos aerobios diferentes de Escherichia coli en el

primer grupo. (Tabla 4)

Tabla 4. Hallazgos microbiol ógicos comparativos del Grupo PM y ER

CULTIVOS GRUPO 1 (PM) GRUPO 2 (ER)n=57 n=264

Flora habitual 16 (28.1%) 110 (41.6%) nsFlora anaerobia 9 (15.7%) 22 ( 8.3%) nsVaginosis bacteriana 3 ( 5.2%) 16 ( 6.1%) nsCandida spp. 2 ( 3.5%) 55 (20.8%) p<0.01 dsEnterobacterias 9 (15.7%) 11 ( 4.1%) p<0.01 dsStreptococcus agalactiae 2 ( 3.5%) 11 ( 4.1%) nsOtros 3 ( 5 %) 10 ( 3% ) nsUreaplasma urealyticum 1 ( 1.8%) 43 ( 16.3%) p<0.003 dsNo desarrolla 13 ( 22.8%) 29 ( 10.9%) p=0.05 nspH : >4.5 54 ( 95 %) 105(39.6%) p<0.0001 ds<4.5 3 ( 5 %) 159(60.4%)Respuesta Inflamatoria (+) 22 ( 38.5%) 99 (37.5%) ns

b.Ciclo menstrualLos anaerobios no se modifican durante el ciclo menstrual. Las especies aeró bicas,especialmente las gram-positivas, declinan unas cien veces antes de la menstruaci ón,pero aumentan durante la misma. Concomitantemente se produce un incremento del pHantes, y est á significativamente elevado durante la menstruaci ón.Nuestras experiencias coinciden con la mayor í a de los datos de incidencia acerca de lagran diversidad de especies que est án presentes en este per í odo.

c.EmbarazoDurante el embarazo aumenta la colonizaci ón con lactobacilos y levaduras, en el 97% y24% de las mujeres, respectivamente. Esto tambi én se produce en las pacientesdiab éticas en las que se presenta un incremento del gluc ógeno celular.Las especies de estreptococos aer óbicos, que son generalmente ácido-tolerantes, casi novar í an durante la gestaci ón, pero s í lo hacen las especies anaer óbicas, que declinanostensiblemente en incidencia y concentraci ón. Sin embargo, los cocos gram positivosanaer óbicos colonizan casi el 70% de las mujeres con embarazo a t érmino.El desarrollo anaer óbico es inhibido por el incremento de la acidez y del potencial redox,que ocurren por el cambio de pH y quiz ás por el incremento de la vascularizaci ón quepermite un mayor tenor de ox í geno en el tejido vaginal.Es importante destacar que ciertos microorganismos, inclusive los de la florahabitual vaginal, producen enzimas (ej.: Fosfolipasa), que pueden actuar sobre lasmembranas corioamnió ticas liberando ácido araquid ónico, precursor de las íntesis de prostaglandinas. Estas favorecen la din ámica uterina y modificaciones en elc érvix de la mujer embarazada, con el consiguiente riesgo de parto pret érmino orotura prematura de membranas.d. PuerperioEn el posparto, la flora vaginal sufre cambios dr ásticos debido a la presencia de sangre yloquios que favorece el desarrollo de las bacterias anaerobias y enterobacterias, endetrimento de las especies de lactobacilos, en contraste con lo que ocurre durante el

embarazo.Es por eso que este per í odo suele ser crucial para el desencadenamiento y progreso deuna infecci ón del tracto genital superior.

5. Situaciones especialesa. Uso de tampones y toallas higi énicas durante el ciclo menstrualDurante un an álisis restrospectivo efectuado por el CDC (Centro para el Control deEnfermedades Transmisibles, Estados Unidos) entre 1970 y 1982, comprobaron que sobre1700 casos de sindrome de shock t óxico (SST), atribuido a Staphylococcus aureus, el96% hab í an acusado la enfermedad durante la menstruaci ón y que la mayor í a estabaasociado al uso de cierta clase de tampones.

En un estudio que efectuamos sobre 100 mujeres asintom áticas pudimos comprobar quela prevalencia de Staphylococcus aureus fue mayor en el grupo que usaba tampones(46,4% sobre 12,5%). Esta diferencia se debi ó principalmente al aumento intramenstrualen dicho grupo.En nuestros casos la atribuimos al aporte ex ógeno provocado por la colocaci ón manualdel tamp ón y no, como se asume, por efectos de productos catameniales. Sin embargo, noorigin ó colonizaci ón persistente. Tambi én pudimos observar el incremento deenterobacterias, principalmente Escherichia coli durante la menstruaci ón, pero en elgrupo que no usaba tampones. Atribuimos esta diferencia al empleo de ap ósitos quepermiten la colonizaci ón vulvo-vaginal con bacterias de la flora fecal. En cuanto al restode la flora, no encontramos diferencias significativas.b. Toallas higi énicas o protectores de uso diario: estos ap ósitos facilitan lacolonizaci ón de la

vagina por enterobacterias. Adem ás es posible que se modifique la composici ón de laflora por el agregado de sustancias desodorantes.c. Relaciones SexualesQuiz ás las relaciones sexuales, adem ás de la alcalinizaci ón transitoria de la vagina,tengan mayor peso en la modificaci ón de la flora del introito, favoreciendo en ciertoscasos el aumento de la colonizaci ón uretral, como primer evento de una infecci ónurinaria, seg ún veremos en el cap í tulo correspondiente.El contacto genital es tambi én importante, aunque no necesariamente exclusivo para latransmisi ón de numerosas especies, incluyendo pat ógenos conocidos como Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros microorganismos, pero no se conoce conclaridad el rol que juega en la transmisibilidad de otros como Gardnerella vaginalis ymicoplasma genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis).

d. M étodos anticonceptivos

1. Dispositivo intra-uterino (DIU)La presencia de DIU origina, a nuestro entender, modificaciones de tipo cuantitativo,debido principalmente al fen ómeno inflamatorio que suele desencadenar a nivel cervical,la presencia del hilo.Estudiamos cien mujeres con DIU y un grupo control similar sin DIU. Comprobamos queel 95% de las mujeres con DIU, independientemente de la patolog í a especí f ica,registraba una marcada reacci ón inflamatoria y aumento del pH contra el 50% de lasmujeres no usuarias del mismo.Tambi én observamos un aumento de la incidencia de cervicovaginitis en las mujeres.Esto representa un cierto riesgo para las portadoras de DIU si no se efect úan controlesperi ódicos, ya que los microorganismos ver í an facilitado su ascenso al tracto genitalsuperior con la posibilidad de desencadenar endometritis, enfermedad inflamatoria

p élvica, etc.Uno de los microorganismos implicados en las infecciones de las mujeres DIU hasido Actinomyces israelii, pero éste puede formar parte de la flora normal. La presenciade DIU favorecer í a la colonizaci ón en el endometrio y posterior infecci ón si lapermanencia del mismo se prolonga durante m ás de un a ño.

2.Diafragma y jaleas espermicidasSe han observado modificaciones cuali y cuantitativas con el uso de las sustaciasespermicidas, particularmente con nonoxynol. Posiblente actuen modificando la ecolog í avaginal, mediante cambio de pH y su actividad “cida ” sobre determinados gruposbacterianos.El diafragma, al modificar la posici ón de la uretra, facilita la colonizació n de éstapor las bacterias presentes en la vagina, siendo de esta manera un probablecondicionante de Infecci ón Urinaria Recurrente (IUR).

d. Clasificaci ónSi tomamos en cuenta todas las consideraciones efectuadas, podemos clasificar la floravaginal de la siguiente manera:

1) Flora permanente: es la integrada por aquellos microorganismos end ógenosque se recuperan durante todo el ciclo, en m ás del 90% de las mujeres(Lactobacillus spp., Corynebacterium spp.).2) Flora espor ádica o transitoria: es la integrada por aquellos microroganismosend ógenos que solo aparecen en un momento del ciclo (Ureaplasma urealyticumse recupera en el 17% como flora permanente y en el 48% como floraespor ádica).3) Flora intermitente: es la integrada por quellos microorganismos end ógenosque se recuperan ciclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus grupo B).4) Flora pat ógena: es la integrada por aquellos microorganismos ex ógenos queproducen una patolog í a determinada y que no forman parte de la flora habitual(Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y poraquellos microorganismos end ógenos que, por algú n tipo de desequilibrio,pueden desencadenar solos o asociados, alguna patolog í a (Candida albicans,Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mycoplasma spp.) (pat ógenos potenciales)

II. Flora uretral normalEmbriol ógicamente, la vejiga y la uretra se desarrollan de la cloaca. El punto de entradadel ductus meson éfrico va a dividir la cloaca en una porci ón craneal de la que derivar ála vejiga urinaria y la uretra

proximal, y una porci ón distal o seno urogenital definitivo que en la mujer llegar á a serla uretra distal y el vest í bulo vaginal.Esto explica el hallazgo de receptores estrog énicos en la mucosa de la uretra,tr í gono, vejiga, y en el tejido conectivo que rodea la uretra como tambié n en elmúsculo liso de las arterias, pudiendo la presencia de dicha hormona alterar elpotencial el éctrico de las mismas.La deprivaci ón estrog énica en la mujer posmenop áusica puede condicionar el aumentode la concentraci ón de microorganismos poco frecuentes en la uretra o facilitar lacolonizaci ón por enterobacterias, dando lugar a la mayor frecuencia de IU en esta edad yde cuadros de infecciones urinarias recurrentes (IUR). Estas modificaciones son similaresa las que ocurren en la vagina.

Sin embargo, la prevalencia de E. coli en la flora intestinal, es la misma que en lasmujeres que nunca presentaron IU.; mientras que la flora vaginal del vestí bulo yuretra de mujeres con IUR es sustancialmente distinta de aquellas que nunca presentaroneste cuadro infeccioso.La colonizaci ón de la mucosa uretral es, por lo tanto, dependiente de lacolonizaci ón del vest í bulo vaginal. Las bacterias que se encuentran adheridas a lasc élulas uretrales, son similares a las halladas en el vest í bulo vaginal, y éstacolonizaci ón ha sido señ alada como el factor principal para el desarrollo posterior debacteriuria.Se ha demostrado que la uretra masculina y femenina contienen cepas de estafilococos,enterococos y difteroides, y ocasionalmente microorganismos gram negativos. Aveces es poco conocida la presencia en uretra de U. urealyticum que puede ser tambi énuna de las causas del sindrome de Disuria-frecuencia de origen infeccioso, cuandocambian las condiciones del medio o los factores de virulencia del microorganismo.Helmholz demostr ó que el estado de no infecci ón de la vejiga depende m ás de laresistencia natural del hu ésped que la disponibilidad de agentes pat ógenos.El autor concluye que las mujeres con IUR tienen en su uretra, un alto porcentaje debacterias potencialmente pat ógenos, comparado con aquellas con historia negativa deIU, pero enfatiza que el principal detonante de la infecci ón es la susceptibilidad delhu ésped y no la sola presencia de bacterias pat ógenas.

III. Estudio del contenido CV:Para un correcto estudio del contenido CV, se deben tomar muestras cl í nicas tanto apartir del fondo de saco vaginal como del endocervix.Los microorganismos que pueden producir patologí a se localizan en diferentes sitios,seg ún las caracter í sticas. Hay alguno de ellos que lo hacen en el epitelio estratificado,mientras que otros s ólo puden establecerse en el epitelio columnar del endocervix o en lazona l ímite entre ambos.

Cuadro 1- Localizaci ón de los microorganismos pat ógenos

LOCALIZACION PATOGENOS (Definidos

o potenciales)

Vaginal *Candida spp.

(epitelio estratificado) *Trichomonas vaginalis,

*Complejo GAMM

(Gardnerella vaginalis,

Anaerobios, Mobiluncus spp,

Mycoplasma spp.:

Vaginosis Bacteriana)

*Streptococcus agalactiae,

*Haemophilus influenzae

y parainfluenzae, otros

Endocervical * Neisseria gonorrhoeae

(epitelio columnar) * Chlamydia trachomatis

* Mycoplasma spp.

* Ureaplasma spp.*Listeria monocytogenes

Obviamente, para el estudio las infecciones CV, se pueden sumar a estos estudios b ásicosel de otras localizaciones, uretra, gl ándulas parauretrales, etc. (ver Ap éndice)

IV- Bibliograf ía Sugerida1. Doderlein A. Das Scheidensekret und seine Bedeutung fur Puerperal fieber.

Zentralbl Bakteriol 1872; 11: 6992. Tannock GW. Normal microflora. An introduction to microbes inhabiting the

human body. Great Britain,Chapman & Hall, 1995; 28-363. Rosebury T. Microorganisms indigenous to man. USA, Mc Graw-Hill Book

Company. 1962; 48-564. Larsen B. Normal flora and endogens infections. En: Obstetrics and Perinatal

Infections. Charles D et al. London, ed.. Mosby. 1994; 3-95. Larsen B, Markovetz AJ, Galask RP. Role of estrogen in controlling the genital

microflora of female rats. Appl Environ Microbiol 1977; 34: 534-5406. Cruckshank R, Sharman A. The biology of the vagina in the human subjet. Journal

of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire 1934; 41: 190-2087. Goplerud CD, Ohm MJ, Galask RP. Aerobic and anaerobic flora of the cervix

during pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 858-8688. Cohen MS, Weber RD,Mardh PH. Genitourinary mucosal defenses. En: Holmes

KK, Mardh PA, Sparling, PF et al. Sexually Transmittded Diseases .Usa, Mc Graw-Hill, 1990; 117-127

9. Nuestro trabajo10. Perea EJ. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y cervicitis.

Enfermedades de Transmisi ón sexual. Barcelona, Ediciones Doyma,1993, 81-8911. Chen KCS, Amsel R, Eschenbach DA et al. Biochemical diagnosis of vaginitis:

determination of diamines in vaginal fluid. J Infect Dis 1982; 145: 337-34212. Klebanoff, SJ, Hillier SL, Eschenbach DA et al. Control of Microbial Flora of the

Vagina by H2O2 - Generating Lactobacilli. J Infec Dis 1991; 164:94-10013. Kutteh HW, Hatch KD, Blackwell RE et al. Secretory immune system of the female

reproductive tract: Y. Immunoglobulin and secretory component- containing cells.Obst Gynecol 1988;71:56-60

14. Milson I, Nilsson LA, Brandberg A et al. Vaginal immunoglobulin A (IgA) levelsin postmenopausal women: influence of oestriol therapy. Maturitas 1991; 13:129-135