CIRUGA DE COLUMNA TORACICA y LUMBARIsidro Mateo PampliegaServicio de Neurologa

Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el Sabio Signos clnicos de afeccin de segmentos medulares T3-L3Afectacin de las extremidades posteriores con signos de neurona motora superior. Por lo tanto habrdebilidad de ambas extremidades posteriores (paraparesia) con alteracin en reacciones posturales delas extremidades y reflejos espinales normales o aumentados. Es frecuente la presencia de dolorespinal. La atrofia muscular tiene una evolucin lenta. Es importante considerar que las lesionescrnicas en general presentan un peor pronstico que las agudas, ya que el dao ya se ha establecidosobre la medula espinal y la prdida de neuronas es irreversible.Una vez determinada la localizacin neuroanatmica del problema debemos realizar una serie depruebas completaras (en funcin de nuestro diagnstico diferencial) que permitan identificar el tipode lesin. En general se debe diferenciar de aquellas lesiones que son compresivas (hernias de disco otumores) o inestables (fracturas/luxaciones) que requerirn un tratamiento quirrgico, de aquellaslesiones que no son compresivas (procesos inflamatorios o vasculares) que no requerirn tratamientoquirrgico.Como siempre el tipo de abordaje a la mdula espinal depender de las caractersticas de la lesin y suposicin en el canal vertebral. Abordaje dorsolateralMediante este abordaje podemos realizar varias tcnicas, que incluyen la hemilaminectomia, laminihemilaminectomia y la pediculectomia. Es el abordaje estndar para el tratamiento quirrgico delas hernias de disco (Hansen I y II).

Hernias discales Hansen IEl disco intervertebral sufre un proceso degenerativo consistente en una metaplasia condroide. Seproduce en razas condrodistrficas entre los 8 meses y los 2 aos de edad, donde 75 a 100% de losdiscos presentan cambios durante el primer ao de vida, con una mxima calcificacin a los dos aosde edad. La condicin se presenta como una osificacin endocondral organizada retardada. Hay uncambio rpido, en el cual las clulas de nueva formacin presentan caractersticas condrocticas ofibrocticas. Los cambios metaplsicos se inician en la zona de transicin entre el anillo fibroso y elncleo pulposo. Esta degeneracin ocasiona un incremento en el contenido de colgeno y un cambioen la concentracin de glicosaminoglicanos del ncleo. Tambin hay una degeneracin del anillofibroso y disminuye el contenido de agua del disco intervertebral. Progresivamente el disco se tornams cartilaginoso y el ncleo toma una consistencia granular, limitando su hidroelasticidad y, por lotanto, su capacidad de absorber traumatismos. La degeneracin y la prdida de elasticidad del discotienen como resultado una mayor incidencia de discopatas en las razas condrodistrficas, en las que laextrusin del ncleo pulposo a travs de una ruptura del anillo fibroso sucede en forma explosiva y,por lo tanto, sumamente compresiva o traumtica.La mayora de estas hernias discales se produce entre las vrtebras T11-T12, T12T13, T13-L1 y L1-L2 ya que es en esta localizacin donde se producen mayores fuerzas de estrs sobre el discointevertebral. Adems en esta zona no existe el ligamento intercapital (entre las cabezas de lascostillas) que refuerza la zona dorsal del anillo fibroso del disco intervertebral.

Hernias discales Hansen IIOriginada por una degeneracin metaplsica del disco intervertebral. Ocurre generalmente en razas nocondrodistrficas y la degeneracin se presenta como una metaplasia de tipo fibroide (normal enprocesos geritricos). En este caso, el disco disminuye su contenido de colgeno y eleva la cantidad deglicosaminoglicanos. Estos cambios degenerativos ocurren en perros entre los 8 y los 10 aos de edad.

La protrusin de los discos se presenta cuando existe una ruptura parcial del anillo fibroso,ocasionando deformidad semejante a una cpula, en el suelo del canal medular vertebral.

HemilaminectomiaCon el animal en decbito esternal se practica una incisin en la piel sobre las apfisis espinosas de lasvrtebras afectadas, retirando el tejido subcutneo y la fascia lumbar. Una vez expuestas las apfisisespinosas se desinserta la musculatura paravertebral y se exponen los procesos articulares, de loscuales tambin se retiran las inserciones musculares. Para facilitar la exposicin se utilizaranautorretractores de Gelpi. Justo por debajo de los procesos articulares nos encontraremos el procesoaccesorio, en el cual se inserta el msculo longsimo a travs de un tendn que deberemos cortar,exponiendo entonces el nervio y arteria espinales. Llegados a este punto se retiran los procesosarticulares con la ayuda de las gubias y se procede al fresado, eliminando el hueso hasta que la corticalinterna quede delgada como cscara de huevo de tal manera que se pueda retirar con una cureta. Unavez retirada esta cortical interna podremos acceder al canal vertebral y por tanto al contenido epidural.Esta tcnica ofrece una visualizacin muy amplia del canal vertebral permitiendo la retirada delesiones extensas. Como inconveniente cabe destacar que si debemos realizarla por ambos lados (encaso de localizacin inicial incorrecta por ejemplo) crearemos una gran inestabilidad en la columna, locual har que debamos fijarla.

Mini-hemilaminectomiaSe realiza mediante un abordaje idntico al de la hemilaminectomia y la diferencia radica en que eneste caso respetaremos los procesos articulares, sacrificando nicamente el proceso accesorio, y portanto, restando menos estabilidad a la columna. Como inconveniente cabe destacar que el acceso alcanal vertebral se ver drsticamente limitado.

PediculectomiaTcnica idntica a las anteriores con la particularidad que en lugar de fresar el espacio entre ambasvrtebras se elimina el pediculo de la vrtebra. El principal inconveniente es que al no retirar el huesocercano al disco intervertebral podemos fcilmente dejar material discal no visible.

Complicaciones intraoperatorias- Error en la identificacin del lado o disco intervertebral afectado.- Descompresin incompleta por dejar material discal- Hemorragias por lesin de los plexos venosos del canal vertebral- Dao iatrognico sobre la mdula espinal

Complicaciones post-operatorias- Mielomalacia: proceso degenerativo sobre la mdula espinal cuyas causas todava no estn

muy bien determinadas y que se produce en un 10% de los perros con paraplejia aguda sinsensibilidad profunda independientemente del tratamiento que llevemos a cabo.

- Automutilacin (por parestesias)- Descompresin inadecuada- Escoliosis por retraccin muscular, lesin medular o de races nerviosas.- Flaccidez de la pared corporal, por dao en raz nerviosa- Reaccin de cuerpo extrao a las membranas utilizadas para cerrar el defecto de laminectomia

(recordar que actualmente intentamos no dejar material extrao en el defecto que hemoscreado).

- Inestabilidad de la columna- Infecciones (de tracto urinario inferior especialmente)- Fibrosis- A mas largo plazo, se pueden producir

o lceras de decbito en animales en recumbencia prolongadao Incontinenciao Hernias discales

Abordaje dorsalRequerido en las lesiones que ocupan una localizacin dorsal a la mdula espinal, por ejemplo enneoplasias, ciertos casos de empiemas, hernias de discales migradas, hematomas, etc. Tambin es elabordaje utilizado para la resolucin de la fracturas/luxaciones de columna torcica caudal y lumbar.

LaminectomiaCon el animal en decbito esternal se practica una incisin en la piel sobre las apfisis espinosas de lasvrtebras afectadas, retirando el tejido subcutneo y la fascia lumbar. Una vez expuestas las apfisisespinosas se desinserta la musculatura paravertebral de ambos lados y se exponen los procesosarticulares (tambin de ambos lados). Se eliminan entonces las apfisis espinosas de las vrtebras queconforman el espacio intervertebral donde est localizada la lesin respetando los procesos articulares.Se fresa entonces la lmina de la vrtebra hasta llegar al cana vertebral teniendo en cuenta que ellmite dorsal del canal vertebral a nivel de la articulacin lo conforma un tejido fibroso (el ligamentoamarillo o interarcuato ya que se localiza entre ambos arcos vertebrales). Una vez hemos accedido alcanal vertebral se procede a extraccin de la lesin, pudiendo, si fuera necesario ampliar el defecto avrtebras adyacentes craneal y caudal o lateralmente retirando los procesos articulares.

Pronstico en hernias discales- Animales con sensibilidad profunda: ms del 90% de los mismos recuperan la funcionalidad

motora (con diferentes grados de paresia).- Aquellos tratados de manera quirrgica mejoran mas y mejor que los tratados de manera

conservador (anti-inflamatorios y reposo).- Si no hay sensibilidad profunda en el momento de la ciruga (que debe realizarse en las

primeras 48 horas) se recuperan el 60% de los animales (con diferentes grados de paresia).- Si no hay recuperacin de la sensibilidad al cabo de 9 meses el 50% de los animales (de poco

tamao) desarrollan una marcha espinal que mejora su funcionalidad aunque permanecenincontinentes.

CIRUGA DE COLUMNA LUMBOSACRAIsidro Mateo PampliegaServicio de Neurologa

Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el Sabio Signos clnicos de afeccin de segmentos medulares L4-S3Los signos caractersticos de lesiones localizadas en intumescencia lumbar se corresponden conpara/monoparesia de las extremidades posteriores con reflejos espinales diminuidos (reflejo patelar enlesiones que afectan a L4-L6 y flexor en lesiones que afectan a segmentos medulares L6-S1).Es importante reconocer que cuando hay lesiones que afectan al nervio citico se puede producir unapseudo-hiperreflexia patelar por la prdida de la inhibicin que ejerce el nervio citico sobre lamusculatura extensora de la extremidad. Adems en este tipo de lesiones se debe valorar lasensibilidad en los dos lados de la extremidades, ya que la informacin sensitiva en los dedos lateralesest recogida por el nervio citico mientras que la sensibilidad del dedo medial est transmitida por elnervio safeno que es una rama del nervio femoral.La atrofia muscular es evidente y de aparicin rpida. En ocasiones, cuando se ven afectadas la salidade las races nerviosas pueden aparecer signos de raz, consistentes en la presencia de dolor y cojera deuna extremidad. Adems en lesiones caudales es frecuente que haya dolor a la manipulacin espinal eincontinencia.Generalmente se requiere la realizacin de pruebas de imagen avanzadas para el diagnstico de laslesiones del espacio lumbosacro (TC y RM), siendo los signos radiolgicos mas caractersticos deenfermedad lumbosacra la estenosis del canal vertebral (producida por profusiones discales,subluxacin sacroiliaca o cambios degenerativos en procesos articulares), la metaplasma sea dural, laprdida de grasa epidural y la osteofitosis sacroilca.Una vez detectados los cambios producidos en este espacio lumbosacro se debe proceder a ladescompresin de las races nerviosas (laminectomia dorsal con y sin estabilizacin quirrgica) y laforaminotomia si hay atrapamiento de races. Abordaje dorsal

Laminectomia L7-S1Se colocar al animal en decbito esternal con las extremidades posteriores ligeramente flexionadas ycon un almohadillado sobre la zona plvica para elevar y abrir el espacio lumbosacro. Se tomarncomo referencias seas las alas del ilion y las apfisis espinosas de L7 y sacro, realizndose unaincisin en la lnea media que exponga el tejido subcutaneo y la fascia lumbar. Llegaremos de estamanera a las apfisis espinosas, que liberaremos de sus inserciones musculares exponiendo adems losprocesos articulares. Una vez reconocido el espacio lumbosacro procederemos a eliminar las apfisisespinosas de L7 y S1 para posterioremente fresar la lmina vertebral hasta acceder al canal vertebral,donde veremos las races nerviosas, la grasa epidural y, en el suelo del canal vertebral, el discointervertebral. Cabe recordar que el ligamento amarillo en esta zona es especialmente denso,requiriendo en muchas ocasiones su incisin con bistur. Llegados a este punto se incide el anillofibroso, y si se mantiene la compresin radicular se proceder a la liberacin de la raz nerviosaampliando el foramen intervertebral (foraminotomia). La realizacin de esta foraminotomia conllevaen muchos casos la eliminacin de los procesos articulares de L7-S1, originando mayor inestabilidad,lo que hace que en estos casos se deba fijar dicha articulacin.El pronstico estar directamente relacionado con la severidad de los signos neurolgicos presentesantes de la ciruga, considerando, que si la incontinencia es severa y de larga duracin la capacidad derecuperacin es poco probable.

Por otro lado el alivio de dolor y la desaparicin de la cojera son frecuentes cuando hay unadescompresin adecuada de la raz.

Estabilizacin lumbosacraEst indicada en aquellos casos que hay una compresin dependiente de la posicin del animal y porello es importante la realizacin de radiografas de estrs de la articulacin lumbosacra paradeterminar si el grado de compromiso radicular es dependiente de la posicin en flexin o extensin.Se deber fijar la columna siempre que haya subluxacin o fracturas del cuerpo de L7, o cuandohayamos retirado los procesos articulares en casos de foraminotomia.El abordaje es el mismo que en la laminectomia dorsal. Una vez expuesto podremos realizar dostcnicas:

- Colocacin de tronillos/agujas roscada entre procesos articulares L7-S1. En animalespequeos se debe colocar una arandela sobre la cabeza del tornillo para evitar lesionar elhueso.

- Colocacin de tornillos/agujas roscadas en cuerpo de L7 y pediculo del sacro y fijacin concemento seo. Esto es recomendable cuando se haya elimiado los procesos articulares ocuando hay fractura/luxacin de L7-S1.

FRACTURAS Y LUXACIONES VERTEBRALESIsidro Mateo PampliegaServicio de Neurologa

Hospital Clnico Veterinario Universidad Alfonso X el SabioPara saber si una fractura de columna es inestable deberemos considerar que elemento que conformanla columna estn afectados. De una manera terica dividimos la columna en tres compartimentos:

- Compartimiento dorsal: incluye los ligamentos supraespinoso e interespinosos, el ligamentoarcuato y los procesos articulares.

- Compartimiento medio: incluye el ligamento longitudinal dorsal y el 1/3 superior del discointervertebral

- Compartimiento ventral: incluye los 2/3 inferiores del cuerpo vertebral y el ligamentolongitudinal ventral.

Consideraremos que una fractura es inestable cuando dos o ms de estos compartimentos estnafectados, aunque en general cualquier fractura o luxacin de columna debe ser corregidaquirrgicamente, especialmente si existen sntomas neurolgicos severos.El abordaje requerido para la fijacin de la columna depende enormemente de la regin afectada, yaque la morfologa y acceso a as vrtebras es completamente diferente en las vrtebras cervicales,torcicas superiores, torcicas inferiores y lumbares.La tcnica tambin depender de la regin afectada, siendo la ms habitual la colocacin de tronillos oagujas roscadas y su fijacin con cemento seo.El pronstico en las fracturas vertebrales est directamente relacionado con la presencia desensibilidad profunda, si no la hay es muy difcil que haya una recuperacin de la funcin motora,incluso si hay una reduccin perfecta de la fractura. En animales con sensibilidad profunda elpronstico es mejor (mayor capacidad de recuperacin) si se opta por un tratamiento quirrgico antesque por el manejo conservador (inmovilizacin mediante fijacin externa de vendajes y frula yreposo estricto).