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FISIOPATOLOGIA DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Mariana Pineda PosadaLuisa Fernanda Restrepo Silva
Residentes de Farmacología ClínicaUniversidad de la Sabana
OFERTA› Arterias
coronarias› Extracción de
oxigeno› Tiempo de
llenado diastólico
DEMANDA› Frecuencia
cardiaca› Precarga› Postcarga› Contractilidad
CAUSAS
Trombosis secundaria a placa ateromatosa*
Disección espontánea de arteria coronaria
Embolia coronaria Espasmo coronario
Heart 2000;83:361–366
ATEROGENESIS
Interacción› Factores de riesgo› Células de la pared arterial› Células sanguíneas
Intercambio molecular
Circulation. 2005;111:3481-3488
INFLAMACION
COMPLICACIONES LOCALES, MIOCARDICAS Y SISTEMICAS
FISIOPATOLOGIA Formación de la lesión y placa Remodelación arterial – Componente
crítico de la aterosclerosis Placa vulnerable Ruptura Trombosis Agregación plaquetaria Fibrinólisis y retrombosis
FORMACIÓN DE LA LESIÓN Y PLACA
Endotelio arterial› Factores de riesgo: dislipidemia, hormonas
vasoconstrictoras (HTA), productos de glicoxidacion (hiperglicemia), citocinas proinflamatorias (exceso de tejido adiposo)
expresión de moléculas de adhesión unión de leucocitos a la pared
Circulation. 2005;111:3481-3488
FORMACIÓN DE LA LESIÓN Y PLACA
Transmigración de leucocitos adherentes › Expresión de citocinas quimioatrayentes
Leucocitos en la íntima› Linfocitos T y fagocitos mononucleares
Circulation. 2005;111:3481-3488
FORMACIÓN DE LA LESIÓN Y PLACA› Interacción con células endoteliales y
células musculares lisas Mediadores lipidicos (prostanoides) Derivados del acido araquidonico
(leucotrienos) Mediadores de inflamación e inmunidad
› Migración de células musculares lisas a la intima Producción matriz extracelular
Circulation. 2005;111:3481-3488
FORMACIÓN DE LA LESIÓN Y PLACA
La respuesta inflamatoria se sostiene y propaga a través fosfolípidos oxidativos y productos de glucosilación oxidativa.
Al avanzar la lesión se presenta calcificación, proliferación y muerte celular, muerte de macrófagos puede llevar a depósitos extracelulares de factor tisular.
FORMACIÓN DE LA LESIÓN Y PLACA
Los lípidos extracelulares acumulados en la íntima pueden coalecer y forman el clásico corazón necrótico-lipídico de la placa.
La forma incipiente, reversible de lesión coronaria aparece tempranamente en la vida, y evoluciona en el adulto a una placa de ateroma madura que es la causante de cardiopatía isquémica
REMODELACIÓN ARTERIAL La lesión aterosclerótica crece más hacia el exterior de la luz
del vaso que hacia el interior.
Puede existir una sustancial placa de aterosclerosis sin estenosis.
Para el momento que la lesión progresa a una estenosis crítica la aterosclerosis de la íntima usualmente ha crecido en forma difusa y amplia.
Difícil dx
Ultrasonido intravascular
PLACA
Placa desarrollada› Núcleo de lípidos
Colesterol Esteres de colesterol
› Capsula de tejido conectivo Colágeno
› Macrófagos Gotas intracitoplasmaticas de colesterol (células
espumosas) Factor tisular procoagulante Mediadores inflamatorios: TNF- , a metaloproteinasas,
interleucinasHeart 2000;83:361–366
Heart 2000;83:361–366
PLACAS VULNERABLES
Pueden trombosarse Sustrato patológico de los SCA
› Núcleo lipidico que ocupa al menos el 50% del volumen de la placa
› Alta densidad de macrófagos* y linfocitos T activados
› Baja densidad de células musculares lisas› Alto contenido de factor tisular› Capa delgada con colágeno desordenado
Heart 2000;83:361–366
RUPTURA
Trombosis mural y hemorragia dentro de la placa que puede condicionar una oclusión total o subtotal.
Erosión superficial y fisura profunda, hemorragia intraplaca y erosión de un nódulo calcificado.
La ruptura ocurre con mayor frecuencia en la porción delgada denominada “hombros” o “cuerno”, en donde el colágeno está disminuido y la inflamación tiene importante acción a través de enzimas proteolíticas que disuelven la matriz.
TROMBOSIS
Mecanismo más importante en infarto con elevación del ST
Representa 80% de los SCA por ruptura profunda
2 procesos
MECANISMOS DE TROMBOSIS› Erosión endotelial
Extensión proceso de denudación endotelial Exposición tejido conectivo subendotelial Trombo se adhiere a superficie de placa Macrófagos
Activados Apoptosis de células endoteliales Producción de proteasas: adhesión de células
endoteliales a la pared vascular
Heart 2000;83:361–366
MECANISMOS DE TROMBOSIS› Disrupción de la placa
La placa se desgarra para exponer los lípidos del núcleo al lumen arterial
El núcleo es trombogénico Factor tisular, fragmentos de colágeno
coagulación Formación del trombo Expansión hasta el lumen
Heart 2000;83:361–366
TROMBOSIS
Se inicia con actividad plaquetaria seguida de formación fibrina y termina con la activación de la fibrinólisis endógena, con fenómenos dinámicos de retrombosis y lisis espontánea
La agregación plaquetaria mediante el enlace del fibrinógeno con los receptores GPIIb/IIIa, determinan la activación de la cascada de la coagulación con mayor generación de trombina.
TROMBOSIS
La trombina se adhiere a las plaquetas y actúa sobre el fibrinógeno del trombo plaquetario (trombo blanco) formando una malla de fibrina que se enlaza al plasminógeno y eritrocitos, formando un trombo rojo mural adherido a la pared del vaso.
La vasoconstricción local mediada por tromboxano A2 y endotelinas contribuye a disminuir el lumen vascular y determina, conjuntamente con el trombo mural, la oclusión total o subtotal del vaso coronario.
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EROSION
RUPTURA
TROMBO
Heart 2000;83:361–366
AGREGACIÓN PLAQUETARIA Existe pérdida del equilibrio entre el endotelio y las plaquetas, con
exposición de componentes trombogénicos: Factor tisular, factor Von Willebrand y el colágeno subendotelial
Adhesión palquetaria a través de receptores glucoproteínicos de superficie: GPIIb y GPIIIa = red de plaquetas en el sitio de la lesión endotelial.
Las plaquetas se activan a través agonistas: difosfato de adenosina, tromboxano A2 y serotonina secretados por los gránulos plaquetarios, epinefrina circulante y trombina.
Esta activación inicia el proceso de agregación plaquetaria mediado
por las GPIIb/IIIa, estructuras receptoras de enlace con el fibrinógeno circulante y el factor de Von Willebrand, con lo que se constituye la vía final de agregación plaquetaria y formación del trombo.
FIBRINÓLISIS Y RETROMBOSIS
Las cadenas de fibrina-plasminógeno activan el sistema fibrinolítico al liberar activadores (t-PA y u-PA) que transforman el plasminógeno unido a la fibrina en plasmina, iniciando la degradación de fibrina y lisis del coágulo.
La plasmina tiene efecto sobre el fibrinógeno, fibronectina y trombospondina e impide la adhesión de las plaquetas del endotelio dañado.
La reperfusión por lisis mejora la perfusión del miocardio en riesgo y las microembolias de fibrina y plaquetas forman parte en la génesis de arritmias cardíacas, síndrome de reperfusión, fenómeno de no-reflujo y muerte súbita.
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS
Capa fibrosa de la placa tiene gran importancia en la mayoría de los infartos agudos de miocardio fatales
Protege la placa de ruptura Su resistencia: colágeno intersticial
sintetizado por las células musculares lisas arteriales
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS
Asociación entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y ruptura de la placa
Hipótesis: un defecto en el metabolismo del colágeno de la placa contribuye al agotamiento de esta proteína de la matriz extracelular.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS
Las células inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de placas, los biomarcadores de inflamación predicen síndromes coronarios
Hipótesis de que los macrófagos y los mediadores pueden interrumpir el colágeno en la placa: pone en peligro la integridad de la capa fibrosa = precipitando así un síndrome coronario agudo .
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS Dos estudios:1. Exposición a interferónγ, inhibió la
capacidad de las células de músculo liso para hacer nuevo colágeno
2. Correlación inversa entre la acumulación de células T en placas ateroscleróticas y el ARN mensajero que codifica el precursor de colágeno intersticial.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS
Colágeno intersticial es estable y resiste a la degradación por la mayoría de las enzimas proteolíticas.
Proteasas humanas tienen actividad colagenasa capaz de catalizar el ataque inicial al colágeno fibrilar = Enzimas que pertenecen a la familia metalo-proteinasa de matriz (MMP).
El macrófago produce colagenasas intersticiales MMP - MMP - 1 , MMP - 8 , MMP - 13 y - en las placas.
Citoquina de células T aumenta la producción de la colagenasa intersticial por los macrófagos.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS Cuando la placa se rompe, el factor tisular,
desencadena la generación de trombina y la activación y agregación de las plaquetas
Se induce la expresión del factor tisular en los fagocitos mononucleares.
Así las células inflamatorias y los mediadores también aumentan el potencial trombogénico de la placa aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
INFLAMACIÓN, METABOLISMO DEL COLÁGENO, RUPTURA DE LA PLACA Y LA TROMBOSIS Contribuyentes adicionales a la ruptura de la placa:Vasoespasmo coronario y calcificaciones puntiformes Al romperse la capa fibrosa:
› La sangre entra en contacto con el material trombogénico en el núcleo lipídico de la placa, el factor tisular desencadena la generación de trombina y la activación y agregación plaquetaria.
› Aumenta la producción de colagenasa - CD154 – que induce la expresión del factor tisular en los fagocitos mononucleares y se aumenta el potencial trombogénico de la placa aterosclerótica.
N Engl J Med 2013;368:2004-13
EROSIÓN SUPERFICIAL DE LAS PLACAS La erosión superficial de ateromas
coronarios causa 20 a 25% de los casos IAM fatales.
+ frecuente en mujeres y en personas con factores de riesgo como hipertrigliceridemia.
Algunas lesiones que causan trombosis coronaria por erosión superficial carecen de infiltrados inflamatorios prominentes; forman placas con acumulación de proteoglicanos
N Engl J Med 2013;368:2004-13
TIPOS DE INFARTO
CLASIFICACION
Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo: relacionado a evento de placa aterosclerótica (erosión, ruptura, etc.)
Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a disbalance oferta/demanda: circunstancias no coronarias
Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte: muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los que no se llegó a tomar muestras de sangre.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
CLASIFICACION
Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a intervención coronaria percutánea (ATC): elevación de troponina I/T o incremento del 20%, sumado a síntomas, cambios eléctricos, imágenes de trastornos regionales o coronariografía
Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent trombosis: detectada por coronariografía o autopsia
Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a cirugía de revascularización miocárdica (CRM): elevación de troponina I/T, sumado a nuevas ondas Q en ECG o coronariografía
Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
