fisiologia del embarazo
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FISIOLOGíA DEL FISIOLOGíA DEL EMBARAZOEMBARAZO
Obstetricia
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FISIOLOGíA DEL EMBARAZOFISIOLOGíA DEL EMBARAZOAnatómicas
Fisiológicas
Bioquímicas
Las adaptaciones fisiológicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patológicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.
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Inician poco después de la fecundación y la mayoría ocurren en respuesta a estímulos fisiológicos del feto
Después del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completoa su estado pregestacional
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APARATO APARATO REPRODUCTORREPRODUCTOR
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ÚTEROÚTERO
Sin embarazo:Sin embarazo: Estructura sólida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen
En embarazo a término: En embarazo a término: 1,100g peso 5L de volumen
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Distención e Hipertrofia de las células musculares
Incremento de tejido elástico
Acumulo de tejido fibroso
Estos agregan fuerza a la pared uterina
En el embarazo a término tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos
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Estímulo de los estrógenos y progesterona: hipertrofia uterina
Hasta la semana 12 por distención mecánica de los productos de la concepción
Crecimiento uterino más notorio en el fondo
Posición de la placenta → la porción que la rodea
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Disposición de las células Disposición de las células muscularesmusculares
Capa externaCapa externaCapucha, forma un arco sobre el fondo y
se extiende hacia los ligamentos
Capa media:Capa media: red densa de fribras musculares,
perforada por vasos sanguíneosPrincipal porción Cada célula tiene una doble curvatura,
forma similar a aun “8”
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Capa interna: Capa interna: fibras similares a un esfínter alrededor
de los orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino
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Tamaño, forma y posiciónTamaño, forma y posición
Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis
Aumenta rápidamente en longitud → ovoide
Contacto con la pared abdominal anterior
Desplaza intestinos a los lados y arriba
Casi hasta alcanzar el hígado
Dextrorrotación
Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
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ContractilidadContractilidadContracciones de Braxton Hicks (1872)
Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg
Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación
En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min
Causan el “falso trabajo de parto”
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Riego sanguíneo útero Riego sanguíneo útero placentarioplacentario
Riego adecuado del espacio intervelloso
Sustancias indispensables para crecimiento y metabolismo
Retiro de desechos metabólicos
RUP ↑ progresivamente
alcanza cifras de 450 a 650ml/min a término
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Control del riego sanguíneo Control del riego sanguíneo UteroplacentarioUteroplacentario
Remodelamiento de venas uterinas (menor contenido de elastina y ↓ de nervios adrenérgicos)
Riego maternoplacentario → Vasodilatación
Riego fetoplacentario → crecimiento continuo de vasos placentarios
Duplicación del diám de arteria uterina a las 20 sem
Estrógenos y progesterona ↓ resistencia vascular
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> sencibilidad a la adrenalina y noradrenalina
Insencibilidad a los efectos presores de la angiotensina II
NO ↓ resistencia vascular
Síntesis anormal de NO se ha relacionado con la aparición de preeclampsia
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CERVIXCERVIXEdema, reblandecimiento y de ↑ vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar)
Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular → Producción de moco viscoso → obstruye el conducto poco después de la concepción
Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas
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Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapón y se origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal
La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona
Cristalización fragmentaria (patrón helecho).
Células basales cerca de la unión escamocilíndrica → cambios histológicos inducidos por los estrogénos
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““Erosiones” cervicalesErosiones” cervicalesEversión glándulas y epitelio endocervicales.La “erosión” durante el embarazo es raramente inflamatoria.
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OVARIOSOVARIOSCuerpo lúteo función máxima en las 1ras 5-7 semanas
→ProgesteronaRelaxina →Principal acción biologica es el
remodelamiento del aparato reproductor, ↑laxitud de art. periféricas
→ cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazón
Luteoma del embarazoTumor ovárico sólidoExageración del cuerpo lúteoVirilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%)US masa sólida uni o bilateral con características quísticas
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Quistes tecaluteínicosQuistes tecaluteínicosLesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica → Estimulación ↑ de un folículoVinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismoPor gral AsintomáticaVirilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia↑ hCG, androstendiona y testosteronaUS crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes
Trompas de falopioTrompas de falopioMusculatura poca hipertrofiaEpitelio más aplanadoPueden desarrollarse células
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Vagina y perinéVagina y periné
↑ vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva
Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo)
glucógeno → Lactobacillus acidophilus → ac. Láctico pH ácido (3.5)
↑ Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tej conectivo e hipertrofia del músculo liso
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PIELPIEL
Pared abdominal Pared abdominal Estrías gestacionales o
marcas de distensión Desgarros del colágeno
dérmico, en el 50%Últimos meses franjas
rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos)
Multíparas: líneas plateadas
Diastasis de rectos
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PigmentaciónPigmentaciónHasta en el 90% de caucásicasPor depósito excesivo de melanina en epidermisSitios: aréolas, pezones, línea alba (línea negra), axilas, perinéMelasma o cloasma (máscara gestacional en el 70%)Poca informaciónDesaparecen o ↓ en el pospartoAnticonceptivos orales
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Cambios vascularesCambios vasculares
Angiomas en araña:Angiomas en araña: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de tórax y brazos, a partir de lesión central.
Eritema palmar:Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras.
Hiperestrogenismo dilatación y proliferación de arteriolas en piel
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Vello Vello
Refleja el aumento de nivel del andrógenos en la unidad pilosebácea
Durante el embarazo y posparto
Tiende a revertir 2-6 meses después del parto
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MAMASMAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vasc)Aumentan de volumenTras los 1ros meses: calostrocalostro → secreción amarillenta espesaVenas delicadas debajo de la piel Estrógenos desarrollan sistema ductalPogesterona desarrollo alveololobulillarPezones y areolas ↑ tamaño, ↑ pigmentación y más eréctilesHipertrofia glándulas de MontgomeryAparición estríasGigantomastia
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CAMBIOS CAMBIOS METABÓLICOSMETABÓLICOS
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Aumento de pesoAumento de pesoDebido a:Debido a: útero y su contenido, mamas, ↑ vol sanguíneo y líquido extravascular
Reservas maternas: Reservas maternas: ↑ agua celular, depósito de grasas y nuevas proteínas
Promedio:Promedio: de 12.5 kg
1er trimestre → promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem
1era mitad del embarazo (20sem) ↑ de peso es aproximadamente de 4kg (madre)
Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
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METABOLISMO DEL AGUAMETABOLISMO DEL AGUA
Retención de agua
↓de la osmolaridad plasmática de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmóticos para la sed y secreción de vasopresina
Desde fases tempranas del embarazo
A término, el contenido de agua del feto, placenta y líquido amniótico, alcanza casi 3.5 L
Otros 3.0 L por incremento en volumen sangíneo materno, el útero y mamas
Embarazo → normal promedio: 6.5 L
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Formación de fóveas en tobillos y piernas con > frecuencia al término del díaPuede alcanzar hasta 1 L por ↑ de la presión venosa por debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava↓ de presión coloidosmótica favorece presencia de edema a término
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METABOLISMO DE PROTEÍNASMETABOLISMO DE PROTEÍNAS
Productos de la concepción ricos en proteínas
Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del ↑ gestacional total
Los restantes 500g: se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb
Balance Nitrogenado positivo (conserva)
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METABOLISMO DE METABOLISMO DE CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmática
No cambia V½
Efecto diabetogénico
Resistencia periférica a la insulina:Resistencia periférica a la insulina:
Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagon
Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
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A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas
Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores
Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac grasos libres > resistencia tisular a la insulina
AYUNO: [] plasmática ac grasos libres, triglicéridos y colesterol es mayormayor
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METABOLISMOMETABOLISMO DE GRASASDE GRASAS
Concentración de lípidos, lipoproteinas y apolipoproteínas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestación Depósitos centralesCon la evolución grasa materna decreceSemana 36 LDL alcanzan su máximoHDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene
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Promedio : Colesterol → 245 ± 10mg/dL
LDL → 148 ± 5mg/dL
HDL → 59 ± 3mg/dL
Postparto decrecen
La lactancia acelera la tasa de decremento
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LeptinaHormona peptídica secretada por el
tejido a diposo, participa en la regulación de la grasa corporal y el gasto de energíaCifras progresivamente, máximo en el 2do trimestre3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario
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METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALESMINERALES
Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio
su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular
Su concentración sérica ↓ por expansión del volumen plasmático
Calcio sérico disminuye
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El Cu aumenta por [] estrógenos
Magnesio decrece
Fosfato se mantiene dentro de los límites normales
Equilibrio ácido-base y electrolitos: La embarazada presenta una
hiperventilación en comparación con la no embarazada (alcalosis respiratoria)
Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)
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CAMBIOS CAMBIOS HEMATOLÓGICOSHEMATOLÓGICOS
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Volumen Sanguíneo:Volumen Sanguíneo:↑ de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad)Para la semana 12 un ↑ 15%Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Funciones:Funciones: cubrir demandas de úteroProteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erectaProteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
![Page 41: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/41.jpg)
Hemoglobina y Hemoglobina y hematocritohematocrito
Mayor eritropeyesis
Decrece la concentración de Hto y Hb
Viscosidad total de la sangre disminuye
[] Hb a término promedio 12.5ml/dL
Hb < 11.0ml/dL anormal
Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia
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HIERRO
Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg
Requerimientos de hasta 1000mg
En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/día
El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestación cuando se dispone de hierro
Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
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El incremento deseado del volumen eritrocítico y la masa de Hb maternos, no se presentará a menos que se administre hierro exógeno en cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO ↓ conforme el vol sanguíneo
La producción de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre aún en anemia grave por deficiencia de hierro
El hierro absorvido de la dieta, más el extraído de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
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Pérdida sanguínea
En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos
Depende de la hemorragia en :
El sitio de implantación de la placentaEpisiotomíaLaceraciones Loquios
Cantidad promedio:
500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto
Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
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Anemia en el EmbarazoAnemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamínicos• Acido fólico: 800 mcg• Hierro 60-80 mg
Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia
Hipoxia fetal
Sufrimiento fetal crónico
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Eritrocitos:Eritrocitos:Retículocitos: 2-4%Glóbulos Rojos Aumentan 250 ml.Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40)Disminución del bicarbonato plasmáticoAumento 2,3 DFGIncremento de fragilidad osmótica de eritrocito
![Page 47: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/47.jpg)
Leucocitos:Leucocitos: 5-12 mil/µl (PMN)Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/µl ↑ de FA leucocitaria↑ de Proteína C reactiva hasta 1000 ↑ Monofosfato de Exosa ↑ de oxidación de glucosa ↑ mieloperoxidasa ↓ de actividad linfocitica ↓ de IgG, IgAAceptar injerto fetal semialogénicoFact. Complemanto C3 y C4 ↑ en el 2do y 3er trimestre
![Page 48: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/48.jpg)
Coagulación Coagulación Aumento de Factores:• I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminución de Factores:• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno↑ casi 50% fribrinógeno• Promedio:450 mg/ml• Límite 300-600 mg/ml
↑ VSG (plasminóg ↑ peso no↑)Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)• Promedio: 213 mil/µl • Trobocitopenia: <116 mil/µl
Tromboxano A2 ↑ progresivamente
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Proteínas reguladorasProteínas reguladoras
Proteína C activada ↓ hasta 1.9U/ml
Proteína S ↓ hasta 0.16U/ml
[] de antitrombina se mantiene constante
↑ de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
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SISTEMA SISTEMA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
![Page 51: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/51.jpg)
Presión Arterial:Presión Arterial:
Presión sistólica: disminuye 10mmHg
Presión diastólica: > disminución 20 mmHg
◦ Resultado de la disminución de la RVS◦ Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas
vasodilatan
Contracción uterina:Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
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Corazón:Cambio de posiciónAumento del vol. Cardiaco 75 mlFrecuencia Cardiaca: Aumenta a 80-85 x´ En periodo expulsivo a 125 x´
Ruidos Cardiacos:Aumento del 1er ruidoDesdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidosSoplo sistólico precordial
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Ruidos cardiacosActividad hiperdinámica1er y 2do ruido son más fuertes, pudiendo haber desdoblamientos.La gran mayorían (80%) tienen un soplo de eyección sistólicoLos soplos diastólicos no son fisiológicos durante el embarazo, y deben evaluarse.
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Miocardio◦Incremento de contractilidad
Gasto cardiaco◦Incremento 1 a 2 litros x´ (nl 5 a 5.5 L) en T
de P◦1er Periodo: incremento de 15 a 30%◦Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
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Volúmen minuto
◦Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
◦La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con aumento del volúmen sistólico
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Electrocardiograma:Desviación del eje eléctrico a la izquierdaOnda T aplanadaDepresión mínima segmento STComplejo QRS de menor voltajeOndas Q profundasOndas UExtrasístoles Taquicardia Paroxística Supraventricular
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Riego Sanguíneo UterinoAumenta 500 a 700 ml X´
80% a placenta20% a Endometrio y Miometrio
Riego Sanguíneo de ExtremidadesDisminuido
Sistema Venoso◦PVC 2 a 4.6 cm H2O
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APARATO APARATO RESPIRATORIORESPIRATORIO
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Cambios Anatómicos en la Cavidad torácicaCambios Anatómicos en la Cavidad torácica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a 103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared torácica
Disminuida
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Cambios en volúmenes y capacidades producidos Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazoen la 2da Mitad del embarazo
Volúmenes Modificación Cantidad
Volumen inspiratorio de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
(VC)Aumentado 200 ml
Volumen espiratorio de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual (VR)
Disminuido 300 ml
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Cambios en volúmenes y capacidades producidos Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazoen la 2da Mitad del embarazo
Capacidades Modificación Cantidad
Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital (VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad Pulmonar Total
No Alterada
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La ventilación minuto y la captación de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.Conclusión: es un estado de hiperventilación relativa
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Gases en sangreConsecuencia más importante: de la PCO2 que facilita la difusión del CO2 de feto a madre.PCO2 media es de 25-30mm Hg.Así junto:
Aumento de vol. minuto La capacidadHb total de transporte deVol. corriente O2 se aumenta.
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Equilibrio ácido base y gases sanguíneosEquilibrio ácido base y gases sanguíneos
No Grávida Grávida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato (mEq/litro)
24-30 18-21
Déficit de base 0,07 3-4
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APARATO DIGESTIVOAPARATO DIGESTIVO
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GingivitisSaliva: disminución de mucina, pH ácido, aumento de la concentración de fósforoPtialismoPirosisDisminución del peristaltismoColestasis intrahepaticaAumento de colesterol sérico y FA
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Comunes durante el embarazoProvocan síntomas similares a patologias digestivas.Boca y esofago
Cambios mínimos
Encías blandas e hiperemicas
Epulis en encías (tej. De granulacion) del EEI P gástrica aumentada PIROSIS (30-70%)
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EstómagoEstómagoLigera disminución de la secreción ácida.Retardo en el vaciamiento gástricoPresión gástrica aumentadaAumento del apetito y saciedad temprana.Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre)Hiperemesis gravídica
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HIGADOHIGADONo aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneoEstrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.
FibrinógenoFactores de coagulaciónCeruloplasminaGlobulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)Colesterol y lípidos aumentados.
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HIGADOHIGADOSin cambios:
Disminución:ALT, AST. AlbúminaBilirrubinas Relación albúmina/globulinasProtrombina
Conclusión:Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
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Vesícula Vesícula biliarbiliar
Hipoactividad Vesícula biliar
Colestasis
Prurito gravídico Cálculos biliares
Acción de la progesterona en el musculo liso biliar.
Disminuyen transporte intraductal de ácidos biliares
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INTESTINOINTESTINODesplazamiento del ID e IG hacia arriba.Eructos, saciedad temprana, regurgitación.Efecto relajante de la progesterona del T de tránsito.Aumento de la reabsroción de H2O y Na. Constipación (10-30%)Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
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SISTEMA URINARIOSISTEMA URINARIO
![Page 75: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/75.jpg)
Aumento del volumen renalDilatación de cálices, pelvis renal y uréteresFiltrado Glomerular y Flujo Plasmático Renal aumentados 30 a 50%Glucosuria, aminoáciduria, etc.
![Page 76: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/76.jpg)
Cambios anatómicosAumento del tamaño (1-1.5cm) y vol.renal (30%).Dilatación de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona)Reflujo vesicoureteral infecciones del TUAumento de la presión intravesical
Hemodinámica renal
TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.
![Page 77: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/77.jpg)
Función tubular renalIncremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno.Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo).Excreción de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/día) que lleva glucosuria infecciones de VU.Excreción selectiva de aminoácidos
![Page 78: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/78.jpg)
Sistema Sistema musculoesqueléticomusculoesquelético
![Page 79: Fisiologia Del Embarazo](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081519/563db982550346aa9a9dfed7/html5/thumbnails/79.jpg)
Lordosis progresivaLordosis progresiva◦ Para compensar posición anterior del útero ◦ en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca, sacrocoxígea y púbicasacrocoxígea y púbica◦ Su movilidad contribuye a causar ◦ molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.
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GRACIASGRACIAS