fisiopatología del accidente ofídico
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ENFOQUE EN URGENCIAS DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Tatiana Villarreal VelásquezEstudiante de Postgrado Medicina Interna
Universidad de Cartagena
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CONTENIDO
Definición.
Presentación del caso
Aspectos del veneno.
Accidente Bothropico
Accidente Crotálico
Accidente Micrúrico
Conclusiones
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CASO CLINICO
• Sexo: Masculino• Edad: 42 años • Raza: Mestiza• EPS: DADIS• Estado Civil: Casado• Religión: Cristiano• Escolaridad: Primaria incompleta.• Ocupación: Campesino• Natural, Residente Y Procedente: Villanueva, Bolívar• Fuente De La Historia: El paciente.• Confiabilidad: Buena
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CASO CLINICO
MOTIVO DE CONSULTA• Me pico una mapaná.
ENFERMEDAD ACTUAL• Refiere paciente que a las
5: pm es mordido por reptil (culebra) mapana por lo que es llevado a centro de salud de Villanueva en donde remiten a esta institución con presencia de nauseas y vómitos.
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TA:110/80 mm Hg FC: 88 lat X’ FR: 18 X’
Dolor leve a la palpación de epigastrio.
Lesión puntiforme en dorso del pie .Edema en pie derecho.
EXAMEN FISICO
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PARACLINICOS
PT 60/60 seg
PTT 79/79 seg
Creatinina 1,03 mg/dl
BUN 4,8mg/dl
Glicemia 97mg/dl
Na 138mEq/L
K 3,36mEq/L
CUADRO HEMÁTICOSerie blanca Valor referencialLeucocitos 8.6 X10^3/uL 4.50 – 11.00% linfocitos 38% % 20 – 45% neutrófilos 67% % 50 – 70% monocitos 5% % 2.0 – 8.0Hemoglobina 16 g/dL 12.5 – 15.9Hematocrito 48% % 37.0 – 47.0Serie plaquetariaPlaquetas 294 X 10 ^ 3/ Ul 150.0 – 450.0
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PARACLINICOSParcial de Orina
Aspecto TurbioDensidad 1020Color AmarilloPH 6Proteínas -Glucosa -Cetonas -Bilirrubina -Urobilinógeno NormalHematíes ++Nitritos -Leucocitos -SEDIMENTO Células epiteliales EscasasLeucocitos 3-5 x campoHematíes 30-40 x campoBacterias Escasas
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EVOLUCIÓN INTRHOSPITALARIA
• 09 03-11 10:00 • Paciente quien recibió 6 ampollas de suero
antiofídico adicionales por presentar hematuria microscópica, tiempo de coagulación alterados. – Controles del día:– BUN: 25 mg /dl– Nivel de creatina sérica: 1.30 mg/dl– Nivel sérico de proteína confirmado 1. 78 mg/dl
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EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
• Exámenes de 10/03/2011• Hemoglobina: 17 Hematocrito: 51• Medidas de la extremidad: en rodilla 45cm
debajo de la cabeza del fémur 39 cm arriba del tobillo 24 cm tobillo 28 cm en región plantar 25 cm.
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ACCIDENTE OFIDICO
REVISION DE LA LITERATURA
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DEFINICIÓN
La ofidiotoxicosis o accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de
veneno a través de la mordedura de una serpiente.
WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites
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LA EVOLUCION DEL VENENO
Fosiles de serpientes periodo
cretaceo
Sustancias digestivas
especializadas
Evolución junto con los aparatos
maxilares de cada especie
Lancet 2008; 5: 246–56
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EL VENENO
Más del 90% del peso seco del veneno son proteinas
Cada especie tiene componentes comunes y diferentes entre sí.
Enzimas, Toxinas poli peptídicas no enzimáticas
Lancet 2008; 5: 246–56
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COMPONENTES DEL VENENO
Lancet 2008; 5: 246–56
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EFECTOS DEL VENENO
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LOS NO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ACCIDENTE OFÍDICO
NO aplicar torniquetes
NO hacer incisiones en la herida
NO aplicar hielo No aplicar calor
NO succionar
NO pierda tiempoInfect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223
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ABORDAJE INICIAL DE URGENCIAS
ABC
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE
ADMINISTRACION DEL ANTIVENENO
LIMITACIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223
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TRATAMIENTO
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SEVERIDAD DEL ACCIDENTECantidad de veneno inoculado
Composición del veneno
Sitio anatómico de la mordedura
Peso y Talla, volumen de distribución
Tiempo hasta obtener asistencia medica.
Rev Méd Chile 2009; 132: 939-946
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ACCIDENTE OFIDICO
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223
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ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO
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ACCIDENTE BOTHROPICO
SUSTANCIAS• Bradikininas: Dolor de gran
intensidad y rápida instauración.
• Fosfolipasa A2 libera sustancias vasoactivas: Edema.
• Metaloproteinasas: Lesión directa de la pared vascular. Sangrado.
B. Asper
WHO Library. Guidelines for the management of snake-bitesEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
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ACCIDENTE BOTHROPICO
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
• Hemorragias: Acción directa de Mataloproteinasas.
• Consumo de fibrinógeno y la trombina. CID.
• Hipotensión: Péptidos inhibidores de la ECA
• Nefrotoxicidad: Necrosis tubular por acción directa y sistémica.
CID
WHO Library. Guidelines for the management of snake-bitesEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
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ACCIDENTE BOTHROPICO
MECANISMOS INVOLUCRADOS
• Miotoxinas.• Metaloproteinasas.• Síndrome compartimental.• Iatrogenia en la colocación
de torniquetes.
MIONECROSIS
WHO Library. Guidelines for the management of snake-bitesEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
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MANIFESTACIONES CLÍNICASLOCALES
Dolor intenso y EdemaLinfoadenomegalia regional.
Necrosis tisularEquimosis y sangrado
Flictenas
SISTÉMICAS
Colapso cardiovascular
Coagulopatía de consumo
Insuficiencia renal multifactorial
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010
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SEVERIDAD
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010
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INDICACIONES Y MODO DE USO DEL ANTIVENENO
• Comprobación o alta sospecha de accidente ofídico por los géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophiaso Porthidium
• Tipo de suero a utilizar: – Instituto Nacional de Salud o ProbiolR (Colombia) – Clodomiro Picado (Costa Rica) – ButantanR (Brasil)– Antivip-MYN BioclonR (Mexico)
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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INDICACIONES Y MODO DE USO DEL ANTIVENENO
• Calcular la dosis dependiendo de la severidad.• Prueba de sensibilidad intradérmica.• Diluir en 250 a 500 ml de SSN o DAD al 5%• Aplicar en infusión endovenosa– 10 ml/min en los 1ros 10 min.– El resto en 30 a 60 min.
• Repetir dos ampollas si persiste la coagulopatía 4 hrs después.
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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DOSIFICACIÓN DE ANTIVENENO
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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ACCIDENTE CROTALICO
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ACCIDENTE CROTÁLICO
• Neurotóxico
• Hemorrágico
• Nefrotóxico
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
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ACCIDENTE CROTÁLICO
Neurotoxinas postsinapticas
A – bungarotoxina, crotoxina, taipoxina
Residuos de fosfolipasa A2
Parestesias, paralisis, compromiso del 3er par.
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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ACCIDENTE CROTÁLICO
• Crotoxina:– Accion directa sobre el
fibrinógeno– CID– Miotoxicidad– Cardiotoxico
• Fosfolipasa A2– Trombocitopenia.
• Mioglobinuria: Daño Renal
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Neurotoxicas
Facie miasténica
Falla Ventilatoria
Oftalmoplejia, diplopia.
Signo del cuello roto.
Hematológicas
Trombocitopenia
CID
Gingivorragia, hematuria,
hematemesis.
Nefrotóxicas
Lesion Directa
Oliguria, Anuria.
Rabdomiolisis.
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SEVERIDAD
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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SEVERIDAD
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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MANEJO
• Errores frecuentes en Ac. Crotálico– Subestimar la severidad por la menor intensidad
del dolor.– 1 Vial de Suero polivalente neutraliza 10 mg de
veneno Bothropico y 7mg de Crotálico– Usar menor cantidad de la requerida.– Tratar de manejarlo en el 1er nivel.
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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Dosis mínima requerida de SAO polivalente Bothropico Crotálico
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ACCIDENTE MICRÚRICO
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ACCIDENTE MICRURICO
Veneno
NEUROTÓXICOS
MIOTÓXICOSEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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CLINICA DE NEUROTOXICIDAD
Ptosis
Diplopia
Disfagia
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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CLINICA DE NEUROTOXICIDAD
Paresia
Disartria
Disnea
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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CLINICA DE NEUROTOXICIDAD
P. Flácida Muerte
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
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SEVERIDAD
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MANEJO
• El veneno de coral es poco antigénico• Los SAO tienen poco poder neutralizante.• Cada ampolla neutraliza 3 mg de veneno• Una coral inocula 30 a 45 mg de veneno por
mordida.• Se usan de 10 a 15 amp. Por accidente.• Se repite dependiendo de las manifestaciones.
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
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NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
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CONCLUSIONES
Los Accidentes bothropicos se caracterizan por su capacidad mionecrótica, Crotalico por nefrotoxicidad, y micrururus por neurotoxicidad.
El conocimiento de la fisiopatología del accidente ofídico permite anticipar la evolución dependiendo de la especie.
El Tratamiento oportuno del Accidente ofidico permite disminuir la mortalidad y las complciaciones.
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GRACIAS
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