MARCO TEORICO

Definición de Fiebre:

La fiebre corresponde a un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37,8°C en la cavidad oral y los 38°C en el recto. La temperatura corporal varía normalmente en el transcurso del día, siendo más baja en la mañana y más elevada en la tarde. Esta variación puede ser hasta de 1°C.

La fiebre generalmente se acompaña de un aumento en la frecuencia del pulso, a razón de 15 pulsaciones por cada grado centígrado; pero en algunos casos, o se presenta bradicardia o no hay aumento consecuente, lo cual se conoce como “disociación esfigmotérmica”.

La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ambulante, periódica o difásica. A cada uno de estos patrones se asocia un tipo de patología. Por esta razón es importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, tanto matutinos como vespertinos, los que se ven influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos) sino que también es importante definir su tendencia y patrón. Para esto se requiere hacer mediciones seriadas a intervalos regulares, registradas en la historia (“hoja de temperatura”) y por un periodo de tiempo definido.

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41°C, excepto cuando hay lesión del sistema nervioso central (tumores, hemorragias) y rara vez en la insolación o shock por exposición solar”, cuando no se habla de fiebre sino de hipertermia. La fiebre y la hipertermia son condiciones fisiológicamente diferentes. En la última, la producción de calor excede a la pérdida del mismo como se observa en la “hipertermia maligna”.

Clínicamente: es el aumento de la temperatura corporal 1ºC (1,8ºF) por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura.

Los siguientes grados de temperatura son aceptados como fiebre:

• Temperatura axilar: > 37,4ºC

• Temperatura rectal: > 38ºC

• Temperatura oral: > 37,6ºC

• Temperatura timpánica: > 37,6ºC

La variación diaria normal de la temperatura se mantiene incluso durante la respuesta febril. Bajo circunstancias normales, la temperatura varia 0,5ºC respecto a la media, con valores bajos en la mañana (entre las 4 y 8 a.m.) y horas pico en la tarde (entre las 4 y 6 p.m.).

Fisiopatológicamente: es el incremento regulado de la temperatura corporal mediado por la región anterior del hipotálamo; esta elevación del punto de control en el centro termorregulador hipotalámico es mediada por la interleuquina 1 (IL-1). En respuesta a esta elevación, se produce un proceso activo que tiene como objetivo alcanzar el nuevo punto de control. Esto se logra fisiológicamente disminuyendo las pérdidas de calor con vasoconstricción y produciendo escalofríos.

PATOGENIA DE LA FIEBRE

Muchas proteínas, productos del metabolismo de las proteínas y otras sustancias, especialmente toxinas de tipo polisacárido liberadas a partir de las membranas celulares de las bacterias, pueden hacer que se eleve el punto de ajuste del termostato hipotalámico. Las sustancias que producen este efecto se llaman pirógenos.

Pirógenos exógenos:Son agentes (animados e inanimados) que inducen la síntesis de una sustancia intermediaria, el pirógeno endógeno, que determina cambios en el SNC y conduce a la producción de fiebre.

Incluye: - agentes infecciosos (virus, hongos, bacterias y parásitos) - productos bacterianos (exotoxinas y lipopolisacáridos) - productos fúngicos (lipopolisacáridos, proteínas) - esteroides (etiocolanona) - agentes farmacológicos (cochicina bleomicina) - antígenos no microbianos (bencilpenicilina G, gamma globulina bovina) - adyuvantes sintéticos, etc.

Debido a su tamaño o complejidad, se descarta que estos agentes ejerzan su acción directamente en los centros hipotalámicos, ni que tengan receptores específicos a ese nivel. Se ha demostrado que actúan sobre células productoras de pirógenos endógenos, induciendo su formación y liberación.

Entre los pirógenos exógenos más potentes se encuentra el lipopolisacárido de las bacterias gram negativas, conocido como endotoxina, que es capaz de producir fiebre.

Pirógeno endógeno:

Se ha demostrado que el pirógeno endógeno es sintetizado a partir de aminoácidos cuando los macrófagos son activados por los pirógenos exógenos. El leucocito no activado tiene reprimido el genoma para el pirógeno endógeno. Al activarse se desreprime el genoma mencionado, el cual se transcribe en nuevo ARN mensajero, determinado la síntesis proteica para la formación del pirógeno endógeno.

Además de las células mencionadas, existen otras también productoras de pirógeno endógeno; ellas son los monocitos y eosinófilos, macrófagos tisulares como las células de Kupffer, queratinocitos, células endoteliales, células B, mesangiales, gliales y algunas células tumorales.

Cuando las bacterias o productos de degradación de las bacterias están presentes en los tejidos o en la sangre, son fagocitados por los leucocitos sanguíneos, los macrófagos tisulares y los linfocitos T killer. Todas estas células, a su vez, digieren los productos bacterianos y después liberan a los líquidos corporales la sustancia interleuquina I, denominada pirógeno endógeno.

Actualmente al hablar de pirógeno endógeno nos referimos a:

- IL I - Factor de necrosis tumoral alfa - Interferones - Familia de sustancias activadoras del receptor gp 130 (IL 6, IL 11, factor inhibidor de la leucemia, factor neurotrópico ciliar y oncostatina M)

Mecanismos de regulación de la temperatura:Luego de producido el pirógeno endógeno, es liberado hacia la circulación, donde reacciona con los receptores del centro termorregulador del hipotálamo anterior; por acción directa del pirógeno endógeno, o por producción local de prostaglandinas, se trasmite información del hipotálamo anterior a través del hipotálamo posterior lo que origina el estímulo de nervios simpáticos, vasoconstricción dérmica, disminución de la pérdida de calor y fiebre.A partir de la formación del pirógeno endógeno se desencadenan los mecanismos que culminan en la elevación térmica.

El primer paso es la modificación del punto de ajuste de los centros termorreguladores hipotalámicos, que se ajustan a una temperatura superior a la normal. Como consecuencia de ello, la zona preóptica del hipotálamo anterior actúa como si la sangre que irriga estuviera a una temperatura inferior a la normal y envía señales al hipotálamo posterior, de dónde parten los estímulos hacia los sectores hipotalámicos que regulan la producción térmica y la conservación de calor.

El incremento en la termogénesis se hace efectivo fundamentalmente al estimularse la zona dorsomedial del hipotálamo posterior, donde hay neurona que trasmiten impulsos a través del tronco encefálico hacia las columnas laterales de la médula y de ahí, a las motoneuronas del asta anterior. Estos estímulos aumentan el tono de los músculos esqueléticos hasta alcanzar un determinado nivel crítico en que se producen Los escalofríos.

Por otra parte, por la excitación de los núcleos simpáticos del hipotálamo posterior se produce vasoconstricción periférica que lleva a evitar la pérdida de calor.

A ello se agrega la sensación de frío que experimenta la persona y que lo lleva procurar elevar su temperatura por todos los medios de que disponga (abrigo, calefacción, etc.).El aumento progresivo de la temperatura persiste hasta que la temperatura de la sangre que irriga el hipotálamo se iguala al nuevo nivel del punto de ajuste. A partir de ese momento, desaparecen los escalofríos y la sensación de frío, disminuyendo algo la vasoconstricción.

La eliminación y la ganancia de calor se balancean nuevamente pera a un nivel más alto que en condiciones normales.

Esta situación persiste hasta tanto esté presente la causa que mantiene el estímulo para la producción de pirógeno endógeno. Al eliminarse la noxa, desaparece el pirógeno endógeno de la circulación, el punto de ajuste térmico retorna a su nivel normal y el organismo pone en juego lo necesario para reducir la temperatura. Ello implica sudoración profusa, vasodilatación cutánea e inhibición de la termogénesis hasta que la temperatura corporal llegue a las cifras normales.

Fisiopatología de la Fiebre:

Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fría o poiquilotermos.

La temperatura del hombre se regula compensando la producción y pérdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequeña cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la producción de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones químicas de oxidación que tienen lugar en el interior de las células durante el metabolismo. La pérdida de calor se realiza por la intervención de factores físicos, de ahí la distinción entre la termorregulación química, encargada de la producción de calor, y la termorregulación física, relacionada con la regulación de la pérdida de calor por el organismo.

El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulación química, se relaciona con:

La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por:

La fiebre es una respuesta adaptiva normal del Sistema Nervioso, estereotipada (siempre la misma), independiente del desencadenante, medida por una cascada de citocinas, prostaglandinas y producida por múltiples procesos que generan inflamación (infeccioso o no) la capacidad de elevar la temperatura corporal en respuesta a un estimulo inflamatorio.

Controlando todos los mecanismos químicos y físicos existen centros nerviosos, localizados en la región hipotalámica del cerebro cuya función es la regulación de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, característica esencial de los animales homeotermos. La estimulación de los centros termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura más alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas:

1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células del organismo por la actividad protoplasmática celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso.2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante la digestión.3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad como ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo, el hígado.

1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30 °C; el nivel óptimo es 20 °C).2. La evaporación (respiración insensible, transpiración).3. La termoconducción.

1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, etcétera.2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de operaciones de cierta importancia realizadas asépticamente, y que se explica por la absorción de sustancias tóxicas liberadas por los tejidos lesionados en el acto quirúrgico.3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de los centros nerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o “hipertermia esencial”, sin relación causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipiréticos pero sí con los opiáceos.4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, observada sobre todo en el niño pequeño y debido, como su nombre lo indica, a la disminución de líquido en el organismo.5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustancias químicas en general y especialmente algunos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etc.

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que recibe el nombre genérico de pirógenos exógenos producida por un foco infeccioso estimulan la síntesis y la liberación a la circulación desde los monocitos/macrófagos, neutrófilos y algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales activadas de proteínas pro inflamatorias de bajo peso molecular (15.000 – 30.000 daltons) y corta vida media intravascular llamadas citocinas. Por lo menos una docena de estas son capaces de producir fiebre y se las denominan pirógenas endógenas. La mejor conocida son: interleucinas (IL) alfa, IL-1 beta (probablemente el potente de los pirógenos endógenos) el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa la IL-6 la IL-18 y algunos interferones. Estas moléculas una vez liberadas pueden inducir la expresión de otras similares (cascada de citocinas) así como las de sus propios receptores.

Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológicas entre el sistema inmune y el sistema nervioso central, probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefalica. Los niveles tisulares de PGE, que normalmente son indetectable en el cerebro durante la fiebre están elevados en el tejido hipotalámicos y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE, hipotalámica prescindiendo de las citocinas. La PGE a su vez estimula a las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalámico por disminución de la actividad de las neuronas pre ópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frio, estimulan los mecanismos de termogénesis y regula la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal produciendo fiebre.

Los mecanismos de termorregulación involucrados en la génesis de la fiebre son las que el ser humano no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frio. Algunas pruebas sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos:

1) Es muy probable la existencia de un importante complejo de pirógenos endógenos que actuaran como techo térmico (límite superior de la respuesta febril, de lo cual existe escasa información bibliográfica), previniendo la elevación de la temperatura corporal central por encima de 41°c – 42°c.

2) Algunos estímulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propiréticos.

3) Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentación que carezcan de citocinas y sus receptores.

Si bien el conocimiento de la fisiopatología de la fiebre ha progresado en los últimos años, se ignora si la fiebre en si misma independientemente de la causa es beneficiosa o nociva para el organismo. Está demostrado que durante la fiebre algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente temperatura corporal elevada mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y los antimicrobianos; mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anticuerpos.

Además las temperaturas extremas (>_42°c) son deletéreas para los procesos inmunológico que mejoran con la fiebre moderada. A pesar de la controversia las pruebas indican que en los rangos usuales de la fiebre, la mayoría de los mecanismos de defensa del huésped son más activos y que muchos patógenos son más susceptibles a estos. Sin embargo no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolución de las enfermedades infecciosas en los humanos. La elevación de la temperatura corporal afecta además distintos procesos celulares, desde la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentración citoplasmáticas de iones por lo que sospecha que temperaturas muy elevadas. En la fiebre a diferencia de la hipertermia la temperatura corporal sigue siendo regulada por el hipotálamo y en un rango de 40 a 42°c no existen pruebas que demuestren un efecto deletéreo en el organismo. El paciente con daño cerebral y fiebre debe ser considerado una excepción, ya que la liberación de aminoácidos excitatorio por la despolarización neuronal, potenciaría la lesión producida por la hipoxia, isquemia o convulsiones repetidas o prolongadas.

Tipos febriles y clasificaciones

Las variaciones cotidianas de la fiebre, es decir, en las 24 h del día, constituyen los tipos febriles, algunos de ellos característicos. Las variaciones de la temperatura durante todo el proceso de la enfermedad constituyen los ciclos febriles, observándose en ellos el curso de la fiebre o curva térmica, muy característico antiguamente en muchas enfermedades, lo cual servía para el diagnóstico de estas.

Los tipos febriles, no obstante la medicación antes referida, conservan su vigencia y por

ello pasamos a describirlos, al menos, los más importantes, que son:

1. Fiebre continua o sostenida. 2. Fiebre remitente.3. Fiebre intermitente.4. Fiebre recurrente.

Debemos señalar desde ahora que las tres primeras la clasifican de acuerdo con las oscilaciones diarias del período febril; mientras que la cuarta se refiere a la evolución de la fiebre en un período de tiempo dado.

Fiebre continua o sostenida: Se caracteriza por elevaciones persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal punto que los clásicos la definen como aquella que tiene oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar nunca la temperatura normal. Es característica de enfermedades como: bronconeumonía, sarampión, dengue, gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea.

Fiebre remitente: Es aquella en que la temperatura baja cada día un grado o más, pero tampoco regresa a lo normal. La mayoría de las fiebres son remitentes y este tipo de respuesta febril no es característico de ninguna enfermedad, aunque se describe en las septicemias.

Fiebre intermitente, héctica o séptica: Es la que presenta cada día febril, descensos de temperatura hasta o por debajo de lo normal. En el paludismo, por su evolución en días, puede ser, además, cotidiana, terciaria, cuartana o irregular.

La fiebre héctica es una fiebre en agujas, generalmente muy elevada de tarde y normal o casi normal de mañana. Se acompaña de sudación nocturna y mal estado general. Es característica de las septicemias graves, de las infecciones piógenas, sobre todo abscesos, de la tuberculosis miliar y de los linfomas.

De acuerdo con el momento del día en que se produce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por la mañana y disminuye por la tarde. La vespertina se puede encontrar en la tuberculosis pulmonar y los linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfermedad de Basedow o bocio exoftálmico, tuberculosis pulmonar, etcétera.

Como se aprecia, ambos tipos se han descrito en algunas formas de tuberculosis pulmonares, pero están muy lejos de ser exclusivas. Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cortos períodos febriles, y en ciertos momentos, muchas horas del día o hasta varios días, falta la hipertermia y el enfermo permanece con una temperatura normal, aun- que en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada como tipo febril por muchos autores, en realidad es más bien un ciclo febril, puesto que depende más de las variaciones de la temperatura en días sucesivos que en las 24 h del día.

Así que una fiebre puede ser de tipo continuo, remitente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento de la fiebre en el día, y a la vez ser una fiebre recurrente, si evoluciona con ciclos de días febriles y ciclos afebriles.

En las siguientes enfermedades se presenta este tipo de fiebre recurrente:

a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre terciaria (fig. 27.2 d), cuando la fiebre tiene intervalos de dos días afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuan- do hay fiebre con intervalos de tres días afebriles, o una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el Plasmodium falciparum.

b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiro- quetas, que no existe de forma autóctona en nuestro país (fig. 27.2 e).

c) Brucelosis: la antiguamente pllamada infección mellitense o fiebre de Malta (fig. 27.2 f), al igual que el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura sube y baja periódicamente haciendo ondulaciones.

d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo ondulante es también llamada fiebre de PelEbstein y se caracteriza por períodos febriles de 3-10 días, seguidos de períodos afebriles de 3-10 días (fig. 27.2 g).

e)

Infecciones urinarias con obstrucción uretral por pus o pequeños cálculos.

f) Colangitis con obstrucción biliar litiásica: es la “fiebre biliar intermitente” de Charcot.

g) Fiebre por mordedura de rata: es debida al Spirillum minus y Streptobacillus moniliforme. La fiebre recurrente se produce de 1-10 semanas después del ante- cedente de mordedura de rata.

h) En raros casos, las infecciones piógenas localizadas pueden también producir una fiebre de tipo recurrente.

En líneas generales, el grado de la fiebre manifiesta la gravedad del proceso que la determina; así, una infección debe suponerse tanto más intensa, cuanto mayor sea la temperatura que produce.

Entonces lo podemos Clasificar:

La fiebre según su intensidad:

a) La febrícula (o temperatura subfebril), cuando no llega a 38ºC axilar o inguinal

b) Ligera, hasta 38,5ºC axilar

c) Moderada, cuando es hasta 39,5ºC axilar

d) Intensa, hasta 40,5ºC axilar

e) Elevada, más de 40,5ºC axilar

Según la duración, la fiebre puede ser:

a) Aislada

b) De corta duración

c) Prolongada

En relación al número de días a partir del cual una fiebre se llama prolongada la mayoría de los investigadores la consideran tal a partir de los 10 días.

Según la Curva Febril:

a) Fiebre Continua: fiebre persistente con oscilaciones mínimas (menores de 1 ºC) o con elevaciones moderadas, sin volver a valores normales. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

b) Fiebre Remitente: es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos dramáticas, presenta remisiones diarias mayores de 1ºC, pero tampoco se hacen normales, se observa en la tuberculosis y enfermedades virales.

c) Fiebre Intermitente: caracterizada por una amplia oscilación en las cifras, la temperatura asciende por picos diariamente y luego se hace normal, como una exageración del ciclo circadiano. Se observa en la tuberculosis diseminada, en el paludismo.

d) Fiebre Recurrente: es una fiebre continua de duración variable con desaparición de días a semanas y luego reaparece, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas.

e) Fiebre Irregular: presentan variaciones caprichosas no descritas en ninguno de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simulada

SEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE

La medición de la temperatura corporal se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica. Sin embargo el origen de la práctica de medir la temperatura corporal, como signo para evaluar el estado de salud de un individuo, se desconoce.

La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal normal entre 1ºC y 4ºC. Para detectar la fiebre se puede realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central en la membrana timpánica, el esófago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en la clínica. Actualmente, la determinación en la cavidad bucal es el método más difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de los adultos. La temperatura bucal puede resultar errónea en los fumadores, pues la vasodilatación de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos estudios indican que las mediciones de la temperatura en la cavidad oral y en la axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpánica. El registro de la temperatura rectal es motivo de controversia debido a los riesgos infecciosos que genera; en algunas situaciones esta formalmente contraindicado, por

ejemplo, en la neutropenia. Por otro lado, los termómetros electrónicos son superiores a los de mercurio y en algunos países para proteger a las personas y al medio ambiente existen recomendaciones para evitar el uso medicinal de mercurio, en especial para el termómetro. Por todo lo anterior, es probable que en los próximos años de determinación de la temperatura corporal en el conducto auditivo externo con el termómetro electrónico se convierta en una práctica habitual.

La percepción de la fiebre varía notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener síntomas sistémicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias – sobre todo lumbalgias – (dolores musculares producidos por los niveles periféricos elevados de PGE₂), cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros térmicos se sienten muy enfermos.

Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoración, rubor facial y escalofríos. El comienzo abrupto de la fiebre con escalofríos es común en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia (p. Ej.: neumonía, infección urinaria, colangitis). No obstante, puede haber escalofríos en algunas infecciones virales (gripe) y en la Fiebre Paraneoplasica de los linfomas. Es necesario diferenciar semiológicamente los escalofríos, acompañados por castañeteo de dientes y temblor de la cama, de la sensación de destemplanza que experimentan casi todos los pacientes febriles. A veces los escalofríos se desencadenan por el uso de antipiréticos que al producir un descenso brusco de la temperatura corporal, generan contracciones musculares involuntarias compensadoras.

Existe una relación entre la temperatura corporal y otros signos vitales. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37ºC. En algunas enfermedades febriles, el incremento es escaso o proporcionalmente menor. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa –disociación esfigmotermica- es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. La fiebre asociada con bradicardia relativa puede ser orientadora entre las distintas etiologías de una neumonía adquirida en la comunidad. La disociación esfigmotermica es característica de la neumonía por Legionella sp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis. Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcionada con respecto a la temperatura, se denomina Taquicardia relativa; este signo se asocia con fiebre no infecciosa o con infecciones mediadas por toxinas (p. Ej.: Gangrena gaseosa).

La fiebre puede estar acompañada por manifestaciones neurológicas inespecíficas, como convulsiones febriles en los niños. Los gerontes, los alcohólicos y los arterioescleróticos pueden desarrollar delirio, confusión mental o coma cuando tiene fiebre.

INTERPRETACIÓN CLÍNICA

PODEMOS DISTINGUIR 3 FASES

a) Prodrómica o de preparación: - Es la fase de comienzo en la cual aparecen artralgias, mialgias,

cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.

- Existe un ascenso térmico progresivo.- Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un

rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos se encuentran en la circulación.

- Se incrementan la producción y conservación de calor, acumulando calor endógeno como consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis sobre los de termolisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la "piel de pollo", así como de la contracción muscular (escalofríos).

- La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser asintomática y pasar inadvertida. Es más evidente clínicamente cuando la forma de instauración es brusca.

b) Estacionaria o de estado:

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización.Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.En esta etapa aumenta el gasto cardíaco, y la frecuencia cardíaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y también a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofríos.Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc.El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37ºC, predominando las vías catabólicas que incluyen la proteolisis a nivel muscular. La proteolisis sería causada por el pirógeno endógeno a través de la formación de PE2 a nivel local, esto se refleja por aminoaciduria y proteinuria. También aumenta la eliminación urinaria de calcio que proviene de la descalcificación ósea. Disminuye la absorción intestinal de hierro, y aumenta su captación por el Sistema mononuclear fagocítico produciéndose un descenso en su

circulación, pudiendo jugar un rol en la anemia que se observa en los procesos febriles prolongados.

c) Defervescencia o declinación:

- Luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra alta pero el hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación.

- Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada, poliuria poco concentrada

- Cuando es brusca en forma de crisis siendo menos evidente si se produce en forma lenta, o sea en forma de lisis. Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación. Antes de la era antibiótica, la crisis era siempre esperada, porque una vez ocurrida, el médico sabía inmediatamente que la temperatura del paciente bajaría pronto.

ENFOQUE DIAGNOSTICO

Detección de signos de alarmaPrimero hay que saber reconocer aquellas situaciones en las que es urgente e imprescindible adoptar medidas terapéuticas para lograr un descenso de la temperatura corporal. Los signos de alarma son:- inestabilidad hemodinámica- insuficiencia respiratoria- Sospecha de shock séptico- signos de CID (petequias)- signos meníngeos- abdomen agudo- Hipertermia superior a 41ºC- Hipertermia post anestesia- Convulsiones febriles

Detección de focalidadEn el paciente sin signos de alarma se procederá, tras la historia clínica y la exploración, a identificar aquellos signos de focalidad que orienten a la localización de la causa del proceso febril, y que determinarán los exámenes complementarios a realizar para confirmar la localización sospechada e iniciar el tratamiento más adecuado.

Reacciones en el ser humano a las diferentes temperaturas corporales.

Calor

37 °C: temperatura normal del cuerpo; esta puede oscilar entre 36 y 37 °C 36.5 aprox +- 0.5

38 °C (febrícula): temperatura superior a 37 °C pero inferior a 38 °C durante 24 horas 39 °C (pirexia): existe abundante sudor acompañado de rubor,

con taquicardias y disnea. Puede surgir agotamiento. Los epilépticosy los niños pueden sufrir convulsiones llegados a este punto.

40 °C: mareos, vértigos, deshidratación, debilidad, náuseas, vómitos, cefalea y sudor profundo.

41 °C (urgencia): todo lo anterior más acentuado, también puede existir confusión, alucinaciones, delirios y somnolencia.

42 °C: además de lo anterior, el sujeto puede tener palidez o rubor. Puede llegar al coma, con hipertensión o hipotensión y una gran taquicardia.

43 °C: normalmente aquí se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daños cerebrales, se acompaña de convulsiones continuas y shock. Puede existir la parada cardiorrespiratoria.

44 °C: en la mayoría de los casos la muerte se sucede a los 43 °C de temperatura, no obstante, hay algunos casos de gente que ha alcanzado los 44 °C de temperatura.

45 °C: muy pocas personas han sobrevivido a los 45 °C de temperatura, ya que normalmente la muerte suele producirse entre los 42 y 44 °C. Normalmente suele haber daños cerebrales graves, aunque hay casos de personas que tras alcanzar esa temperatura, ha llevado una vida normal.

Frío

35 °C: temperatura normal. La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre los 35 y 36 °C

34 °C: se llama hipotermia cuando la temperatura es menor a 35 °C. Hay temblor grave, pérdida de capacidad de movimiento en los dedos, cianosis y confusión. Puede haber cambios en el comportamiento.

33 °C: confusión moderada, adormecimiento, arreflexia, progresiva pérdida de temblor, bradicardia, disnea. El sujeto no reacciona a ciertos estímulos.

32 °C (emergencia): alucinaciones, delirio, gran confusión, muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma. El temblor desaparece, el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. Hay arreflexia, o los reflejos son muy débiles.

31 °C: existe coma, es muy extraño que esté consciente. Ausencia de reflejos, bradicardia grave. Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazón.

28 °C: alteraciones graves de corazón, pueden acompañarse de apnea e incluso de aparentar o estar muerto.

26 a 24 °C o inferior: aquí la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias, no obstante, algunos pacientes han sobrevivido estando aparentemente muertos a temperaturas inferiores a 14 °C.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOLa fiebre de origen desconocido (FOD) es un síndrome que incluye un amplio grupo de enfermedades que, como manifestación única o dominante, cursan con elevación persistente de la temperatura por encima de 38,3 o C en diversas tomas, una duración superior a 3 semanas y ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. Estos criterios, enunciados por Petersdorf y Beeson en 1961, han permanecido vigentes durante los últimos 30 años, pero ya no se adecuan a la patología actual; por ello, desde 1991 se aceptan los criterios propuestos por Durack y Street

1. FOD clásica. Consiste en fiebre prolongada durante 3 semanas o más, sin llegar a un diagnóstico tras un estudio hospitalario de 3 días o 3 revisiones hospitalarias

2. FOD nosocomial. Designa aquella fiebre superior a 38,3 ° C que aparece en varias ocasiones en pacientes hospitalizados por un problema agudo que ingresaron sin fiebre y sin signos de infección. Deben transcurrir 3 días sin llegar al diagnóstico, con al menos 2 días de incubación de los cultivos obtenidos

3. FOD neutropénica. Designa la fiebre superior a 38,3° C que aparece en varias ocasiones en pacientes con cifras inferiores a 500 neutrófilos/mm3 o con riesgo de neutropenia por debajo de este nivel, en un plazo inferior a 2 días. Para formar parte de este grupo han de transcurrir al menos 3 días de estudio sin establecer el diagnóstico y realizar cultivos microbiológicos incubados durante como mínimo 2 días.

4. FOD asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Se define como fiebre superior a 38,3°C registrada en varias ocasiones en un paciente con infección

por HIV confirmada, durante un período superior a 4 semanas si se trata de un paciente ambulatorio o a 3 días si está hospitalizado.

Neoplasias. Neoplasias. Las neoplasias pueden producir fiebre por sí mismas, como es el caso de los procesos leucémicos y linfoproliferativos, el hipernefroma, el adenocarcinoma de páncreas o colon, el hepatocarcinoma y el mixoma auricular. Facilitan la aparición de infecciones mediante fenómenos obstructivos que dificultan el flujo normal de un órgano, como ocurre con los tumores sólidos sobre una vía o víscera hueca (neumonitis obstructiva, colangitis). También producen infecciones secundarias a estados de inmunodepresión, como en los linfomas, las leucemias o la infiltración medular metastásica.

INTRODUCCIÓN

Nuestro organismo se encuentra en un constante mantenimiento de equilibrio homeostático de cada uno de los aspectos vitales para la supervivencia. El mantenimiento de la temperatura normal del cuerpo humano es uno de estos,

este refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: la producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos llamada termogénesis y la pérdida de esta al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la transformación de energía desde la piel y los pulmones. Su regulación como otros aspectos fundamentales de la biología humana, comprende la compleja interacción de respuestas autónomas, endocrinas y de más termosensibles ubicadas en la región preoptica del el hipotálamo anterior.

En condiciones normales y a pesar de las variaciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura normal porque el centro termorregulador hipotalámico equilibra el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en los músculos y el hígado con la perdida de calor producida a partir de la piel y los pulmones.

La fiebre es una manifestación característica de la mayoría de las enfermedades infecciosas. No obstante, un sin número de enfermedades inflamatorias, traumáticas, mediadas inmunológicamente, metabólicas agudas, vasculares, hematopoyéticas, endocrinas, genéticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En el paciente inmunocompetentes, la mayoría de las veces es una manifestación de una enfermedad infecciosa común, como infecciosas de las vías aéreas superiores, de la piel y las partes blandas, de las vías urinarias o neumonías.

La fiebre es un complejo semiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central del organismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos. La mayoría de las veces, a la elevación de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome, y por ello resulta más apropiada la designación de síndrome febril.

OBJETIVOS

1. Definir el término Fiebre

2. Determinar los factores pirógenos que desencadenan una Reacción febril.

3. Definir la fisiopatología de la Fiebre 4. Determinar la semiología de la fiebre

CONCLUSIONES

1. Fiebre es una respuesta adaptativa estereotipada del Sistema Nervioso, en la que hay un aumento de la temperatura corporal (por encima de los valores normales: mayor 37,5o C en cavidad oral) debido a una reprogramación de los centros termorreguladores Hipotalámicos en respuesta a un estímulo pirogénico provocado por un proceso infeccioso o no infeccioso.

2. Se conoce como pirógeno a toda sustancia capaz de producir una respuesta febril. Estos son de 2 tipos: Exógenos y endógenos. Los exógenos son todos aquellos ajenos al huésped: Lipopolisacaridos endotoxicos de bacterias gram -, exotoxinas de bacterias gram +, Virus, hongos, Neoplasias, medicamentos o traumatismos que ocasionan inflamación. Los endógenos son los producidos por células de sistema monocitofagonuclear en respuesta a un cuadro infeccioso, a estas sustancias se les llama citocinas: Interleucinas, Factor de Necrosis Tumoral e interferones.

3. Existen 4 componentes que explican la fisiopatología de la Fiebre: Autonómicos, Coordinación Hipotalámica, endocrino – metabólicas y comportamiento; todas estas actúan conjuntamente para ocasionar un aumento de la temperatura como medida homeostática frente a un cuadro infeccioso, o no infeccioso ocasionante de inflamación.

4. Es importante conocer cada aspecto semiológico a adoptar durante la medición de la temperatura corporal, ya que esta se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

BIBLIOGRAFIA

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2. Longo Dan L, Dennis L. Kasper, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON. Edit Mc Graw Hill. 18aedición traducida al español.

3. LLANIO NAVARRO, Raymundo. PROPEDEÚTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA. Edit EcMed. Primera edición. La Habana.