FISIOLOGIA UTERINA

Dra. Margarita E. Baez Arellano

El Útero• Estructura

muscular lisa• Capacidad de

contracción • Presión suficiente

para expulsar al exterior su contenido

• Situaciones fisiológicas: menstruación y el parto.

EL MIOMETRIO

MUSCULO LISOMUSCULO LISO• Generación de fuerza Generación de fuerza

multidireccional permite multidireccional permite versatilidad en la versatilidad en la direccionalidad.direccionalidad.

• Fuerza ejercida en cualquier Fuerza ejercida en cualquier dirección.dirección.

• Filamentos gruesos y delgados Filamentos gruesos y delgados en largos haces al azar a través en largos haces al azar a través de todas las células.de todas las células.

• Facilita mayor acortamiento y Facilita mayor acortamiento y capacidad de generar fuerza .capacidad de generar fuerza .

MUSCULO ESTRIADOMUSCULO ESTRIADO• Fuerza unidireccional.Fuerza unidireccional.• Fuerza alineada con el eje Fuerza alineada con el eje

de las fibras musculares.de las fibras musculares.• Disposición de proteínas Disposición de proteínas

contráctiles da lugar a contráctiles da lugar a estriaciones transversales estriaciones transversales prominentes.prominentes.

• Huszar y Walsh (1989)Huszar y Walsh (1989)

Quiescencia Rigidez de cuello uterino.Falta de respuesta a las uterotoninas.Relajación activa miometrial

Activación Aumento de receptores miometriales oxitocinaAumento de las gap junction en células miometrialesIrritabilidad uterinaCapacidad de respuesta a uterotoninas :transición de un estado contráctil caracterizado

por ocasionales contracciones indoloras a otro de contracciones más frecuentes

FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIORMaduración y ablandamiento cervicales.

Estimulación Constituye el trabajo de parto

Involución

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

Tiempo

Co

ntr

act

ilid

ad

ute

rin

a

Parto

Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6

Regulación de la actividad uterina en gestación y parto

Quihescencia Activacion Estimulacion Involucion (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3)

Progesterona PGI2 Relaxina NO ¿HPL? ¿PTH?

-Estrogenos - Gap junctions

- Receptores Canales ionicos

OxitocinaPG Oxitocina

Moduladores

Factores desencadenantes de parto

MATERNOS PLACENTARIOS FETALES•CONTRACTILIDAD UTERINA regulación endocrina nerviosa química mecánica

•HORMONAS ESTEROIDEAS PLACENTARIAS - estrógenos - progesterona

•METABOLISMO POR EL FETO DE HORMONAS PLACENTARIAS

•HIPÓFISIS POSTERIOR •PROSTAGLANDINA •SECRECIÓN DE OXITOCINAPOR RETROHIPÓFISIS FETAL

•INFLUENCIA NEUROVEGETATIVA DEL FETO

•ACTIVIDAD DEL EJE HIPOFISIS SUPRARRENAL FETAL

REGULACION METABOLICA DE LA CONTRACCION UTERINA

CADENA LIVIANA DE MIOSINA

ATPHIDROLISIS

ACTINA-MIOSINA FOSFORILADA

ATP ASA

ACORTAMIENTO

CADENA DE MIOSINA FOSFORILADA

QUINASA DE CADENA LIVIANACA + CALMODULINA

ACTINA

ADP

Medicamentos que estimulan la contracción

• Oxitocina• Prostaglandinas• Ergonovina• B Bloqueadores: Propanolol ,metoprolol Bloquea receptor inhibe adenilciclasa usar en Hipertiroidismo y embarazo ( + uso de antitiroideo)

Medicamentos que inhiben contracción

• 1)Bloquadores de los canales de calcio (HAS) Nifedipina, verapamilo, amlodipino

• 2)Antiprostaglandinicos AINES (Indometacina)

• 3)Competidores de Ca ( Salbutamol)

• 4)B Adrenérgicos B1 Corazón y vasos periféricos B2 Bronquios y útero Salbutamol, terbutalina, orxiprenalina

Reflejo de Ferguson-Harris.

. Estímulo mecánico del cuello uterino,

que desencadena por vía refleja

secreción de oxitocina materna

La cabeza fetal oprime el ganglio de Lee-Frakemhäsen y se estimula el reflejo

REGULACION METABOLICA DE LA RELAJACION UTERINA

1. Disminución del Ca++ intracelular; secuestro de Ca++.

2. Desfosforilación de la cadena liviana de miosina.

3. Inactivación de la quinasa de cadena liviana de miosina (fosforilación dependiente de AMP-cíclico

MODULADORES INMUNOENDOCRINOS

Prostaglandinas: E2 y F2 decidua, trofoblasto, corion y amnios.

• Síntesis estimulada : Estradiol y Oxitocina. Inhibida : progesterona. Niveles incrementan 24 Hrs antes parto.

• ESTIMULAN FORMACIÓN DEESTIMULAN FORMACIÓN DE receptores de Oxitocina y uniones intercelulares miometriales indispensables para la CU.

CONTRACCION MUSCULAR UTERINA

Aumento de la tensión de la pared del útero. (TP)

Teorema de Laplace :

T.P. = P.I.U. x R 2

T.P. = Tensión de la paredP.I.U. = Presión Intrauterina R = Radio

Ley de Starling

• “El estiramiento de las fibras musculares se traduce en contractilidad”

• Pero si ese estiramiento excede cierto límite la fibra muscular pierde la capacidad contráctil.

polihidramnios Hipodinamia macrosomía fetal embarazo gemelar

Teoría del vaivén“Para que el útero se contraiga cíclica y sincrónicamente por acción de las prostaglandinas y oxitocina requiere de baja de progesterona”.

¿Cuando se produce el parto?¿De que depende que el parto se produzca?

o Progesteronao Estrogenoo Uniones gap o

hiatoo Prostaglandinas

F y Eo Prostaclinao Ocitocinao Prolactinao Agonistas beta

adrenergicoso Feto

TIPOS DE CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE LA GESTACION

TIPO “A” (Alvarez) :• baja intensida

( < 10 mm Hg )• FRECUENCIA ELEVADA ( cada minuto).• Localizadas en área

específica del útero.• etapas iniciales – 28

semanas

TIPO “B” : J. Braxton Hicks 1872

• elevada intensidad (20 mmHg)

• FRECUENCIA BAJA ( 1 cada 30 minutos )

• segmentarias y poco coordinadas

• 28 semanas – parto se incrementan:

“Falso trabajo de parto”Después de la semana 30 la AU progresa a expensas del aumento de frecuencia de estas contracciones

MADURACION DEL CÉRVIX Mientras existen estos tipos de contracciones

El cérvix presenta algún grado de maduración:

longitud de 2 - 3 cm GRADO l posición posterior sin dilatación consistencia dura contracciones B > intensas y frecuentes

> grado de maduración cervicalGRADO II cérvix se acorta 1 o 2 centímetros,

posición se hace intermedia, y se ablanda. Dilatación 1 - 2 centímetros

TENSION DE LA PARED UTERINA

Contractilidad del útero

• Tono: es la presión de reposo

• Intensidad: es la amplitud de la contracción (mmHg)

• Frecuencia: cantidad de contracciones que se producen en un período

de 10 minutos.

Fases Uterinas del EmbarazoA

cti

vid

ad

Con

trácti

l

Quiescencia

Activación

Estimulación

Involución

Parto

Tiempo

Co

ntr

act

ilid

ad

ute

rin

a

Parto

Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6

Regulación de la actividad uterina en gestación y parto

Quihescencia Activacion Estimulacion Involucion (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3)

Progesterona PGI2 Relaxina

NO ¿HPL? ¿PTH?

Estrogenos Gap junctions Receptores Canales ionicos

OxitocinaPG Oxitocina ¿CRH?

Moduladores

Fases del parto

• Fase 0• Fase 1• Fase 2• Fase 3

Puntos de ControlA

cti

vid

ad

Con

trácti

l

Quiescencia

Activación

Estimulación

Involución

PartoMantener

laQuiescenci

a

Mantener la

Quiescencia Inicio del

Parto

Inicio delParto

Inicio delTrabajo de Parto

Inicio delTrabajo de Parto

Fase 0

• Rigidez cuello uterino• Falta respuesta

miometrio a agentes uterotónicos

* ACTIVA RELAJACIÓN DEL MIOMETRIO

Caracteriza el periododurante más del 90% del embarazo

Fase 1

• Reblandecimiento y borramiento del cuello uterino

• desarrollo de gaps• receptores de ocitocina

en miometrio decidua y membranas fetales• Útero responde a

uterotonina• Formación del segmento

inferior

Preparatoria para el parto

Características de la ContracciónTono basal: 8-12 mmHg ( hipotonÍa, hipertonía)

Intensidad: 30-50 mmHg (hiposistólia , hipersistólia)

Frecuencia: 3-5 en 10 minutos (bradisistólia , taquisistólia)

Duración: 20 – 90 seg o más.Contractibilidad uterina: CU = I x F 120-150 UM

Triple gradiente descendiente

• Propagación• Intensidad• Duración

I D

Intensidad +++

Intensidad +2 cm/seg.

Duración

Unión uterina de trompa de falopio (1) invade cuerpo uterino (2) y el segnento inferior (3) se intensifica al máximo (4) y luego desaparece gradualmente (5-8)

La contracción inicia en MARCAPAZO IZQUIERDO

• Disposición en 2 sistemas helicoidales.

• Actividad eléctrica y contráctil espontánea: “ marcapaso”

• La contracción normal: 2cm/seg - 15 segundos

• Propagación por presencia de GAP JUNCTIONS

• La conducción eléctrica es lenta, decreciente y descendente: “Triple gradiente descendiente”

• Fibras musculares (contracción) + fibras de colágeno (consistenncia).

Útero actúa a manera de

sincitio

MADURACIÓN CERVICAL

• Prostaglandinas• Estrógeno• Disminución de la Progesterona• Óxido Nítrico• Relaxina

Gap (uniones en hendidura)

ó Hiato

• Comunicaciones intercelulares

• Baja resistencia a la despolarización

• Vida media 5 a 10 horas• Numero variable• Prostaciclina y progesterona

bloquean su formacion• Estrogeno y prostaglandinas

E y F aumentan su numero• Favorecen la actividad

contractil del utero• Número aumenta

considerablemente en el trabajo de parto

Conexina

-El cervix es principalmente tejido conectivo extracelular.

Colágeno tipo 1 y 3, algo de 4.

Intercaladas entre glucógeno estan:

proteoglicanos y glicosaminoglicanos.

Entre las fibras de colágeno también se observa fibronectina y elastina.

Mecanismos de borramiento y dilatación cervical

Mecanismos de borramiento y dilatación cervical

• - A término el contenido de ácido hialurónico aumenta en el cérvix, aumentando las moléculas de agua intercaladas entre las fibras de colágeno.

•

• - La dilatación cervical es el resultado del realineamiento colágeno, degradación de las uniones de colágeno por las enzimas proteolíticas, la dilatación que implica mas las contracciones uterinas

Maduración del cuello uterino

Dilatación y borramiento

cervical

•Fibras musculares •Tejido conectivo•Agua•Leucocitos•Prostaglandinas

•Cuello cerrado•Duro•S/borramiento•Posterior

1 2 3

•3 – 4 cm diltac.•blando•% borramiento•centrandose

• completa•100% borrad.• centrado

Cambios Cervicales

Genera dolor:

1.Hipoxia2.Estimulación de ganglios nerviosos a nivel cervical y parte inferior útero3.Estiramiento peritoneal (elementos de sostén uterino)4.Estiramiento cervical (Reflejo Ferguson)5.Presión intrauterina superior a 25 mm

Fase 2

• Contracciones uterinas frecuentes y coordinadas

• Dilatación cervical progresiva

• Descenso del feto• Expulsión fetal• Expulsión de placenta

Trabajo de parto

Índice de Bishop modificado

PARÁMETRO 0 1 2 3

DILATACIÓN Cerrado 1 -2 cm 3-4 cm >4 cm

LONGITUD P >2 cm

M >3 cm

P=1-2 cm

M =3 cm

P <1 cm

M<3 cm

Borrado

CONSISTEN-CIA

Rígido Mediano Blando -----------

POSICIÓN Posterior Central Anterior -----------

ENCAJA-MIENTO

Libre abocada Fija Encajada

Fenómenos pasivos

• Modificaciones determinadas por por la actividad contráctil uterina.

• Ultimas semanas de gestación

• Intensifican al iniciarse el trabajo de parto

Formación del segmento inferior

Borramiento y Dilatación del

cervix

Expulsión del tapón mucoso

Bolsa de las aguas

Fenómenos

“ACTIVOS”

• las contracciones y • los pujos

“ PASIVOS”

• los efectos que tienen sobre el canal del parto y el feto.

1. Desarrollo del segmento inferior2. Borramiento y dilatación cérvix3. Dilatación cervical4. Expulsión de los limos 5. Formación de la bolsa de las aguas 6. Ampliación del canal blando

Fenómenos activos y pasivos

ACTIVOS MOTOR CONTRACCIONES Y PUJO

• Presión intrauterina• Tocografía externa

PASIVOSEfectos de los fenómenos activos sobre las partes blandas

Segmento inferior

• Región itsmica• Estiramiento y

adelgazamiento de la pared uterina

Borramiento y dilatación y centramiento

• Acortamiento • Anillo de 10 cm.• Enfoque hacia

introito• Apertura del

cérvix: OCI y OCE

Tapón Mucoso

• Blanquecino, transparente, hilos de sangre

• Olor ácido• Consistencia

ligeramente gomosa• Se deshace entre los

dedos• 24 a 48 horas previas

Etapas del parto

• Periodo de dilatación• Expulsivo• Alumbramiento

CURSO DEL TRABAJO DEL PARTO

• 1ER. ESTADIO Desde el comienzo del T.P hasta dilatación

completa.• 2do. ESTADIO Dilatación completa hasta expulsión del producto• 3er.ESTADIO Desde el nacimiento, hasta expulsión de placenta

Períodos Del Trabajo De Parto

1. Período de dilatación: (1er. Estadio)– Fase latente.– Fase activa o de rápida dilatación:

Inicio Dilatación : 2.8 – 3 cm hasta 10 cm. aceleración, pendiente máxima desaceleración.

– Descenso de la presentación. 2. Período expulsivo3. Período de alumbramiento

Primera Etapa (A)

• Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de

las contracciones uterinas a la presencia de un cuello borrado y con tres centímetros de dilatación.

Duración: 20 horas nulípara 14 horas

multípara

Primera Etapa (B)

• Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatación.

En este período del parto se produce la dilatación y el descenso de la presentación fetal.

Velocidad: 1.2 cm/hora nulípara1.6 cm/hora multípara

–Fase aceleratoria (3-8 cm)–Fase desaceleratoria (8-10 cm).

Curva de friedman

MECANISMO DEL PARTO

PARTO DE LA PRESENTACIÓN

Períodos Del Trabajo De Parto

PRIMIPARAS MULTIPARAS

Velocidad de

DILATACIÓN 1.2 cm/h 2 cm/h

DESCENSO 1 cm/h 2 cm/h

Duración del

Período

DILATACIÓN 8 – 12 h 6 – 8 h

EXPULSIVO 60 min

Máx. 2h

30 min Máx 1h

ALUMBRAM. Màximo 30 minutos

Tercer período del parto

Desprendimiento placentario.

Separación del corion y amnios.

Hemostasia del lecho placentario.

Expulsión placentaria.

Mecanismos del alumbramiento

El útero ha de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina

HEMATOMA

Baudelocque-Schultze 75%

Duncan 25%

Desprendimiento Placentario

ALUMBRAMIENTO: Mecanismo de expulsión

• Mecanismo SCHULTZE • 60-70%• cara fetal• hematoma inicio central• placentas fundicas

• Mecanismo DUNCAN• 30-40%• cara materna• hematoma inicio periférico• resto placentas

www.obgyn.uic.edu/

Mecanismo alumbramientoDisminución volumen uterino

Reanudación contracciones

Acortamiento fibras musculares uterinas

placenta no se acorta

Fisuras lecho placentario(inicio despegamiento en capa esponjosa)

Hematoma retroplacentario

Desprendimiento y expulsion de la placenta

queda parte de la decidua basal (loquios)

Pérdida hemática (<500 cc) Duración normal: <30'

El mecanismo es:Contractura voluntaria de la prensa abdominal

desencadenada por el reflejo perineal (principal).

SIGNOS DE LA SEPARACIÓN PLACENTARIA:

Alargamiento del cordón umbilicalÚtero toma una forma más globular y duro. Útero se eleva en el abdomen. Hemorragia repentina y abundante.

Expulsión Placentaria

Cohibición del sangrado SE PRODUCE EN UN TIEMPO DE 2 H.• Este proceso hemostático es asegurado por 2 tipos de factores: a) Factores inmediatos:• Contracción uterina permanente• Vasoconstricción uterina: debido a que las miofibrillas del útero pasan a la capa media vascular

• • • b) Signos del cordón: • • - Signo de Ahlfeld: una vez despegada la placenta asoma en la vulva un segmento mayor de cordón, Para

comprobarlo es aconsejable que después de cortarlo, tras el nacimiento, colocar una pinza en el cordón a ras de la vulva.

• - Signo de Küstener: se comprime por encima del pubis con el borde cubital de la mano. Si la placenta está adherida, sube el cordón hacia la vagina. Si no, se queda donde estaba o desciende un poco.

• - Signo de Klein: al contraer enérgicamente la prensa abdominal, suele descender un poco el cordón, pero si está la placenta adherida, sube el cordón la cesar el empuje.

•

b) Factores ulteriores:• Desviación del flujo uterino: hacia la circulación general.• Formación de trombos: - hay una gran cantidad de fibrinógeno en la placenta que pasa a la decidua - el hematoma facilita la extracción de tromboplastina

Produciendose la coagulación en los vasos placentarios.

•

Mecanismo de Hemostasia Uterina

1. Fase de miotaponamiento: Las contracciones consiguen el taponamiento vascular por la compresión de los vasos sanguíneos, que quedan "estrangulados" por las fibras miometriales (ligaduras vivas de Pinard).

2. Fase de trombotaponamiento: La más importante. El fibrinógeno de la placenta tendra la finalidad de trombosar los vasos uteroplacentarios. El hematoma retroplacentario facilita una extracción adicional de tromboplastina, lo que activa la cascada de la coagulación de forma local.

3. Fase de contracción uterina fija.

Fase 3

• Involución uterina• Ciclos ováricos

TRABAJO DE PARTO

Conjunto de fenómenos activos y pasivos que tienen por objeto la expulsión del producto de la gestación, la placenta y sus anexos a través de la vía natural (canal del parto )

CLASIFICACIONES

Según la edad de la gestación en que ocurre el parto :• PARTO INMADURO.- entre las 20 a las 28 semanas•PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36 semanas.•PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas.•PARTO POSTERMINO.- Después de la semana 42 en adelante.

Por la su forma de inicio :•ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con los mecanismos fisiológicos materno-gestación. • INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna técnica médica . como seria la maduración Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, Ó con medicamentos oxitócicos

Etapas del parto

• Periodo de dilatación• Expulsivo• Alumbramiento

8-12mmHg

TOCOGRAFIA EXTERNA: Mide frecuencias y numero de contracciones uterinas.InocuaNo invasivaNo es necesario cérvix dilatadoMembranas íntegrasSencillo, rápido y fácil de interpretar

C) PALPACION ABDOMINAL

La intensidadde las contracciones se mide en cruces.

0: presion intrauterina < 15mmHg (tono)+: entre 15 y 25 mmHg. Utero se deja deprimir con relativa facilidad en el

maximo de su presion. Duracion < 30¨

++: 30-50 mmHg. Mayor dificultad para deprimir el utero. Duracion; 30-60¨

+++: >50 mmHg: utero leñoso. Duracion >60¨

MARCAPASOS

TRABAJO DE PARTO

• INICIO: 2cm. De dilatación. En ese momento las contracciones tienen una intensidad de 28 mmHg. (85 U montevideo) Y una frecuencia de 3 en 10 min.

• DILATACIÓN:al final de este la intensidad de las contracciones con 41mmHg.(187 U montevideo) 4.2 contracciones en 10 min.

• PERIODO EXPULSIVO intensidad de 47 mmHg. (235 U montevideo) y la frecuencia de las contracciones es 5 en 10 min.

• ALUMBRAMIENTO: en el alumbramiento y las primeras horas postparto las contracciones uterinas son de alta frecuencia e intensidad, es el principal mecanismo hemostatico. Ligaduras vivas de pinard.

PUJOS:

•Intervienen los músculos Rectos, oblicuos y transverso.

•Con cada contracción se producen 4 pujos duran 5 seg. y causan elevación de la presión intrauterina 60mmHg. Junto con la contracción y el tono suman 120mmHg.

Formación del segmento inferior: (istmo)Formación del segmento inferior: (istmo)

Proceso gradualProceso gradual

Fondo uterino y cuerpo zona activaFondo uterino y cuerpo zona activa

Seg. inferior y cuello zona pasivaSeg. inferior y cuello zona pasiva

Región mas delgada, mas exagüe, mas Región mas delgada, mas exagüe, mas fácil de suturarfácil de suturar

FORMACION DE LA BOLSA DE AGUA:

• Resulta del despegamiento y el deslizamiento hacia abajo del polo inferior del huevo, producido por las contracciones uterinas .

• Esta constituida hacia adentro por el amnios y hacia afuera por el corion y hace protrucion a traves del orificio externo