949

CorrespondenciaJosé Ángel Gómez PascualServicio de Urología Hospital CivilComplejo Hospitalario Carlos HayaPlaza Hospital Civil s/n29009 Málaga.España.

Trabajo recibido el 2 de julio de 2001.

casos clínicos 14Arch. Esp. Urol., 55, 8 (949-952), 2002

Fístula arterio venosa renal postraumática.Tratamiento conservador con embolizaciónsupraselectiva.

JOSÉ ÁNGEL GÓMEZ PASCUAL, JOSÉ ANTONIOCHICHARRO MOLERO, RAMÓN BONILLA PARRILLA,ALEJANDRO ALVARADO RODRÍGUEZ, MÓNICA RUIZDÍAZ1, JOSÉ MARÍA DEL ROSAL SAMANIEGO YVÍCTOR BAENA GONZÁLEZ.

Servicio de Urología y 1Servicio de Radiología. ComplejoHospitalario Carlos Haya. Pabellón C (Hospital Civil). Málaga.España.

Resumen.- OBJETIVO: La fístula arteriovenosa renal es unaentidad clínica de baja incidencia usualmente secundaria a proce-sos invasivos sobre dicho órgano. Aportamos un nuevo caso conrevisión de la literatura y realizamos una valoración del enfoquediagnóstico y terapéutico a seguir.

MÉTODO Y RESULTADO: Presentamos el caso de un pacienteque sufrió una herida de arma blanca a nivel de flanco izquierdo yque desarrolló posteriormente una fístula arteriovenosa que debutócon hematuria y fue resuelta con éxito mediante embolizaciónsupraselectiva.

Como ya hemos señalado anteriormente, los resultados delos diferentes tratamientos aplicados a esta paciente han sidodecepcionantes. El pronóstico en casos como el nuestro esevidentemente infausto.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS(*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. PAIVA, I.; RAMALHO, C.; PAIVA, A.L. y cols.: "Sar-coma do estroma endometrial. Factores de pronosticoclínicos e patológicos." Acta Med. Port., 10: 659, 1997.

2. KHALIFA, M.A.; HANSEN, C.H.; MOORE, J.L. ycols.: "Endometrial stromal sarcoma with focal smoothmuscle differentiation: recurrence after 17 years: a follow-up report with discussion of the nomenclature." Int. J.Gynecol. Pathol., 15: 171, 1996.

3. EDDY, G.L.; MAZUR, M.T.: "Endolymphatic stromalmyosis associated with tamoxifen use." Gynecol. Oncol.,64: 262, 1997.

**4. GADDUCCI, A.; SARTORI, E.; LANDONI, F. y cols.:"Endometrial stromal sarcoma: analysis of treatmentfailures and survival." Gynecol. Oncol., 63: 247, 1996.

*5. CHEUNG, A.N.; NG, W.F.; CHUNG, L.P. y cols.:"Mixed low grade and high grade endometrial stromalsarcoma of uterus: differences on immunohistochemistryand chromosome in situ hybridisation." J. Clin. Pathol.,49: 604, 1996.

*6. REICH, O.; REGAUER, S.; URDL, W. y cols.:"Expression of oestrogen and progesterone receptors inlow-grade endometrial stromal sarcomas." Br. J. Cancer,82: 1030, 2000.

*7. KAKIMOTO, K.; ANDO, Y.: "Successful treatment ofrecurrent endometrial stromal sarcoma by radiotherapyand intra-arterial chemotherapy with CDDP and ADM".Gan. To. Kagaku Ryoho, 23: 1209, 1996.

*8. SUTTON, G.; BLESSING, J.A.; PARK, R. y cols.:"Ifosfamide treatment of recurrent or metastaticendometrial stromal sarcomas previously unexposed tochemotherapy: a study of the Gynecologic OncologyGroup." Obstet. Gynecol., 87: 747, 1996.

*9. SCRIBNER, D.R. Jr.; WALKER, J.L.: "Low-gradeendometrial stromal sarcoma preoperative treatment withDepo-Lupron® and Megace®" Gynecol. Oncol., 71:458, 1998.

10. SAKAMOTO, H.; NAKAYAMA, Y.; OHTANI, K. ycols.: "Pulmonary metastatic lesion of endolymphaticstromal myosis expresses metastasis-related genes butnot invasion-related matrix type metalloproteinase."Cancer Lett., 112: 345, 1997.

FÍSTULA ARTERIO VENOSA RENAL POSTRAUMÁTICA

950

CONCLUSIONES: Se trata de un entidad de baja incidencia,habitualmente secundaria a traumatismos (cerrados o abiertos) yprocesos invasivos renales y cuya sospecha firme implica la realiza-ción como procedimiento inicial de Eco-Doppler renal y posterior-mente arteriografía como método diagnóstico de confirmación yabordaje terapéutico.

Palabras clave: Fístula arteriovenosa. Embolización.

Summary.- OBJECTIVE: Renal arterial-venous fistula is a lowincidence clinical entity generally secondary to processes invasiveto such organ. We report a new case with a bibliographic review, andevaluate the diagnostic and therapeutic approach.

METHODS/RESULTS: We report the case of a patient whosuffered a left flank knife wound and developed an arterial-venousfistula presenting with hematuria that was solved by selectiveembolization.

CONCLUSIONS: Arterial-venous fistula is a low incidence entity,usually secondary to renal trauma (open or blunt) and invasiveprocesses. Renal Doppler-Ultrasound is the initial diagnosticprocedure when its diagnosis is strongly suspected and thenangiography is both confirmatory and therapeutic.

Keywords: Arterial-venous fistula. Embolization.

INTRODUCCIÓN

La fístula arteriovenosa (FAV) fue descrita por primera vezpor Varela en 1928. Se clasifican fundamentalmente en dostipos: congénitas y adquiridas. Las primeras constituyen me-nos del 25% del total y no suelen manifestarse clínicamentehasta la 3ª o 4ª década de la vida. Las adquiridas (70%) son lasmas frecuentes (1) y pueden tener etiologías diversas talescomo: idiopáticas, secundarias a punciones percutáneas (2),procedimientos quirúrgicos, traumatismos cerrados o abiertose incluso causa tumoral.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 34 años que es traído aurgencias por los servicios de emergencias tras recibir heridapor arma blanca con orificio de entrada a nivel de flancoizquierdo.

Como antecedentes personales se sabe que el paciente nopresenta alergias conocidas, es bebedor significativo, tuvo unahemorragia digestiva alta hace varios años por problemasesofágicos y actualmente se encuentra en fase de estudio porhepatopatía no filiada. Se encuentra en tratamiento conantiagregantes plaquetarios debido a una embolia en miembro

superior derecho.A su llegada y en una primera exploración se observa un

enfermo sedado e intubado. Palidez de piel y mucosas. Cráneo,cara y cuello normales. Frecuencia cardíaca: 120 latidos porminuto. Presión arterial: 90/45 mm Hg. Tonos cardíacos purosy rítmicos. Taquicardia sinusal. Inspección torácica normal.Auscultación bronco-pulmonar normal. Abdomen distendidocon evisceración de epiplon por herida penetrante en flancoizquierdo.

Con respecto a sus pruebas complementarias la analíticapreoperatoria presenta valores normales. La radiografía detórax es normal. Se realiza ecografía abdominal donde seobserva líquido libre en cantidad moderada, no detectando endicha prueba otro tipo de lesiones.

Tras esta evaluación se decide ante los hallazgos y lainestabilidad hemodinámica realizar una laparotomía explora-dora de urgencia por parte del Servicio de Cirugía General yDigestiva.

Se lleva a cabo una laparotomía media suprainfraumbilicalobjetivando un hemoperitoneo de 2 litros con herida penetran-te a nivel de parénquima renal izquierdo (de 3-4 cm cercana alhilio renal), bazo, cola del páncreas y cara posterior delestómago con desgarro de mesocolon transverso. Se realizóapertura de cara posterior gástrica y sutura en dos planos.Cierre de mesocolon. Esplenectomía. Pancreatectomía distalcon TA-55 y sutura simple renal por nuestra parte.

El postoperatorio del paciente cursó sin incidencias. Trasser dado de alta, a los 21 días comienza con un cuadro dehematuria franca con coágulos. Dada la alta sospecha de FAVrenal se realizó eco-doppler color (Fig. 1) confirmando lasospecha. Dicha prueba reveló la existencia de dos FAV a nivelde polo inferior y zona medial. Tras este procedimiento elpaciente fue sometido a una arteriografía que confirmó eldiagnóstico (Fig. 2), realizando en el mismo procedimiento

Fig. 1: Las flechas indican la existencia de fístula a nivel medial einferior del riñón izquierdo.

J.A. GÓMEZ PASCUAL, J.A. CHICHARRO MOLERO, R. BONILLA PARRILLA Y COLS.

951

Fig. 3: Imagen de arteriografía inmediatamente posterior a laembolización supraselectiva donde se objetiva la ausencia decirculación arterial y venosa a nivel de polo infero-medial,

habiendo desaparecido la fístula por completo.

embolización con coils de dos FAV de riñón izquierdo (RI) ensu polo inferior (Fig. 3). El eco-doppler color de controlpostembolización determinó la ausencia de vasos en el terciodel RI (Fig. 4) desapareciendo la fístula así como la hematuriade forma inmediata, siendo solucionado el caso de formaconservadora con éxito.

DISCUSIÓN

Los traumatismos renales tanto abiertos como cerradospueden dar lugar a FAV. El período de aparición de síntomas

en relación con dicho proceso puede variar según la seriesdesde 3 semanas hasta 26 años después del episodio inicial (1).Los síntomas de aparición son variados y van desde la nopresencia de sintomatología hasta la existencia de insuficienciacardiaca congestiva, soplo abdominal hipertensión arterial ohematuria macroscópica, sintomatología ésta última con la quedebutó este paciente y que se considera el signo clínico masfrecuente (4, 5).

No existen dudas de que la arteriografía es la prueba "GoldStandard" para la evaluación de esta patología por su altasensibilidad y especificidad y porque su utilización evitainfradiagnósticos (3).

El papel de la urografía intravenosa (UIV) puede ser impor-tante aunque la ausencia de hallazgos no descarta la existenciade la misma (7). El eco-doppler color se considera un excelenteprocedimiento no invasivo para la evaluación inicial ante unaalta sospecha de fístula. Algunos autores van mas allá y lopreconizan como método de rutina al segundo día de larealización de biopsia renal aunque sus hallazgos deben serconfirmados con la arteriografía (6).

Con respecto al tratamiento, la embolización es habitual-mente la técnica mas simple y efectiva con objeto de preservarla funcionalidad del parénquima renal frente a un abordajequirúrgico, opción a considerar cuando la anterior no tieneéxito. Muchos han sido los agentes utilizados para llevarla acabo, entre ellos cabe destacar: coágulos autólogos, alcoholpolivinilo, gelatina esponjosa, espirales, tejido celular subcu-táneo, músculo, cianoacrilatos..etc; destacando la necesidad deque el material embolígeno utilizado sea irreabsorbible (7, 9).Otras veces se prefiere esperar un tiempo variable cuando lafístula se produce tras la biopsia dado que se ha visto que en el90% de los casos se produce un cierre espontáneo entre los 2

Fig. 2: La arteriografía muestra la existencia de ambas fístulasen polo medial-inferior del riñón izquierdo.

Fig. 4: La Eco-doppler de control realizada 4 días mas tardeconfirma la ausencia de circulación arterio-venosa en dicha

zona.

FÍSTULA ARTERIO VENOSA RENAL POSTRAUMÁTICA

952 C.MACIÁ BOBES, I. ALONSO TRONCOSO, P. BOTAS CERVERO Y COLS.

CorrespondenciaCarmen Maciá BobesC/ Pablo Laloux 13, 6º A-Sur33408 Salinas. Castrillón. Asturias.España.e-mail: cmacb@arrakis.es

Trabajo recibido el 4 de julio de 2001.

casos clínicos 14Arch. Esp. Urol., 55, 8 (952-954), 2002

Estudio clínico y genético de un varón46,XX con mosaicismo oculto.

CARMEN MACIÁ BOBES, ISABEL ALONSOTRONCOSO1, PATRICIA BOTAS CERVERO, GLORIACASTAÑO FERNÁNDEZ Y CARMEN FAU CUBERO.

Unidad de Endocrinología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias.1Servicio de Endocrinología. Hospital Montecelo. Pontevedra.Galicia. España.

Resumen.- OBJETIVO: Descripción de un varón 46,XX conmosaicismo oculto.

MÉTODO: Presentación de sus características clínicas, hormo-nales y genéticas.

RESULTADOS: El fenotipo del paciente era masculino normal,con un volumen testicular bilateral de 10 ml. Se objetivó un

y 18 meses . Otros tras objetivar fístula postbiopsia realizanembolización si es sintomática y si no, realizan eco-dopplercolor durante 3-6 meses tras los cuales llevan a cabo laembolización si no muestra tendencia a desaparecer espontá-neamente (11).

Hay que resaltar que cuanto mas selectiva sea la embolizaciónmenos probabilidad de infartos en áreas sanas se producirán .Así mismo hemos de considerar dos tipos de complicacionesderivadas de este procedimiento, la primera de ellas hacereferencia al síndrome postembolización (3, 7) que consiste endolor lumbar, fiebre, hipertensión arterial transitoria ademásde sepsis y tromboembolismo pulmonar (TEP) (estos últimosocurren con una frecuencia <2%) ya que son consecuenciadirecta de la embolización y tienen un carácter transitorio. Laotra complicación es la derivada directamente de la embolizaciónarterial selectiva ocurriendo a veces infarto segmentario y TEPdebido al agente embolígeno utilizado (4).

Si tras la embolización no se resuelve la fístula, laexcisión de la misma, la ligadura de los vasos venosos así comola nefrectomía parcial o total (dependiendo sobre todo de lalocalización, tamaño y accesibilidad de la lesión) pueden seropciones terapéuticas válidas (12).

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS(*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. WANG, K.T.; HOU, C.J.; HSIEH, J.J. y cols.: "Latedevelopment of renal arteriovenous fistula followinggunshot trauma. A case report." Angiology, 49: 415,1998.

2. SALIOU, C.; RAYNAUD, A.; BLANC, F. y cols.:"Idiopathic renal arteriovenous fistula: treatment withembolization." Ann. Vasc. Surg., 12: 75, 1998.

3. DJELLOULI, N.; BOYER, L.; RAVEL, A. y cols.: "Cureof renovascular hypertension by percutaneous occlusionof a large idiopathic renal arteriovenous fistula." Int.Ang., 16: 255, 1997.

*4. REILLY, K.J.; SHAPIRO, M.B. y HASKAL, Z.J.:"Angiographic embolization of a penetrating traumaticrenal arteriovenous fistula." J. Traum.., 41: 763, 1996.

5. HA, S.K.; PARK, C.H. y KIM, K.W.: "Use of pulsedDoppler ultrasound in detecting renal arteriovenousfistula." Nephr., Dial. and Transpl., 10: 2150, 1995.

6. ROLLINO, C.; GAROFALO, G.; ROCCATELLO, D ycols.: "Colour-coded Doppler sonography in monitoringnative kidney biopsies." Nephr. Dial. and Transpl., 9:1260, 1994.

**7. CABELLO PADIAL, J.; SOLER FERNANDEZ, J.M.;MURILLO MIRAT, J. y cols.: "Congenital arteriovenousfistula treated with embolization." Arch. Esp. Urol., 47:523, 1994.

8. ARMSTRONG, A.L.; BIRCH, B.R. y JENFINS, J.D.:"Renal arteriovenous fistula following blunt trauma." Br.J. Urol., 73: 321, 1994.

9. KEARSE, W.S.; JOSEPH, A.E. y SABANEGH, E.S.JR.: "Transcatheter embolization of large idiopathicrenal arteriovenous fistula." J. Urol., 151: 967, 1994.

10. MATOS, A.; MOREIRA, A. y MENDOCA, M.: "Renalarteriovenous fistula after nephrectomy." Ann. Vasc.

Surg., 6: 378, 1992.11. HUBSCH, P.; SCHURAWITZKI, H.; TRAINDL, O. y

cols.: "F. Renal allograft arteriovenous fistula due toneedle biopsy with late onset of symptoms diagnosis andtreatment." Nephron , 59: 482, 1991.

**12. DOMINGUEZ BRAVO, C.; SOLER FERNANDEZ,J.M.; PÓVEDA PIEROLA, A. y cols.: "Renalarteriovenous fistula, update and presentation of a newcase." Actas Urol. Esp., 15: 46, 1991.