Infecciosas

Libro electrónico de Temas de Urgencia 1

159. FIEBRE Y EXANTEMA Amaya Ibarra, Rosi Grocin. Servicio de Urgencias del Hospital García Orcoyen de Estella DEFINICIÓN Un exantema es una erupción cutánea de aparición más o menos súbita que se distribuye simétricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Están formados por pápulas y/o máculas eritematosas, inicialmente no descamativas; ocasionalmente pueden observarse otros tipos de lesiones elementales como pústulas, vesículas y petequias. EVALUACIÓN INICIAL Las causas de fiebre y lesiones cutáneas son múltiples, el objetivo en Urgencias es reconocer precozmente aquellas entidades que pueden suponer un compromiso vital. Por tanto en la primera evaluación debemos se capaces de establecer:

1- La estabilidad clínica y determinar si el paciente necesita medidas de soporte inmediato. 2- La necesidad de iniciar tto antibiótico urgente ( sospecha de meningococemia o shock séptico ). 3- La necesidad de establecer aislamiento.

1-Para ello debemos realizar una correcta y completa HISTORIA CLÍNICA que incluya:

Antecedentes Personales: Alergias medicamentosas conocidas. Estado inmune del paciente: inmunodeficiencias (VIH), inmunosupresión farmacológica con especial

énfasis en tratamientos con corticoides y aesplenia anatómica o funcional. Toma de medicamentos en los últimos meses: los fármacos pueden dar cualquier tipo de exantema. Los más

frecuentes son: Penicilina, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Barbitúricos y Fenitoína. Viajes realizados ( en el área mediterránea es frecuente la Fiebre Botonosa ). Inmunizaciones de la infancia: una historia de vacunación incompleta es susceptible de exantemas

infantiles. Contactos con animales, mordeduras y picaduras ( fiebre botonosa , enfermedad de Lyme ). Anomalías o prótesis cardiaca ( endocarditis bacteriana ). Contacto con personas enfermas. Enfermedades de transmisión sexual ( VIH, sífilis, infección diseminada gonocócica ). La edad: en la infancia exantemas víricos típicos, en la adolescencia la mononucleosis infecciosa y los

fármacos en ancianos polimedicados. Estación del año. En verano y otoño son más frecuentes las infecciones por enterovirus, en invierno y

principios de primavera el síndrome de Kawasaki y las infecciones por parvovirus y meningocócicas y en primavera la rubéola, el sarampión y las mediadas por garrapatas.

Enfermedad actual: describiendo el inicio, la dirección , la velocidad y la evolución del exantema. Es importante la observación de las lesiones cutáneas, anotando el tipo, distribución de las mismas e implicación de mucosas. Ver si el exantema es pruriginoso, doloroso o asintomático. Si estuvo precedido de sintomatología ( pródromos ). Cuando apareció la fiebre, sin olvidar la clínica asociada al cuadro, muy importante para realizar un diagnóstico diferencial en Urgencias. 2- EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y COMPLETA:

Costantes vitales. Estado general. Signos de toxicidad. Signos de irritación meníngea o afectación neurológica. Búsqueda de adenopatías y megalias. Signos de artritis. Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo

y genitales. Tipo de lesión / es presentes: mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, pústula, quiste, habón. Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.

Infecciosas

Libro electrónico de Temas de Urgencia 2

3-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En todos los casos: sistemático de sangre, sistemático de orina y bioquímica básica; hemocultivos si fiebre y otras determinaciones en función de la clínica y sospecha etiológica:

• Monotest (Paul-Bunnell):mononucleosis. • Serologías (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sífilis, VIH) que se valorarán en planta o en la consulta a la

que se derive al paciente. • Rx Tórax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecífico, eritema multiforme). • Estudio de coagulación si lesiones purpúricas. • Biopsia cutánea. • Frotis faríngeo en exantemas infantiles.

CLASIFICACIÓN La clasificación de los exantemas con fiebre se puede hacer en base a:

o La etiología: infecciosa 65% ( virus 75% de las infecciosas, bacterias, Rickettsias, hongos, protozoos ), tóxica o alérgica.

o Las lesiones elementales predominantes (más útil para un diagnóstico diferencial en urgencias). EXANTEMAS MÁCULO-PAPULOSOS (los más frecuentes) Enfermedades exantemáticas de la infancia: Sarampión: El exantema aparece en el segundo –tercer día de la enfermedad y dura tres días, comienza en el dorso de la cabeza , detrás de las orejas y en la linea de implantación del pelo, para luego extenderse al resto del cuerpo. Plamas y plantas respetadas, puede haber descamación. Buscar manchas de Koplik en cavidad oral. En inmunodeprimidos puede haber afectación pulmonar (neumonía de células gigantes). Rubéola: Comienza en la región facial y luego se extiende al resto del cuerpo, dura 3-5 días y puede descamarse.Pueden aparecer petequias en paladar blando (manchas de Forscheimer ) y son frecuentes las adenopatías en región cervical posterior. Tambien puede haber artritis acompañante. Eritema infeccioso (parvovirus): comienza en región facial simulando una erisipela o escarlatina pero aparece cuando la fiebre ya ha abatido. Exantema súbito (HHV6): Respeta cara y aparece cuando mejora la fiebre. Lesiones en palmas y plantas precoces, después aparecen las típicas lesiones en iris o en ojo de buey con una bulla central que puede ser hemorrágica. No suele haber prurito. Etiología múltiple y de base inmunológica. Entre los agentes infecciosos destacan el HSV-1 y Micoplasma pneumoniae. La variante más severa es el Sind. de Stevens-Johnson que se acompaña de lesiones que afectan a mucosas como cavidad oral, conjuntivas, nasofaringe, árbol traqueobronquial, tracto gastrointestinal o genitales, con alta mortalidad. Mononucleosis infecciosa: Etiología: VEB; el sínd. Mononucleósico lo producen CMV, Toxoplasma, VIH, VHA. Periodo de incubación: 1-2 semanas. Clínica: pródromos con fiebre, malestar gral, fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea. Posteriormente fase de estado con fiebre alta la primera semana, faringoamigdalitis con exudado blanco-grisáceo, linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, aumento de transaminasas, edema palpebral, exantema maculo-papuloso en <20% (hasta 80% si toma de Amoxicilina o Ampicilina). Sistemático de sangre: leucocitosis con linfocitosis > 50% y > 10% de atípicos. Solicitar serología de VEB y CMV. Complicaciones: dificultad respiratoria grave, rotura esplénica, alteraciones neurológicas, neumonía intersticial, miocarditis, anemia hemolítica o aplásica, púrpura trombopénica. TTo: sintomático, reposo y antipiréticos ; corticoides ( 1mg/Kg/día Prednisona ) 3 días y reducción progresiva, si complicaciones neurológicas y obstrucción respiratoria, Antibiótico ( no penicilinas) si faringitis exudativa bacteriana. Ingreso si gran afectación gral y complicaciones. Infección primaria VIH: Exantema inespecífico maculopapuloso no pruriginoso transitorio en paciente con conductas riesgo. Solicitar serología VIH. Asocia astenia, anorexia, adenopatías, faringitis. Fármacos: Cualquier fco puede producir cualquier tipo de dermatosis.Suele afectarse la cara y el tronco más que las extremidades. Puede haber bradicardia relativa, eosinofilia, elevación de VSG y enzimas hepáticas y nefritis asociada. Suelen ser afebriles, eritematosos y pruriginosos. Si fiebre y afectación gral sospechar Sind. Stevens-Johnson, Necrolisis epidérmica tóxica. Retirar fcos posibles. Fiebre reumática: Eritema marginado: lesiones anulares eritematosa transitorias. Eritema nodoso:

Infecciosas

Libro electrónico de Temas de Urgencia 3

Nódulos subcutáneos dolorosos, con piel suprayacente caliente y eritematosa o violácea, localizados fundamentalmente en extremidades inferiores y en superficies de extensión. Puede haber artralgias y artritis ( tobillo, rodilla). Resolución en 4-6 semanas. Es una reacción a diversos antígenos infecciosos o no: infección estreptocócica, sulfamidas, penicilinas, anticonceptivos, infección por yersinia enterocolítica, micosis endémicas, micobacterias, leucemias y linfomas, enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, enfermedad de Beçhet… Fiebre Botonosa: Etiología: Rickettsia conorii y transmisión por picadura de garrapata. P Incubación: 1-2 semanas. Clínica: fiebre alta, cefalea y una escara necrótica ( mancha negra ) en el lugar de la inoculación no siempre presente; 3-4 días después aparece un exantema papuloso, a veces petequial o hemorrágico, en todo el tronco, con afectación palmo-plantar, que dura 1-2 semanas. TTo: Doxiciclina vo 100 mg/12h 3-5 días; alternativa Ciprofloxacino 750 mg/12h vo 5 días. Enfermedad de Lyme: Eritema crónico migratorio en el lugar de la picadura. Sífilis secundaria: Gran simuladora. Enfermedad de transmisión sexual. Exantema generalizado, eritematoso, simétrico y poco pruriginoso. Afectación palmoplantar. En Urgencias se solicitará estudio serológico, iniciaremos tto empírico con Penicilina (alternativa: Doxiciclina o Eritromicina) y remitiremos a consulta de Dermatología. Escarlatina: Asociada con faringitis por Estreptococo grupo A. Rhas eritematoso en “papel de lija” que comienza en la cara y se extiende a tronco y extremidades. Respeta el área perioral y palidece a la presión, lengua en frambuesa, eritema lineal en axilas o líneas de Pastia y descamación posterior. Enfermedad mano-pie-boca: Enterovirus. En pediatría. Vesículas palmares, plantares y mucosa oral. Exantema en nalgas. Sind. de hipersensibilidad a fenitoína: Fiebre, aspecto tóxico, adenopatías, leucocitosis, exantema generalizado, cara edematosa y eritematosa, eritema en tronco con escasas pústulas en flancos. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso con eritema malar.

EXANTEMAS CONFLUENTES CON DESCAMACIÓN:

Enfermedades exantemáticas de la infancia: escarlatina y enfermedad de Kawasaki. Síndrome estafilocócico de la piel escaldada, Necrolisis epidérmica tóxica: El primero solo afecta a niños y la segunda presenta un eritema difuso o lesiones en diana que evolucionan a ampollas con desprendimiento y necrosis epidérmica. Se trata de una emergencia. Síndrome del Shock tóxico: Etiología: toxinas de Staphylococcus aureus. Se asocia al uso de tampones en la menstruación en mujeres jóvenes, heridas quirúrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y catéteres. Clínica: se carateriza por fiebre, hipotensión, diarrea, mialgias, vómitos, fracaso multiorgánico y un rash difuso y eritematoso, parece una quemadura solar, con descamación posterior, que puede afectar a la conjuntiva. Una variante es el producido por Estreptococo grupo A asociado a infecciones de la piel o tejidos blandos. Presenta mayor mortalidad, bacteriemia y necrosis tisular. El tratamiento es similar para ambas entidades: retirar la fuente de infección, tto Antibiótico y terapia de soporte vital.

EXANTEMAS VESÍCULO-AMPOLLOSOS:

Varicela, Herpes simple diseminado, Herpes Zoster, Erupción variceliforme de Kaposi: Puede comenzar en cualquier parte del cuerpo. Pruriginoso, con vesículas claras de base eritematosa. Es muy típica la coexistencia de lesiones en diferentes estadíos evolutivos. La sobreinfección es frecuente. En los adultos sobre todo embarazadas y en inmunodeprimidos puede asociarse neumonía, encefalitis y rabdomiolisis entre otras. La infección herpética diseminada es indistinguible de la varicela, acontece en inmunodeprimidos. La afectación visceral en casos de infección diseminada por HSV-1 es frecuente, sobre todo la hepatitis fulminante con mortalidad más alta que en el Herpes Zoster diseminado. Ectima gangrenoso: Pseudomonas aeruginosa. Vesículas hemorrágicas en inmunodeprimidos. EXANTEMAS PURPÚRICOS:

Sepsis: Proceso infeccioso con alteraciones en la perfusión tisular. Pueden aparecer distintos tipos de exantemas: purpúricos, morbiliformes, urticariales, necrotizantes, bullosos… Meningococemia aguda y crónica: Etiología: Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo) Epidemiología: se observa más frecuentemente en niños y adultos jóvenes, en colectivos, en déficit de complemento y en invierno o principios de primavera. Clínica: suele cursar con fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, náuseas , vómitos y en la mayoría de los pacientes un rash, inicialmente maculopapuloso evolucionando a petequial o purpúrico que empieza en pliegues y posteriormente se extiende a tronco y extremidades respetando oralmente palmas y plantas. También es común observar lesiones mucosas. Tratamiento: medidas de soporte vital y antibióticos (cefalosporinas de tercera generación). Pronóstico: puede se rápidamente fatal, con una mortalidad 10-25% Complicación severa: púrpura fulminans (necrosis hemorrágica cutánea fulminanate en asociación a coagulación intravascular diseminada y shock). Gonococemia: Pacientes con prácticas de riesgo. Rash nodular, papular o petequial, que evoluciona a vesículo-pústulas con aspecto hemorrágico. Artritis. Virus: Coxackievirus, Echovirus, Epstein Barr, fiebres víricas hemorrágicas.

Infecciosas

Libro electrónico de Temas de Urgencia 4

Vasculitis: Purpura palpable Endocarditis bacteriana subaguda: Petequias en extremidades o mucosas y hemorragias subungueales en astilla. Manchas de Janeway: máculas indoloras pamoplantares. Nódulos de Osler violáceos y dolorosos en pulpejos. Manchas de Roth: lesiones edematosas y hemorrágicas en la retina. Púrpura trombótica trombocitopénica: Aparición de petequias sobre todo en mujeres jóvenes. Asocia fiebre, anemia hemolítica, trombopenia, alteraciones neurológicas y renales con estudio de coagulación normal. ACTITUD A SEGUIR Ante un paciente con fiebre y exantema lo más frecuente es no llegar a un diagnóstico etiológico en Urgencias y por tanto actuaremos en función de la sospecha etiológica y la clínica del enfermo. Recomendaremos tto sintomático: antitérmicos si fiebre, antihistamínicos si picor, hidratación de la piel… observación domiciliaria y derivar a la consulta de Dermatología para valoración. Si tenemos sopecha de alguna patología con tto específico lo pautaremos: por ej. Fiebre botonosa mediterranea: Doxiciclina 100 mg vo/12h. Eritema nodoso: reposo y AINES vo. Varicela o herpes zoster: Aciclovir oral u otros antivirales. Si no se puede descartar un origen medicamentoso, retiraremos los fármacos probables. Iniciaremos tto en Urgencias en todo paciente que se presente con el síndrome de exantema petequial y fiebre, en especial si tienen manifestaciones del SNC asociadas, por la posibilidad de meningococemia. Tambien en sospecha de infección gonocócica diseminada ( Ceftriaxona 1-2 gr iv/24h) o en casos de exantema vesiculo-bulloso sugestivo de infección herpética diseminada (Aciclovir iv a dosis de 10 mg/Kg/8h). En aquellos que se presenten con exantema eritematoso difuso y manifestaciones compatibles con síndrome de shock tóxico, deberemos retirar cualquier cuerpo extraño de mucosas ( tampones, apósitos de heridas, desbridamiento de heridas…) y administrar Clindamicina a dosis de 600-900 mg vo/8h que puede ser útil en bloquear la toxina. Criterios de Ingreso: Dependerá de las posibilidades diagnósticas y del estado general del paciente. Es deseable hospitalizar a todo paciente con fiebre y exantema de origen no filiado. Podrán se dados de alta los pacientes con exantema secundario a mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales, los exantemas medicamentosos, el eritema nodoso y la varicela en sujetos no inmunodeprimidos, sin evidencia de afectación visceral. Ingresaran en una UCI los pacientes con fiebre y exantema que presenten signos de sepsis grave o shock séptico (meningococemia, sind. del shock tóxico, púrpura fulminans…) o que precisen atención intensiva por la extensión y localización de las lesiones (sind. de Lyell, sind. de Stevens-Johnson…). Bibliografía:

1. MM Periro Ferreirós, B Monteagudo. Protocolo de diagnóstico diferencial de los exantemas febriles. Medicine 2002; 8 (88); 4847-49.

2. E. Ruano, ML Montes, L Sanchez, M Rodríguez. Protocolo diagnóstico del paciente con fiebre y erupción cutánea. Medicine 2002; 8 (65); 3490-94.

3. C. Pérez Hortet, C Vélez Pérez, F Cuadra Carcía-Ternorio. Manual de protocolos y Actuación en Urgencias.Complejo hospitalario de Toledo.(67); 539-44.

4. Sánchez L, Rodríguez M, Garrido ME, Álvarez PL. Protocolo dediagnóstico de fiebre y lesiones cut´neas. Medicine (protocolos clínicos de enfermedades infecciosas) 1998; 82-85.