fisiopatologÍa del dolor y estrategia … · objetivo del pediatra ayudar a olvidar el sentimiento...

Dra. Lucía Ortiz Pediatra de UHDP, Hospital General Universitario de

[email protected]@gmail.com

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR Y ESTRATEGIA ANALGÉSICA

mailto:[email protected]?subject=

CONCEPTO DE DOLORIASP (1976)

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular

potencial o ya establecida

Phys

ical

Phyc

holog

ical

Social

Spiritual“TOTAL PAIN”

Cecily Saunders

McAffery (1968)

Dolor es todo lo que la persona siente cuando dice que tiene dolor


OBJETIVO DEL PEDIATRA

Ayudar a olvidar el sentimiento de estar enfermo

• Curando, cuando se puede

• Eliminando o minimizando el sufrimiento

• Centrando la atención en la salud existente

• Fomentando el desarrollo de la capacidad de disfrute

ATENCIÓN

INTEGRAL

TIPOS DE DOLOR

Clasificación fisiológica

• Dolor nociceptivo

• Dolor neuropático

• Dolor mixto


TIPOS DE DOLOR

Clasificación cronológica

• Dolor agudo

• Dolor crónico

• Dolor irruptivo

1. Incidental

2. Espontáneo

3. Dolor final de dosis

CAUSA

DOLOR

VIDA DEL NIÑO

TRATAMIENTO


Asce

nden

te

Descendente

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO

• ATP • R Capsaicina • S. P • H+

• Glutamato (AMPA)

Amigdala (vivencia emocional del dolor)

Corteza somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)

Ns del rafe Ss gris periacueductal

ON (Nora) Ansiedad Estrés Castastrofismo Depresión Injusticia

OFF (serotonina) Hipnosis Meditación Medicina Integrativa Deporte

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

Asce

nden

te

Descendente • Glutamato (NMDA)

Amigdala (vivencia emocional del dolor)

Corteza somatosensorial 1ª (consciencia del dolor)

Ns del rafe Ss gris periacueductal

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL


Modulación Genética

Estímulo Persistente

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA (fibra aferente 1ª)

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL (NªS medulares y supramedulares)

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO hiperalgesia

• Glutamato • NMDA-R • Microglía (perpeturadoras)

OFF

ON

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO alodinia

Interneuronas de la médula espinal

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

ESTRATEGIA ANALGÉSICA


órden de pensamiento

órden de revaloración

…anamnesis, EF, lo más frecuente según la edad y patología; escalas de dolor

1º Diagnóstico de dolor

2º Tratamiento etiológico

3º Tratamiento fisiopatológico

Analgésicos generales (AINES, similares, opioides) y adyuvantes: antiinflamatorios, gabapentinoides, relajantes musculares, t. no farmacológicas, etc.

4º Tratamiento sintomático

Técnicas anestésicas, quirúrgicas, sedación paliativa

Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. 1st Ed Ginebra. 2012.

+!!!!- !

CRIES Scale FLACC Scale

FACES Scale

Walco Howite ScaleNiños sin problemas de comunicación

ESTRATEGIA ANALGÉSICA1º Diagnóstico de dolor

+!!!!!- !

Behaviour!

Sleep!

Face!

Feeding!

• Pediatric Pain Profile • Non Communicating

Children´s Checklist • Varni Thompson PPQ

GMFCS I-V


1º Diagnóstico de dolor

Niños CON problemas de comunicación


2º Tratamiento etiológico


Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

Analgésicos no opioides + Opioides mayores

+/- Técnicas locorregionales

+/- Analgésicos adyuvantes

+/- Intervenciones no farmacológicas


ANALGÉSICOS ADYUVANTES

• Neuropathic pain: gabapentine, pregabaline, amitriptyline, ketamine,

lidocain patches

• Muscle spasticity & dystonia: diazepam, baclofen, tizanidine, Botulin Toxine

…

• Inflamation: dexametasone, ibuprofen, dexketoprofen …

• Others: macrogol, prokynetics …

• Regional anesthesia techniques …

• Non pharmacologic therapies: music therapy, massage, play-therapy…





PAUTA BASAL + RESCATES

Ej1. Dolor postquirúrgico (fijador externo femoral): metamizol vo /8 horas + rescates de

fentanilo sl

Ej2. Dolor de cadera (luxación): lidocaína parches 1 durante 12h/día + rescates de

paracetamol

Ej3. Dolor dorsal (atrapamiento de las raíces de nervios espinales): Paracetamol/6 h +

Gabapentina/8h + rescates de metamizol

Laura 8 años Enfermedad de depósito en SNC

CASO CLÍNICO 1

A. Etiología

B. Cronología

C. Fisiopatología Distonías ¿1ªs o 2ªs? —> dolor

Antiinflamatorios

Gabapentinoides

Relajantes musculares

RT, QT Laxantes

T. no farmacológicas

Nociceptivo Neuropático

Mixto

A. Sistémicos A. Adyuvantes+

Nociceptivo muscular y … visceral

Relajantes musculares

Aciduria Glutárica tipo I

24 horas de dolor y distonías

Laxantes

Laura 8 años Enfermedad de depósito en SNCCASO CLÍNICO 1

y estreñimiento

A. Sistémicos A. Adyuvantes+

Paracetamol (cada 8 horas)

+ Diazepam / Baclofeno / Tizanidina

+ Polietilenglicol (Macrogol) / enema

¿Rescates? Metamizol + Midazolam bucal

Laura 8 años Enfermedad de depósito en SNCCASO CLÍNICO 1

Preadolescente de 12 años con PCI de tipo tetraparesia espástico-distónica (GMFCS

5).

Derivado desde su centro de atención primaria por irritabilidad intermitente de

frecuencia e intensidad crecientes en los últimos 4 meses. La irritabilidad le

despierta por la noche no existen desencadenantes claros.

Presenta además encefalopatía epiléptica con buen control de las crisis (2 FAEs).

Hábito estreñido con buena respuesta al polietilenglicol (diario). No disfagia ni

signos de RGE.

CASO CLÍNICO 2

Múltiples visistas a urgencias: • Analítica de sangre y orina normales. • Pautan haloperidol

Exploración física:

• Erosiones en hélix de ambos pabellones auriculares (roce con la silla) • Escoliosis marcada. Molestias a la palpación de musculatura paravertebral • Espasticidad moderada en 4 extremidades con movimientos distónicos ante estrés.

Pies con en equino no dolorosos. Manos en flexión palmar, no dolor. • Luxación de cadera derecha que parece molesta • Abdomen blando no doloroso.

CASO CLÍNICO 2

¿Cuál es la impresión diagnóstica?

A. Irritabilidad de origen central

B. Dolor

C. Toxicidad medicamentosa

Dolor >>>> toxicidad >>>> irritabilidad de origen central

Escalas de dolor (NCCPC-R, PPP, FLACC), anamnesis detallada

CASO CLÍNICO 2

Presunción diagnóstica: DIAGNÓSTICOS DE DOLOR

A. Dolor agudo en pabellones auriculares, nociceptivo somático secundario a úlceras

por presión grado II

B. Dolor crónico en extremidades, nociceptivo somático secundario a espasticidad

C. Dolor crónico en columna dorso-lumbar, mixto en posible relación con contracturas

musculares y atrapamientos de raíces nerviosas

D. Dolor crónico de cadera derecha, nociceptivo somático en relación con luxación de

cadera derecha

CASO CLÍNICO 2

PLAN TERAPÉUTICO

DOLOR CAUSA TRATAMIENTO: 1º causa, 2º fisiopg. 3º sintomático

Dolor de pabellones auriculares

Traumatismos repetidos contra la silla durante los episodios de irritabilidad

1º Resolver la causa de la irritabilidad

2º Curas, espumas

3º Analgésico menor antes de las curas

Dolor de extremidades

Espasticidad, contracturas musculares

1º No existe

2º Relajantes musculares sistémicos o locales

3º Analgésico menor pautado + rescates

Dolor dorsal Hipertonía paravertebral, atrapamientos de raíces de nervios espinales

1º No existe ¿¿cirugía??

2º Relajantes musculares sistémicos

3º Analgésico menor pautado + gabapentina o amitriptilina+ rescates de analgésico menor

Dolor de cadera Luxación de cadera derecha 1º Cirugía ¿?

2º Relajantes musculares sistémicos o locales

3º Analgésico menor pautado + rescate +/- parche de lidocaína

CASO CLÍNICO 2

•Metamizolvocada8horas+paracetamolderescate

•Gabapentinapautadeiniciogradual

•Tizanidinapautadeiniciogradual

•Descensopaulatinodelapautadehaloperidolhastasususpensión

PLAN TERAPÉUTICO

CASO CLÍNICO 2

• Lidocaína + Prilocaína crema

• Lidocaína + Tetracaína + Adrenalina gel

• Procedimientos y curas de úlceras vasculares

• Efecto a los 30-60´ • > 12 meses • Riesgo de Metahemoglobinemia

• Sutura de heridas • Efecto a los 20-30´ • No usar en zonas distales • No usar en úlceras por presión

• Cloroetilo spray

ANESTÉSICOS LOCALES


LIDOCAÍNA parches

• Dolor neuropático y nociceptivo superficial

• 1 parche x 12 horas, 12 horas sin parche

• Máximo 3 parches x 12 horas • Se pueden cortar

CAPSAICINA crema/parches

• Dolor neuropático periférico • 1 aplicación durante 60´(30´en

pies), después retirar • Eritema, picor, vesículas…

ANESTÉSICOS LOCALES: ANALGESIA TÓPICA


Analgésicos opioides, titulación del dolor y cambio de opioide

Dra. Lucía Ortiz [email protected]

[email protected]

3

μ δ κ

1.-Mecanismodeacción-Analgesiaperiférica,espinalysupraespinal-Euforia-Depresiónrespiratoria-Sedación-Miosis-Dependencia

-Disforia-Inh.deADH-Nauseas,vómitos

-Efectospsicomiméticos

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS OPIOIDES

MORFINA METADONA

TRAMADOL

mu: morfina, analgesia periférica, espinal y supraespinal. Efectos 2ºs periféricos

delta: metadona, analgesia espinal y

3

Solubilidad Metabolismo-Hepático-Renal-Pulmonar

Eliminación-Renal-Biliar(digestiva)

2.-Farmacología


FentaniloMetadona

Morfina

bases débiles, donan hidrogeniones. La forma libre (-H+) es su forma activa. Unidos a proteínas, forma inactiva. Si hay alcalosis se unen más a proteínas.(hiperventilación)

lipo e hidrosolubilidad, los que son muy liposolubles se acumulan más en tejido adiposo y pasan con más facilidad la BHE. En pc el tiempo medio de eliminación es mayor.

3


• Macrogol+/-estimulantedelperistaltismo

• Metilnaltrexona/Naloxegol

• Precoz • MásfrecuenteenniñosconenfermedadesNRL.

• Indeseableodeseable• Reducirdosis25%>cambiodeopioide>metilfenidato

• Credé+calorlocal• Sondajevesical+/-betanecol>cambiodeopioide(tolerancia)

3.-Efectosadversosacortoymedioplazo

OTROS:Nauseas y vómitos: haloperidol, metoclopramidapicor: polaramine

3


• Tolerancia:pérdidadeefectopordesensibilizacióndelaneurona

• Toleranciacruzadaentreopioides

• ¿Dependenciaonecesidaddetratamiento?

Adicción:enfermedadneurológicaprimariaque

incluyeansiedad,dificultadparaelcontroldel

impulsosycompulsiones.

4.-Efectosadversoslargoplazo

Es un estado adaptativo del organismo que implica diminución de la potencia del efecto de un fármaco. Se debe a la desensibilización neuronal mediada por un aumento de AMPc, producción de

3

OPIOIDES MENORES: CODEÍNA

•Escasapotenciaanalgésica•Metabolismovariableentreetnias(metabolizadoreslentos1-30%vsmet.rápidos)yedades(met.enRN1%delmet.adulto)

• ImposibilidaddepredecirlaDOSISSEGURA

toxicidadvsineficacia

CODEÍNAMORFINACYP2D6

¿?

3


CODEÍNAMORFINACYP2D6

3


Contraindicada: < 12 años

Precaución: > 12 años con

compromiso de la función

respiratoria o tras cirugía prolongada

Desaconseja su uso para el

tratamiento del dolor en

pediatría.

3

Mecanismodeacción(especial)1.Agonistaopioidedébil(=morfina/10y>codeína)2.InhibelarecaptacióndeNAy5HT(interacciones)

μ δ κ

-<estreñimiento+>nauseas+>vómitos

OPIOIDES MENORES: TRAMADOL

DOLORNEUROPÁTICOMODERADOEN>12AÑOS

Aumenta el RR de convulsiones con ATD3c, pacientes con epilepsia IMAO, ISRS.

3

“Nohaydatossobresueficaciayseguridadcomparativasenniñosyno

está aprobado para Pediatría en varios países. Se necesitan más

investigaciones sobre el tramadol y los opioides de potencia

intermedia”

“NOSERECOMIENDAELUSODEOPIOIDESMENORESPARAELTRATAMIENTODELDOLORENPEDIATRÍA”(2012)

OPIOIDES MENORES: TRAMADOL

3

Fármacodeelecciónparaeltratamientodeldolormoderadoe

intensoenPediatría

Administración:oral,rectal,subcutánea,intravenosa,intratecal.

Precauciones:•Fracasorenal:

FG10-50ml/min—>reducirdosis25%FG<10ml/min—>reducirdosis50%

•Insuficienciahepática

Interacciones:•Morfina—>++++Anticoagulantesoralesyrelajantesmusculares•Ritonaviryamitriptilina—>++++[morfina]/plasma

OPIOIDES MAYORES: MORFINA

Opioidedeelección

3

OPIOIDES MAYORES: MORFINA Posologíaanalgésica

Edad Vía oralmcg/kg

Bolos IV / SCmcg/kg

PC IVmcg/kg/h

PC SCmcg/kg/h

< 29 días 25 – 50 / 6h 5-10 mcg/kg/h 5-10 mg/kg/h1-3 meses 80-200/4h 100 / 6h 1º bolo 50

2º 10-30 mcg/kg/h

10

3-6 meses 80-200/4h 100 / 6h 1º bolo 502º 10-30 mcg/kg/

h

10

6-12 meses 80-200/4h 100 / 4h* 20-30 2013-24 meses 200-400 /4h 100 / 4h* 20-30 2024 meses -12

años200-500 /4h

(máx. 5 mg = 10 kg)

100-200 / 4h*(máx. 2,5 mg =

25-12,5 kg)

20-30 20

100mcg/kg0,1mg/kg

x2

<6m:10mcg/kg/h>6m:20mcg/kg/h

3

OPIOIDES MAYORES: FENTANILO

80vecesmáspotentequelamorfina

FarmacologíaAltaliposolubilidad—>V1/2trasdosisbolo1-1,5h,yhasta12horastrasadministraciónenperfusióncontinua.

Interacciones•Aumentan[fentanilo]/plasma:inhibidoresdelaproteasa,macrólidos,antifúngicosimidazólicos.•Reduce[fentanilo]/plasma:fenitoína

Efectos2ºHipotiroidismo,insuficienciasuprarrenal,diabetes,pancreatitisaguda,miasteniagravis,disfuncioneshepáticayrenal.

3


Víasdeadministración

• Intravenosa/subcutánea:• Dosisbolo:1mcg/kg/dosis.Inyecciónrápidaboloiv—>rigideztorácica.Ritmoidealdeinfusióndedosisboloiven3-5minutos(ENEDADNEONATAL10MINUTOSPORRIESGODERIGIDEZTORÁCICA).

• ConvienetenerpreparadaNaloxona• Perfusióncontinua:0,5-1mcg/kg/h

• Intranasal:1mcg/kg/dosis

• Bucal:10-15mcg/kg/dosis

3


Víasdeadministración

•Víatransdérmica• Aplicarsobrepielsana,secaylampiña(EB)

• Dosisequianalgésicas.Nocortar

• Cambiocada72horas

• Absorción:problemasdedrenajelinfáticoyvenoso,

caquexia.

• Precauciónconniñospequeñosyhermanos

¡ !

3

OPIOIDES MAYORES: METADONA

DOLORNEUROPÁTICOquerespondemalaopioides+

adyuvantesoportunos

Potencia>morfina

Xrecuerda que tb alarga el QT

3

OPIOIDES MAYORES: METADONA•Farmacocinética:

• V1/28-90h(lipofílico)

• Efectoanalgésico4-8h

• PicoplVO:3horasRESCATES:(

•Equianalgesiadifícil:

Morf:Met1:2(naive)vs10-30:1

Dosis de morfina oral mg de metadona oral = mg de morfina oral

< 100 mg al día 1 3-4

100-300 mg al día 1 5-8

301-600 mg al día 1 10

601-800 mg al día 1 12

800 -1000 mg al día 1 15

> 1000 mg al día 1 20

DIFÍCILDEUSAR

VENTAJAS• DOLORNEUROPÁTICO

• Escasoefectodigestivo

• PasabienlaBHE

• Másseguroeninsuficienciarenal

3

OPIOIDES MAYORES, ANTAGONISTAS: METILNALTREXONA

X

• CONTRAINDICADOENOBSTRUCCIÓNINTESTINAL

• VÍASC(IVoff-label)

• 0,15mg/kg

• Reducirdosisenniñosconinsuficienciarenal(50%)

ESTREÑIMIENTO2ºAOPIOIDESrefractarioalaxantes

+estimulantes

3

OPIOIDES MAYORES ANTAGONISTAS: NALOXEGOL

3

TITULACIÓN DEL DOLOR MODERADO E INTENSO EN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS

CONDICIONESNECESARIAS

1.-Rapidez

2.-Mínimainvasividad:víaenteral,bucal,intranasal>subcutánea>>>

intravenosa

3.-Picoplasmáticoyefectorápidos:

MORFINAVO,Ppl:30´,efecto:20´

FENTANILOBUCAL,Ppl:15´,efecto10´

1ºTITULACIÓN

2ºOPIOIDEDELIBERACIÓNPROLONGADA

3

TITULACIÓN DEL DOLOR MODERADO E INTENSO

1. Administrar1ªdosisdeopioide(fármaco,vía,paciente,AP

opioides)

1. Revaloraren15´víasbucal,intranasal,SC,IV/30´enteral

3.a)Siladosisnoesefectiva:administrar2ªdosis(=ó+50%)

Revaloraren15´/30:sinecesita>1dosis/hora:

aumentar3ªdosis+50%

3.b)Siselogracontrolareldolor

pautadedosisefectivacada6horas

(rescate1+rescate2=morfina/6horas,

máx5mg/dosis)

MORFINA0,2mg/kgVO2mg

MORFINA2mgVO

30´

MORFINA3mgVO

30´

Administrado:2+2+3=7mgPAUTA:5mgcada6horasVO10mgcada12horasVO(retard)

Dosisdiariademorfina:5x4=20Dosisderescate:20/6-10=3-2mg

Si el dolor es intenso se preferirán las vías de administración más rápidas.

3

FORMULACIONES DE OPIOIDES DE LIBERACIÓN SOSTENIDA EN PEDIATRÍA

Equivalencia analgésica morfina oral = fentanilo transdérmico (tabla de la OMS 2012)

Morfina de liberación retardadaMST / Zomorf

¡¡¡¡NO CORTAR, PARTIR

NI TRITURAR

NUNCA

COMPRIMIDOS DE

LIBERACIÓN

SOSTENIDA!!!!

PAPEL DE LA KETAMINA COMO ANALGÉSICO

• Indicaciones:dolordifícil,adyuvantedolorneuropático*.

• Efectos2ºS:broncorrea,broncoespasmo,hipertensión

intracraneal,efectosneuropsiquiátricos(BZD),etc.

• Vías:IV,SC(¡1/5!)*,bucal*,oral*,sublingual*.

• MORFINA+KETAMINA:reducirdosisdemorfina10%

AnestésicodisociativoAnalgésico(dosisbajas)

XBloqueantereceptoresNMDA

IV-SC:0,05mg/kg/h(0,1-1,5-adultos:2,5mg/kg/h)BUCAL:0,1mg/kg/6h(adultos:0,4mg/kg/dosis)

Adolescente de 14 años con Sarcoma de Ewing y dolor

Motivo de consulta: Dolor de rodilla derecha

Antecedentes personales: • Sarcoma de Ewing en tibia izquierda, progresivo a pesar de QT (x 3

líneas + E.Clínico) y RT. Metástasis: pulmonares y óseas: 2 diáfisis femorales, vértebras lumbares L4,L5 y sacra S1.

• Dolor crónico en MII y costal derecho basal + irruptivo espontáneo

Tratamiento de base: fentanilo parches 25 µg/h, + fentanilo sublingual 600 µg “si dolor”+ metamizol/8h + pregabalina

Historia actual: dolor sordo mal localizado en MII, 7/10, espontáneo de 4 horas de evolución y persiste tras administración de 1 rescate de fentanilo sublingual (dosis 10-15 µg/kg)

CASO CLÍNICO

EN TRIAGE/ SEGÚN LLEGA:

FENTANILO SUBLINGUAL DE 600 µg o INTRANASAL 60 µg

+

Canalización de P-A-C: TITULACIÓN DEL DOLOR VÍA IV

¿Qué opioide le damos?

¿Qué vía de administración usamos?

Peso: 60 kg DOLOR 7/10 EN MMII

Adolescente de 14 años con Sarcoma de Ewing y dolor CASO CLÍNICO

A.Etiología

B.Cronología

C.Fisiología

¿Cómo se cura?

¿Cuándo lo trato?

¿Con qué analgésicos?


Etiología

Fisiopatología

Analgésicos

DIAGNÓSTICO DE DOLOR: Dolor mixto intenso en MMII

Sarcoma de Ewing metastásico

Compresión / infiltración ósea, de médula espinal/ raíces nerviosas

Acción general Componente neuropático Componente inflamatorio

• ¿Cx? • ¿Más QT, RT?

• Dexametasona • Biofosfonatos • Antidepresivos • Gabapentinoides

• Opioides mayores • Ketamina • Dexa/Ibupro/

Dexketoprofeno • Analgesia espinal


1º TITULACIÓN DEL DOLOR VÍA IV CON FENTANILO

• 1ª DOSIS BUCAL:

600 µg: NO EFECTIVA

• 2ª+3ª DOSIS IV: 10% DOSIS TOTAL DIARIA

60 µg: NO EFECTIVAS • 4ª DOSIS IV: AUMENTAMOS 50%

60 + 30 = 90 µg (1,5 µg/kg) • Calcular la perfusión

DOSIS DE RESCATE (control de la exacerbación actual)

Equivalencia TD a IV

1:1

Dosis total diaria: 25 µg x 24 h = 600 µg x

10% = 60 µg

Ttº previo insuficiente: FENTA TD 25 µg/h + rescates de 600 µg

FENTA BC + adyuvantes


CASO CLÍNICOPeso: 60 kg DOLOR 7/10 EN MMII

2º ANALGESIA BASAL, CON FENTANILO IV EN PERFUSIÓN

FENTANILO EN PC IV 0,4mcg/kg/h

FENTANILO Transdérmico: Intravenoso 1:1

25 mcg/h TD = 25 mcg/h IV = 0,4 mcg/kg/h

Equivalencia TD a IV

1:1

Partimos de esto (dolor no

controlado)

Aumentamos dosis un 30% (10-50% al día, no más)

33 mcg/h IV = 0,5 mcg/kg/h


CASO CLÍNICOPeso: 60 kg DOLOR 7/10 EN MMII

• Revalorar el dolor con escala numérica • Pauta basal + rescates, bomba PCA • Adyuvantes: Dexametasona, amitriptilina, RT lumbar,

bifosfonatos • Si insuficiente, valorar analgesia espinal, ketamina • Enfoque paliativo, revisar necesidades del paciente


fisiopatologÍa del dolor y estrategia … · objetivo del pediatra ayudar a olvidar el sentimiento...

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