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Fracturas Supracondíleas del Fémur.

INTRODUCCION.

Las Fracturas del Extremo Distal del Fémur (FEDF) son lesiones observadas con relativafrecuencia en los servicios de traumatología. Esta entidad traumática puede ser encontrada tanto

en pacientes jóvenes como ancianos, en el primer caso son causadas por trauma de alta energíano así en los ancianos donde tienen como factor predisponerte la presencia de osteoporosislocal, haciéndolos muy susceptibles a este tipo de fractura.

La incidencia de FEDF según O’Brien es del 7% de todas las fracturas que afectan el fémur y si

excluimos las fracturas de la cadera esta incidencia pudiera aumentar al 31%.

El manejo de esta compleja fractura es muy difícil y requiere de toda la experiencia e inter-relación de todo el equipo médico donde se conjugan factores generales como locales delenfermo que constituyen la personalidad del traumatismo, entre los factores más importantes

encontramos la edad, presencia de enfermedades sistémicas, grado de conminución, dañoneurovascular entre otros.

El tratamiento de la FEDF es muy variado, antes de los 60 este tipo de fractura era manejada deforma conservadora, aplicando tracciones esqueléticas y movilización temprana de la rodilla, sin

embargo este método no escapa de las complicaciones propias del encamamiento por dosfactores fundamentales; la edad de los enfermos generalmente por encima de los 60 años y eltiempo prolongado del mismo que solía ser de aproximadamente de seis a ocho semanas.

Alrededor de los años 70 con la introducción sistemática de los medios de fijación quirúrgica se

abre la puerta quirúrgica en el tratamiento de estas fracturas, estos métodos de fijación hancontinuado su desarrollo vertiginoso hasta hoy en día. El tratamiento quirúrgico favorece lamovilización temprana del enfermo y de las articulaciones vecinas, mejorando de formasignificativa la calidad de vida de estos enfermos. Sin embargo, la presencia de conminución yosteoporosis se mantienen como dos enemigos infalibles en el tratamiento de esta fractura.

Para un mejor entendimiento de esta fractura se hace necesario detenernos a revisar algunosaspectos importantes como sigue en los siguientes acápites.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN.

Las FEDF son causadas por un mecanismo de producción combinado de compresión axialasociado a otro en dirección en valgo o varo. En el paciente joven se requieren traumas de altaenergía como accidentes del tránsito y caídas de altura, pero en el paciente anciano es causadopor traumas triviales de baja energía.

Las deformidades encontradas en esta fractura son causadas por la acción de los músculos de lazona.

Deformidad Músculos responsables

Varo Tracción de los músculos aductores

Desplazamiento posterior del fragmentodistal

Tracción de los músculos gastrocnemios ygemelos.

Deformidad en rotación de los cóndilos Tracción por separado de cada músculogastrocnemio en cada cóndilo

CLASIFICACIÓN.Existen una variedad de complicaciones entre las que se encuentran las descritas por lossiguientes autores: Neer, Steward, Schatzker y Seincheimer.

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En la actualidad la gran mayoría de los autores prefieren la utilización propuesta por Muller

modificada y actualizada por el grupo AO, la cual divide esta fractura en tres grandes grupos.

Tipo A- Extra - Articular –

A1- Simple (dos partes)A2- Con fragmento metafisiario.A3- Conminutivas.

Tipo B- Parcialmente Articulares

B1-Cóndilo lateral (Fractura en el plano sagital) (Unicondilares)B2-Cóndilo medial (Fracturas en el plano sagital)B3- Frontal (Porción posterior del cóndilo, plano Coronal, conocido por la fractura de Hoffa)

Tipo C- Articulares Complejas

C1- Articulares y metafisiaria simple. (Bicondilares)C2- Articular Simple y conminución metafisiaria.C3- Articulares conminutas.

En nuestra opinión esta clasificación define cada tipo de lesión adecuadamente y permite un plande acción quirúrgica muy efectivo basado en el aspecto de la configuración, pero debemos teneren cuenta otros factores a la hora de decidir el tratamiento definitivo.



DIAGNÓSTICO POSITIVO.

El paciente es generalmente traído al cuerpo de guardia refiriendo dolor e impotencia funcionaldespués de sufrir un traumatismo de acuerdo a los mecanismos de producción anteriormente

descritos.

A la inspección observamos acortamiento dado por las deformidades en varo y desplazamientoposterior. Podemos observar heridas que pueden comunicar o no con el foco de fracturageneralmente localizadas estas heridas en la región anterolateral de la rodilla y el muslo, con o

sin afección del mecanismo extensor.

A la palpación constatamos movilidad anormal y crepitación marcadas acompañadas deimpotencia funcional total.

Es de vital importancia la realización del examen neurovascular teniendo en cuenta temperatura,llene capilar así como la exploración sensitiva y motora de la extremidad.

No se debe terminar el examen físico sin realizar un examen físico general para detectar lesionesasociadas.

IMAGENOLOGÍA.

Se deben realizar vistas radiográficas en proyecciones anteroposterior, lateral, y oblicuas estasúltimas en caso de ser necesario. Deben incluirse radiografías de pelvis, cadera, y diáfisisfemoral para descartar lesiones asociadas.

En ocasiones es necesaria la realización de Arteriografía y Doppler en caso de sospechar una

lesión de tipo vascular.

Por otra parte la realización de la Tomografía Axial Computarizada permite determinar de formaprecisa el grado de conminución y la Resonancia Magnética Nuclear las lesiones de partesblandas especialmente a nivel de la rodilla.

TRATAMIENTO.

I-Conservador: aunque esta modalidad de tratamiento era utilizada de forma casigeneralizada en la antigüedad, hoy en día muchos autores lo consideran en pacientescon contraindicaciones quirúrgicas relativas para el tratamiento quirúrgico. O’Brien (2)propone las siguientes indicaciones para el tratamiento conservador basado en variosfactores.

A- Factores relacionados con el enfermo.1- Contraindicaciones médicas para el tratamiento quirúrgico.2- Pacientes que no deambulan( paraplejía, cuadriplejía)

3- Infarto de miocardio reciente.B- Factores relacionados con la fractura.

1- Fracturas no desplazadas.2- Fracturas impactadas y estables.3- Fracturas imposibles de reconstruir.

4- Osteopenia severa.C- Factores relacionados con el cirujano.

1- Falta de experiencia del cirujano.2- Instrumental inapropiado.



Una vez decidido el tratamiento conservador el mismo puede ser de dos formas. En los pacientes

con fracturas estables, no desplazadas e impactadas se coloca inmovilización de forma inmediatacon restricción de la carga de peso, este paciente debe ser cuidadosamente evaluado por laposibilidad de desplazamientos ulteriores.

En las fracturas desplazadas e inestables el tratamiento conservador consiste en la aplicación de

tracción esquelética de seis a 12 semanas en férula de Braun, seguido de inmovilización.

Primeramente colocamos un alambre de Steinman en la tuberosidad tibial con un peso quepuede oscilar de 10 a 15 kilogramos. El paciente necesita de evaluación radiográfica de formaperiódica. En caso de no lograr una alineación aceptable colocamos un segundo alambre lo más

distal y anterior en el fémur de manera tal que corrija la deformidad en flexión.

Un elemento muy importante es la forma del enyesado el cual debe incluir el tobillo y pie,además de ser perfectamente moldeado a nivel del muslo y rodilla, en caso de ser necesario sedebe incluir en el enyesado el alambre de Steinman, en nuestra opinión esta variante es más

efectiva ya que evita la deformidad rotacional y en gran medida el acortamiento.

II- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.A continuación expondremos las variantes de tratamiento basándonos en la clasificación del

grupo AO, para lo cual hemos elaborado el siguiente algoritmo de tratamiento.

Gráfico 1. Algoritmo de tratamiento para los pacientes con Fracturas del



Fracturas tipo A (Extra-articular)

En las fracturas tipo A debido a que presentan suficiente longitud en el fragmento distal puedenser fijadas mediante clavos intramedulares de tipo anterogrado, es importante recordar que laposición del enfermo debe ser en decúbito supino, ya que la posición en decúbito lateral puedeaumentar la deformidad en valgo y no permite un buen control rotacional. Al menos se deben decolocar dos tornillos en el fragmento distal.

La fijación intramedular retrograda también puede ser utilizada en este tipo de fractura, pero lamisma es más útil en las siguientes situaciones: colocación previa de implantes en el extremoproximal del fémur o deformidad previa en esta zona, pacientes que necesitan la realización deArtrotomía de la rodilla por alguna lesión asociada. La mayoría de los autores basados en los

resultados recomiendan la fijación intramedular retrógrada solo en caso que la anterógrada estecontraindicada.

Otro método de fijación útil en estas fracturas es la fijación intramedular flexible por medio delclavo de Zickel o Ender, los puntos de entrada de los mismos es extra-articular, pero este

método tiene un pobre control rotacional y su uso esta justificado en enfermos con demandas



físicas limitadas y en aquellos en que la presencia de consolidación viciosa o mala alineación no

conlleven a un trastorno severo de la función.

También en este tipo de fractura puede ser utilizada la reducción abierta o indirecta utilizandoplacas AO o de compresión condilar con el uso o no de injerto óseo en dependencia del grado deconminución. La reducción indirecta consiste en colocar las placas de forma subperióstica y de

esa manera se evita el abordaje directo del foco de fractura y la desvitalización de losfragmentos óseos.

Este importante durante todo este proceder de fijación recordar dos elementos fundamentales.En el paciente joven es necesaria mantener la longitud del miembro, lo cual puede ser realizado

mediante la aplicación de distractores. Por otra parte, en el paciente anciano con osteopenia uosteoporosis se acepta impactar el fragmento proximal en la metáfisis distal buscandoestabilidad, mayor consolidación, alivio del dolor y permitir una rápida carga de peso de laextremidad, ya que el paciente anciano generalmente con huesos débiles soporta muy bien elacortamiento desde el punto de vista funcional.

Las fracturas tipo B son tratadas en su generalidad mediante fijación interna con o sin reducciónabierta. En muchos de los casos es factible la fijación percutánea apoyándonos con el arco en C,realizamos una fijación previa mediante el uso de alambres de Kirschners y luego colocamostornillos que deben ser como mínimo dos, en caso de las fracturas tipo B3 los tornillos deben ser

colocados de delante a atrás.

Estas fracturas tipo B presentan dos grandes problemas, uno es cuando se asocian a huesoosteopórotico o conminución severa y la otra cuando se asocia a lesión osteocartilaginosa. En elprimer caso se hace necesaria la utilización de placas AO con el fin de lograr una reducción

estable agregando injerto óseo y el segundo problema es tratado mediante injertoosteocartilaginosos durante el acto quirúrgico que puede ser extraído según algunos autores dela rotula cuando la misma presenta fractura conminuta.

Desafortunadamente las fracturas tipo C son las más frecuentes. El primer paso es la

reconstrucción anatómica de la superficie articular y el segundo es la fijación del componenteextra-articular.

En las fracturas tipo C, si las mismas están ligeramente desplazadas se pueden colocar clavosintramedulares autobloqueantes con fijación percutánea previa utilizando alambres de

Kirschners en los fragmentos especialmente los articulares. Por otro lado, en las fracturasdesplazadas la misma debe ser reducida por un método abierto y la fijación con placa AO de 95grados.

En los pacientes con fracturas tipo C2 y C3, el tipo de reducción a utilizar debe ser la abierta y la

fijación con placas AO de 95 grados con o sin utilización de injertos óseos, en pacientes ancianoscon hueso osteopórotico se puede valorar el uso de Metilmetacrilato. Se debe tener presente quesi existe conminución de la cortical medial en el área supracondílea puede ser necesaria lautilización de una placa medial para evitar la deformidad en varo.

Antes de terminar las variantes quirúrgicas consideramos necesario hacer referencia a la fijaciónexterna en este tipo de fractura, esta modalidad puede ser realizada de forma transitoria odefinitiva en fracturas abiertas grado III de Gustilo y Anderson especialmente las tipo C, si existegran conminución intercondílea se debe colocar una barra externa debido a la alta posibilidad deinfección en el trayecto de los pines y rigidez de la rodilla, además esto permite una mejor

visualización de la fractura mediante Tomografía Axial Computarizada y la movilización delpaciente politraumatizado.

Si la conversión a fijación intramedular demora por el estado del enfermo, entonces se debencolocar alambres más finos o colocar un fijador externo hibrido.



En la actualidad algunos autores recomiendan el uso de megaprótesis en aquellos pacientesancianos con fracturas conminutivas imposibles o difíciles de reconstruir.

COMPLICACIONES.

Para organizar el comportamiento de las complicaciones las dividiremos en dos grandes grupos:inmediatas y tardías.

A- Inmediatas:

1- Daño vascular: esta complicación es debida a la cercanía de la arteria en la regiónmedial y posterior del área supracondílea por lo que el cirujano debe tener especialcuidado al manipular la fractura en esa zona o la hora de corregir alguna deformidad

residual mediante osteotomías.2- Infección: la incidencia de esta complicación es del 20% en las fracturas abiertas y

alrededor del 1% en las fracturas cerradas. Es de vital importancia el uso de antibióticosprofilácticos y tempranamente además de valorar el estado inmunológico del enfermo. Eldispositivo de fijación debe ser mantenido en el lugar hasta lograda la consolidación. El

tratamiento restante es de forma similar para todos los pacientes que presentan estacomplicación.

3- Fallo temprano de la fijación: esto ocurre como consecuencia de tres factores:a) Mala calidad ósea.b) Poca cooperación del paciente.

c) Pobre planificación quirúrgica.

En pacientes con mala calidad ósea se deben realizar varias medidas como la colocación de lafijación algo más proximal que lo usual y el uso de Metilmetacrilato. La fijación debe quedar lo

más estable posible y si esto no ocurre así entonces esta justificado la utilización de soporteexterno. El paciente no debe realizar apoyo de su peso hasta tanto no exista un callo óseo losuficientemente fuerte para soportar las cargas biomecánicas. Dentro de la planificaciónquirúrgica es de vital importancia que Este proceder sea realizado al menos supervisado por uncirujano de experiencia en esta fractura.

II- Tardías:

4- Seudoartrosis: la incidencia de esta complicación en estas fracturas es

extremadamente baja y su presencia ocurre generalmente en las fracturas tipo Bdebido a su trazo vertical y estar sometidas a grandes fuerzas de cizallamiento.Una vez presentada esta complicación se debe abordar quirúrgicamente y colocarmedios de fijación lo suficientemente fuertes para soportar estas fuerzas de estrés.En las Seudoartrosis de las fracturas tipo C, la porción articular está generalmente

consolidada no así la zona metafisiaria convirtiéndose entonces en una fractura tipoA, entonces utilizamos una placa AO de 95 grados. Algunos autores plantean que laaplicación de injerto óseo en esta zona no suele ser necesaria debido a que estaSeudoartrosis es de tipo hipertrófica y tiende a la consolidación de seis a ochosemanas, pero si existen defectos metafisiarios entonces si es necesaria la aplicación

de injerto óseo.5- Consolidación viciosa: la mejor manera de tratar esta complicación es mediantesu prevención. Para el desarrollo de la misma interfieren algunos factores como:calidad ósea y comportamiento del paciente.La deformidad más frecuente de esta fractura es en varo. Sin embargo, podemos

encontrar deformidad en valgo especialmente cuando utilizamos fijaciónintramedular y colocamos la misma con el paciente en decúbito lateral. La



deformidad en flexión es más frecuente cuando la fractura es tratada por métodos

intramedulares, mientras que la deformidad en extensión es más frecuente cuandose utilizan placas AO. Las deformidades rotacionales son observadas cuando se usacualquier tipo de fijación, pero sobre todo con los intramedulares.El acortamiento es más frecuente que el alargamiento, este último es más frecuentecon el uso de intramedulares.

Todas estas deformidades pueden ser manejadas mediante osteotomías correctorasque generalmente se realizan sobre el callo de la fractura.6- Molestias o dolor por el material de fijación: esta complicación es muyfrecuente y se debe generalmente a la colocación de tornillos largos que protruyen.Los dispositivos que causan molestias o dolor deben ser cambiados o retirados, pero

debemos tener presente que no todas las partes de la región supracondíleaconsolidan al mismo tiempo, ya que la diáfisis por ejemplo puede demorar de 18 a24 meses sino se mantiene la fijación por este tiempo existe la posibilidad derefractura.Debemos recordar que se debe tener especial cuidado a la hora de retirar las placas

AO específicamente las del lado medial debido a la cercanía de la arteria y venafemoral ya que pueden ser lesionadas durante la operación, por esta razón esconveniente identificar las mismas durante la operación, separarlas y luego retirar elimplante.7- Rigidez de la Rodilla: esta es una complicación observada con frecuencia en

esta fractura en la misma participan componentes intra y/o extra-articulares.La mejor manera de tratar esta complicación es desde su profilaxis, una vez operadoel enfermo se deben comenzar ejercicios de la rodilla especialmente de flexión, larodilla debe ser inmovilizada en caso de ser necesario en flexión ya que larecuperación de la extensión es posible posteriormente.

Para lograr la movilización temprana de la articulación es necesario aliviar el dolor ypara esto lo más importante es garantizar una fijación estable, también puede serusada la medicación oral y el bloqueo peridural.Ya una vez presente la rigidez articular se puede intentar la manipulación bajoanestesia, las cuales en muchas ocasiones no logran mejorar la movilidad y causan

complicaciones serias como aflojamiento del material de osteosíntesis y/o larefractura.

En caso de no mejorar el enfermo con el proceder anterior procedemos a la artrolisisabierta o artroscópica. En ocasiones es necesaria, la liberación del músculocuadriceps a nivel del foco de fractura y en otras oportunidades se debe realizar la Z

plastia de Judet en el cuadriceps.

Una vez realizado este proceder la extremidad del paciente debe ser colocada en unamaquina de movimientos pasivos de forma continua apoyado con analgesia epiduralhasta que el paciente tolere realizar este rango de movimiento sin dolor.

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